18 листопада, 2025
Гіперплазія ендометрія та аномальні маткові кровотечі: сучасні підходи до діагностики й лікування
Науково-практичний майстер-клас «Гармонія гормонів. Основа репродуктивного здоров’я жінки в клінічних алгоритмах» відзначився фаховою презентацією керівника наукового відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктора медичних наук, професора Наталії Василівни Косей. Тема доповіді «Гіперплазія та поліпи ендометрія: стратифікація ризиків та тактика відновлення менструальних ритмів у різні вікові періоди життя жінки» розкрила сучасні підходи до ведення пацієнток з ендометріальною патологією.
Ключові слова: гіперплазія ендометрія, поліпи ендометрія, аномальні маткові кровотечі, синдром полікістозних яєчників, перименопауза, естрогени, прогестерон, німесулід, Німесил®.
Гіперплазія ендометрія (ГЕ) залишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної гінекології, що потребує пильної уваги практикуючих лікарів. Зростання у світі кількості жінок із раком ендометрія, включаючи статистичні дані з США, де це єдиний гінекологічний рак зі збільшенням рівня смертності, змушує переглянути підходи до ранньої діагностики та лікування передракових станів. Незважаючи на досягнення сучасної медицини смертність від раку ендометрія продовжує підвищуватися, що вказує на важливість профілактичних заходів та своєчасного виявлення патологічних змін.
Поширеність передракових і злоякісних поліпів значно зросла за останнє десятиліття. Дослідження, проведене в Південній Кореї у період із 2013 по 2023 рік, у якому спостерігали жінок із матковими кровотечами та гіперпластичними процесами в перименопаузі, виявило, що серед усіх змін ендометрія приблизно 7,2% становили передракові та ракові форми. Решта 92,8% випадків були доброякісними гіперпроліферативними процесами. Однофакторний аналіз показав, що головними факторами ризику виявилися менопауза, наявність маткової кровотечі, ожиріння, множинні поліпи, відсутність вагітності в анамнезі та синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) (Jang S., Hwang S.O., 2024).
Частота поліпів ендометрія на сьогодні сягає 35%, а отже, майже третина жінок стикаються із цією проблемою. Хоча більшість поліпів є доброякісними утвореннями, до 15% із них можуть бути передраковими або злоякісними. Менопаузальний статус, похилий вік й особливо кровотечі мають насторожувати клініциста, оскільки ендометрій у такий спосіб сигналізує про свої негаразди. На відміну від яєчників, у яких можуть мати місце патологічні процеси без клінічних проявів, ендометрій активно сигналізує про такі зміни через кровотечі.
Патогенетичні механізми розвитку гіперплазії ендометрія
Основними причинами ГЕ є нерегулярні менструації, метаболічні розлади та СПКЯ. Нерідко ці три компоненти поєднуються, оскільки за наявності СПКЯ часто спостерігаються метаболічні порушення та нерегулярні менструації. Перименопауза характеризується зниженням прогестеронового впливу, і саме в цей період найбільше зростає частота ендометріальної патології.
Дані останніх досліджень показують, що серед гістологічних зразків ендометрія у жінок з аномальними матковими кровотечами (АМК) у перименопаузальному віці у 21% випадків виявляється ГЕ (Munir S., 2025). Структурний розподіл цієї патології вказує на те, що атипова форма становить лише 9% від усіх випадків, тоді як решта представлені доброякісною неатиповою гіперплазією, яка є найбільш частою формою цього захворювання.
Розвиток ендометрія жінки відбувається протягом різних періодів життя та фаз менструального циклу. У проліферативну фазу ендометрій наростає, але цей процес не є простим збільшенням естроген-залежної тканини. На початку проліферативної фази відбувається експресія та синтез інсуліноподібного фактора росту та металопротеїназ. У пізній проліферативній фазі більш активними стають білки теплового шоку, що свідчить про зміни експресії генів та чутливості до естрогенів (Petracco R.G., 2012).
Прогестерон традиційно вважається захисним фактором проти росту та проліферації ендометрія, спричиненої естрогенами (Xin L., 2014). При СПКЯ за наявності гіпо- або ановуляції розвивається прогестеронова недостатність. Пацієнтки із СПКЯ та ГЕ мають у чотири рази більший ризик розвитку раку ендометрія порівняно з жінками без цього синдрому. Проте понад 30% осіб із СПКЯ мають резистентність до прогестерону, що ускладнює лікування.
Жирова тканина відіграє важливу роль у патогенезі ГЕ. Вона накопичується у тканинах, що зумовлює підвищення активності ароматази та синтезу естрогенів. Гіперінсулінемія та прозапальне середовище, яке культивується під впливом різних адипокінів, що вивільняються жировою тканиною, значно впливають на біохімічні механізми розвитку патології ендометрія (Pati S., 2023).
Сучасні дослідження демонструють, що виникнення ендометріальних змін супроводжується глибокими зрушеннями на генному рівні, які кардинально впливають на функціонування тканини. Ці зміни стосуються не лише структурних елементів ендометрія, а і його мікрооточення, зокрема імунної системи. Захисні клітини ендометрія, такі як цитотоксичні Т- та NK-клітини (природні кілери), відіграють ключову роль у підтримці тканинного гомеостазу (Ding S., 2024).
