0 %

Нейропатическая боль: выбор терапии Головна сторінка теми

Прегабалин: новейшие доказательства безопасности и клиническая значимость в ведении нейропатической боли

13.07.2017

Прегабалин – представитель нового поколения габапентиноидов, противоэпилептический препарат, структурно схожий с габапентином. Тем не менее основная сфера применения прегабалина – состояния, сопровождающиеся нейропатической болью (Oteri et al,. 2010), на которую препарат по сравнению с габапентином действует более направленно. Кроме того, прегабалин используется в лечении генерализированного тревожного расстройства (Feltner et al., 2003; Pande et al., 2003; Pohl et al., 2005).

В большинстве современных клинических руководств габапентиноиды, в том числе прегабалин, рассматриваются как первая линия терапии нейропатической боли (O'Connor, Dworkin, 2009). В разных странах прегабалин применяется для ведения нейропатической боли, ассоциированной с диабетической периферической нейропатией (Arezzo et al., 2008; Bansal et al., 2009; Lesser et al. 2004 и др.), постгерпетической невралгии (ПГН) (Achar et al., 2010; Barbarisi et al., 2010; Baron et al., 2009 и др.), фибромиалгии (Arnold et al., 2008; Crofford et al., 2008; Mease et al., 2008 и др.), в качестве вспомогательной терапии при парциальных эпилептических припадках у взрослых. В Европе прегабалин является единственным препаратом, одобренным для ведения пациентов с центральной нейропатической болью.

! Нейропатическая боль – боль, причиной которой является патологический очаг или заболевание, поражающее соматосенсорные пути периферической или центральной нервной системы (Treede et al., 2008). Этот вид боли наблюдается у 4-16% популяции (Bouhassira et al., 2008; Torrance et al., 2006; Toth et al., 2009). Прегабалин, применяющийся в фармакотерапии нейропатической боли, не только обеспечивает контроль боли, но и помогает в ведении сопутствующих болевому синдрому расстройств.

Клинические исследования с прегабалином

Как средство терапии болевой формы диабетической периферической нейропатии и постгерпетической невралгии прегабалин изучен в 7 рандомизированных двойных слепых исследованиях и 3 метаанализах (Freeman et al., 2008; Hurley et al., 2008; Quilici et al., 2009). Прегабалин в дозах 150, 300 и 600 мг/сут эффективно купировал нейропатическую боль и достоверно превосходил плацебо в этом отношении.

Количество пациентов, которым необходимо назначить прегабалин для получения эффекта у одного больного (показатель number needed to treat, NNT), составило 4 для дозы 300 мг/сут и 6 для дозы 600 мг/сут (Freeman et al., 2008). В этом же метаанализе показано, что после назначения прегабалина для достижения существенного снижения интенсивности боли и улучшения состояния пациентов требуется в среднем 4-5 дней. Проводились сравнительные исследования эффективности прегабалина и других популярных адъювантных аналгетиков. В режиме гибкого дозирования от 150 до 600 мг/сут прегабалин по сравнению с трициклическим антидепрессантом амитриптилином в дозе 10-50 мг/сут обеспечивал более высокую частоту терапевтического ответа у пациентов с нейропатической болью (48 против 34%), лучше переносился и реже отменялся по причине развития побочных эффектов (Bansal et al., 2009). В ходе метаанализа 6 исследований прегабалина и 3 исследований дулоксетина была обнаружена сопоставимая клиническая эффективность в отношении купирования боли при тенденции к более выраженному улучшению самооценки общего самочувствия на фоне приема прегабалина (Quilici et al., 2009).

В 4 рандомизированных плацебо контролированных исследованиях изучалась эффективность прегабалина в фиксированных дозах (150, 300 и 600 мг/сут) у пациентов с постгерпетической невралгией (Dworkin et al., 2003; Sabatowski et al., 2004; Stacey et al., 2008; van Seventer et al., 2006). Все дозы были эффективными с дозозависимой частотой ответа на терапию: 26% на фоне приема дозы 150 мг/сут, 26-39% – 300 мг/сут и 47-50% – 600 мг/сут. Эти результаты впоследствии подтвердились метаанализом Moore и соавт. (2009).

В большом ретроспективном анализе 9 плацебо контролированных исследований со смешанными группами пациентов (с диабетической периферической нейропатией или постгерпетической невралгией) было показано, что купирование постгерпетической боли на фоне терапии прегабалином достигается всего за 2 дня (Sharma et al., 2010).

Боль в нижней части спины является одним из самых распространенных болевых синдромов: ее периодически или регулярно испытывает от 15 до 45% лиц в общей популяции (Elliott et al., 1999; Lawrence et al., 1998). Хотя первично эта боль механически-ноцицептивная по происхождению, в 20-35% случаев присоединяется нейропатический компонент вследствие вторичных поражений нервных корешков (Freynhagen, Baron, 2009). В 2 рандомизированных клинических исследованиях продемонстрированы эффективность и безопасность прегабалина в режиме монотерапии и в комбинации с селективным ингибитором циклооксигеназы-2 целекоксибом у пациентов с дорсалгией (Baron et al., 2010; Romano et al., 2009).