Особливо важливим є те, що при розвитку передракових змін і появі клітин карциноми ендометрія відбувається секреція специфічних речовин, які взаємодіють із рецепторами програмованої смерті на імунних клітинах. Цей процес призводить до втрати імунними клітинами їхньої захисної здатності, створюючи стан імунологічної толерантності до патологічних процесів. Фактично злоякісні клітини паралізують імунну систему, викликаючи арефлексію до них імунних клітин, що в подальшому унеможливлює адекватний захист організму від раку та сприяє малігнізації (Ding S., 2024).
Класифікація ендометріальних карцином включає два основні типи, один із яких традиційно вважається естроген-залежним і пов’язаний із підвищеною кількістю естрогенів та недостатністю прогестерону. Проте сучасні дослідження доводять, що навіть у патогенезі раку ендометрія другого типу присутній вплив гіперестрогенії. Доведено, що естроген-зумовлена проліферація може бути задіяна в розвитку раку ендометрія внаслідок недостатності прогестерону, хоча там функціонують також інші механізми, включаючи різноманітні мутації генів p53, HER2/neu та інших молекулярних шляхів (Michalczyk K., 2021).
Клінічні підходи до лікування гіперплазії ендометрія
Сучасна доказова база, закріплена в уніфікованому клінічному протоколі МОЗ України (2021), визначає корекцію факторів ризику як основу патогенетичної терапії ГЕ без атипії. Особливу увагу приділяють модифікованим чинникам ризику — ожирінню та ановуляторним порушенням, усунення яких дозволяє суттєво покращити клінічний результат та довготривалий прогноз.
Клінічну ефективність такого підходу демонструє випадок пацієнтки, яка звернулася з типовими для СПКЯ скаргами: нерегулярний менструальний цикл, поліморфні за характером менструальні виділення та виражений больовий синдром.
Аналіз представленого клінічного спостереження ілюструє ефективність мультимодального підходу до корекції ендометріальних змін при СПКЯ. Фармакотерапевтична стратегія ґрунтувалася на застосуванні німесуліду (Німесил® виробництва «Берлін-Хемі АГ», Німеччина) — селективного інгібітора циклооксигенази 2‑го типу з оптимальним співвідношенням «ефективність/безпека». Механізм дії препарату реалізується через пригнічення синтезу простагландинів F2α та модуляцію локальних запальних реакцій, що особливо актуально при супутній дисменореї та АМК.
Терапевтичний комплекс включав також фітопрепарат із доведеною антиестрогенною активністю, корекцію дефіциту мікронутрієнтів та обов’язкову модифікацію способу життя. Такий мультидисциплінарний підхід дозволив впливати на всі ланки патогенезу захворювання.
Результати лікування продемонстрували відновлення регулярності менструального циклу, регрес больового синдрому та нормалізацію менструального потоку. Зниження індексу маси тіла корелювало з покращенням якості життя пацієнтки. Морфофункціональна оцінка репродуктивної системи засвідчила структурну нормалізацію ендометрія та реституцію овуляторних процесів.
Клінічний випадок
Пацієнтка, 27 років, звернулася зі скаргами на нерегулярні менструації із затримками від 28 до 56 днів, різноманітні за характером менструальні виділення, болісні відчуття під час менструацій.
Анамнез: пацієнтка не розроджена, має репродуктивні плани. При самостійному відслідковуванні овуляції зареєстровані ановуляторні цикли. Індекс маси тіла – близько 27 кг/м2.
Об’єктивне обстеження: при ультразвуковому дослідженні (УЗД) виявлено збільшення об’єму яєчників, мультифолікулярний їх склад, відсутність домінантного фолікула та жовтого тіла. У порожнині матки візуалізується поліп ендометрія.
Додаткові методи обстеження: проведено гістероскопію з поліпектомією, біопсію ендометрія та зішкреби з цервікального каналу.
Результати гістологічного дослідження: доброякісний фіброзно-залозистий поліп ендометрія.
Діагноз:
- СПКЯ, фенотип D (гіперандрогенія, порушення менструального циклу, полікістозні яєчники);
- поліп ендометрія;
- АМК овуляторного типу;
- альгодисменорея.
Призначене лікування:
- Німесил® (німесулід) – по 1 капсулі двічі на добу протягом тижня;
- фітопрепарат з антиестрогенною активністю – по 45 крапель двічі на добу;
- антистресова терапія з магнієм;
- вітамін D – по 20 000 МО двічі на тиждень;
- модифікація способу життя (зменшення калорійності раціону, регулярні помірні фізичні навантаження).
Через 3 міс пацієнтка відмічала значне покращення стану. Менструації стали більш регулярними (цикл 30-36 днів), майже безболісними, помірними за об’ємом крововтрати. Маса тіла зменшилася на 4,5 кг. При контрольному УЗД – ендометрій без патологічних змін, у правому яєчнику візуалізується домінантний фолікул.
Отже, сучасний підхід до лікування ГЕ має бути персоніфікованим і враховувати не лише гістологічні зміни, а й гормональний статус, вік пацієнтки, метаболічні порушення та індивідуальні особливості перебігу захворювання. Застосування патогенетично обґрунтованої терапії, зокрема німесуліду (Німесил®), для зменшення локального запалення та рівня простагландинів у поєднанні з фітотерапією та модифікацією способу життя дозволяє досягти стійкого клінічного ефекту. Особливу увагу слід приділяти жінкам із факторами ризику, включаючи СПКЯ, ожиріння та перименопаузальний період, оскільки саме ці категорії пацієнток потребують найбільш ретельного спостереження та своєчасного втручання.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (65) 2025 р.