Центральная нейропатическая боль часто возникает при сосудистых, дегенеративных или травматических поражениях центральной нервной системы: в постинсультном периоде, у пациентов с рассеянным склерозом и травмами спинного мозга. По данным 2 рандомизированных исследований (Siddall et al., 2006; Vranken et al., 2008), прегабалин в режиме гибкого дозирования достоверно превосходил плацебо в уменьшении центральной нейропатической боли. Исследование у пациентов с постинсультной болью не выявило различий в эффективности прегабалина и плацебо, однако прегабалин достоверно улучшал вторичные показатели: уменьшал проявления сопутствующей тревоги, улучшал характеристики сна и тем самым повышал общую удовлетворенность пациентов терапией (Kim et al., 2011).

Посттравматическая нейропатическая боль, возможно, является наиболее рефрактерной к терапии. Согласно данным рандомизированного клинического исследования Jenkins и соавт. (2012), прегабалин эффективно купировал периферическую посттравматическую боль. Еще 2 исследования продемонстрировали эффективность прегабалина у пациентов с болевым синдромом, связанным с травмой спинного мозга (Cardenas et al., 2013; Siddall et al., 2006).

Дозировка и начало лечения прегабалином

Выбор дозы прегабалина можно осуществлять индивидуально с учетом других препаратов, которые принимает пациент, клиренса креатинина и анамнеза переносимости лекарственных средств. Стартовая доза составляет 75 мг перорально вечером или на ночь либо 75 мг перорально 2 р/день. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 150 мг 2 р/день на протяжении 1-2 нед, основываясь на данных относительно эффективности. У большинства пациентов прегабалин проявляет максимальную эффективность при использовании в дозах 300 или 600 мг/сут, хотя у некоторых пациентов достаточный эффект могут обеспечивать и более низкие дозы. Если после 2-4 нед лечения препаратом в дозах 300-600 мг/сут не достигается адекватный обезболивающий эффект или развивается непереноси мость в диапазоне дозировок 75-600 мг/сут, прегабалин следует отменить.

Безопасность

Практически во всех исследованиях, в том числе в постмаркетинговых, прегабалин хорошо переносился. Большинство побочных эффектов были легкими или средневыраженными и, как правило, имели транзиторный характер: наблюдались только в начале лечения, а затем разрешались, т. е. были самолимитирующимися. В целом побочные эффекты прегабалина, такие как сонливость и головокружение, обычно хорошо переносятся пациентами (Hindmarch et al., 2005) и являются дозозависимыми. Их частота одинакова во всех популяциях пациентов и не зависит от пола или возраста.

Лекарственные взаимодействия

Взаимодействия между габапентиноидами и другими препаратами регистрируются очень редко. В значительной степени это обусловлено тем, что габапентиноиды не проявляют значимой связи с белками плазмы. Кроме того, прегабалин не обладает индуцирующим или ингибирующим влиянием на основные изоферменты цитохрома Р450 in vitro, и фармакокинетика препарата не зависит от генетического полиморфизма изоферментов P450 (Blockbrader et al., 2010). Прегабалин in vivo не изменял фармакокинетику габапентина, оксикодона, лоразапема, оральных контрацептивов и этанола. С другой стороны, лекарственные препараты, которые бы клинически значимо влияли на фармакокинетику/фармакодинамику прегабалина, также не установлены (Cada et al., 2006).

Заключение

Прегабалин в настоящее время считается препаратом выбора для фармакотера пии нейропатической боли при диабетической нейропатии, периферической невралгии и др. Помимо этих состояний, прегабалин обладает доказанной эффективностью в снижении боли в нижней части спины (в т. ч. при радикулопатии), пост травматической нейропатической боли, фибромиалгии и нейропатической боли центрального происхождения (например, при травмах спинного мозга) при благоприятном профиле безопасности. Таким образом, прегабалин следует рассматривать как препарат первой линии терапии у большинства пациентов с нейропатической болью. Лечение прегабалином необходимо начинать с низкой дозы с последующим ее постепенным повышением. Для поддержания высокого комплайенса пациентов рекомендуется прием препарата 2 р/сут. У больных с нарушенной почечной функцией выбор дозировки должен осуществляться с учетом клиренса креатинина. Эффективная доза прегабалина у разных пациентов может отличаться, но в целом наибольшую результативность обеспечивают дозы 300-600 мг/сут. Прегабалин лишен лекарственных взаимодействий, благодаря чему легко могут назначать врачи общей практики. Отмену препарата (если возникает такая потребность) рекомендуется проводить в течение нескольких дней, постепенно снижая дозу.

При необходимости прегабалин можно комбинировать с препаратами, имеющими иной механизм действия, в частности с трициклическими антидепрессанами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, другими антиконвульсантами, опиоидами или каннабиноидами. В целом прегабалин является ценным и в высокой степени безопасным препаратом для лечения нейропатической боли. Появляются все новые данные относительно эффективности прегабалина в различных клинических ситуациях, поэтому в ближайшем будущем можно ожидать расширения сферы применения этого препарата.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.

Cory T. Pregabalin: latest safety evidence and clinical implications for the management of neuropathic pain. Ther Adv Drug Saf. 2014 Feb; 5 (1): 3856.

Перевел с англ. Алексей Терещенко

Тематичний номер «Клінічна фармація» № 1 (6) березень 2015 р.