23 квітня, 2025
Рак грудної залози у жінок репродуктивного віку: виклики та рішення
За матеріалами науковопрактичної конференції BreastGENEITY
Рак грудної залози (РГЗ) залишається однією з найактуальніших проблем сучасної онкології, що потребує особливої уваги через свою поширеність та складність лікування. Особливо гострим є питання ведення специфічних груп пацієнтів: вагітних, молодих жінок репродуктивного віку. У рамках науковопрактичної конференції BreastGENEITY провідні експерти галузі обмінялися досвідом ведення пацієнток онкологічного профілю.
Ключові слова: рак грудної залози, BRCA, онкофертильність, вагітність, лактація, молоді пацієнтки, репродуктивний вік, протипухлинне лікування, допоміжні репродуктивні технології.
Клінічний онколог медичного центру «Клініка Мануфактура» Олена Михайлівна Мартинюк представила доповідь, у якій висвітлила особливості діагностики та лікування РГЗ під час вагітності.
Діагностика та лікування РГЗ у вагітних жінок становлять значний клінічний виклик, що потребує особливого підходу та врахування численних факторів безпеки як для матері, так і для плода. Сучасні діагностичні можливості, зокрема застосування магнітнорезонансної томографії (МРТ), мають певні обмеження та особливості використання в даної категорії пацієнток. Важливість цієї проблеми зумовлена необхідністю забезпечення оптимального балансу між ефективністю протипухлинного лікування та безпекою для внутрішньоутробного розвитку плода.
МРТдіагностика у вагітних має суттєві обмеження, пов’язані з гестаційними фізіологічними особливостями. Перш за все це стосується можливості перебування пацієнтки в необхідному положенні протягом тривалого часу дослідження (4060 хв). Збільшений об’єм живота на пізніх термінах вагітності унеможливлює комфортне розташування жінки як на животі, так і на спині протягом необхідного часу. Оптимальним періодом для проведення МРТ вважається ІІ триместр вагітності до 25‑го тижня. Однак суттєвим обмеженням є неможливість використання контрастних препаратів на основі гадолінію, який здатний проникати через плацентарний бар’єр і потенційно впливати на розвиток щитоподібної залози плода навіть після 12‑го тижня органогенезу. Це обмеження значно знижує діагностичну цінність МРТ у визначенні характеру та поширеності пухлинного процесу.
У випадку виявлення раку під час періоду лактації діагностична точність МРТ грудних залоз знижується через підвищення фонового посилення паренхіми та васкуляризацію лактуючої тканини, що може призводити як до хибнонегативних, так і хибнопозитивних результатів. Ці фізіологічні зміни створюють значні труднощі в інтерпретації зображень та можуть маскувати або імітувати патологічні процеси. Для підвищення діагностичної точності у жінок, у яких виявлено онкологічне захворювання в період лактації, рекомендоване припинення останньої на 12 тижні перед проведенням МРТ. Цей період дозволяє зменшити васкуляризацію тканини грудної залози та покращити якість отриманих зображень.
Лікувальна тактика при РГЗ у вагітних базується на комплексному підході з урахуванням термінів вагітності та особливостей органогенезу плода. Важливим є розуміння, що основний органогенез завершується на 1214‑му тижні вагітності, після чого відбувається переважно розвиток таких органів, як очі, вуха та зуби. Саме цей факт визначає оптимальні терміни початку протипухлинного лікування та вибір методів терапії. Особливу увагу слід приділяти потенційному впливу різних методів лікування на подальший розвиток цих органів і систем у плода.
Хірургічне лікування вважається найбезпечнішим методом на будьякому терміні вагітності та залишається основним компонентом лікування операбельних форм РГЗ. Більшість сучасних анестетиків безпечні для плода, що дозволяє проводити необхідні оперативні втручання без значного ризику для внутрішньоутробного розвитку. Особливо важливим є те, що з 2426‑го тижня вагітності можливий інтраопераційний моніторинг серцевого ритму плода, що дозволяє контролювати його стан протягом усього хірургічного втручання. Біопсія сторожового лімфатичного вузла також вважається безпечною процедурою впродовж усієї вагітності. Особливу увагу слід приділяти профілактиці венозного тромбозу в післяопераційному періоді, враховуючи фізіологічну гіперваскуляризацію під час вагітності. Застосування гепаринопрофілактики є безпечним для плода та рекомендоване з метою запобігання тромбоемболічним ускладненням.
Цитостатична терапія може проводитися в період з 14‑го по 35‑й тиждень вагітності, що є оптимальним періодом з точки зору безпеки та ефективності лікування. Допустимим є застосування схем на основі антрациклінів, таксанів та препаратів платини, які складають основу сучасних режимів хіміотерапії РГЗ. Хоча ці препарати здатні проникати через плацентарний бар’єр, їх концентрація зазвичай не перевищує 3,5%, що вважається безпечним для плода. Ця особливість фармакокінетики дозволяє проводити повноцінне лікування без значного ризику для внутрішньоутробного розвитку. Важливо наголосити, що редукція доз препаратів та відстрочення хіміотерапії не рекомендовані, оскільки це може негативно вплинути на ефективність лікування основного захворювання. Однак слід уникати застосування інтенсивних режимів через ризик розвитку вираженої мієлосупресії та тяжкої нудоти у вагітних, що може призводити до серйозних ускладнень як для матері, так і для плода.
Застосування таргетної терапії протипоказано під час вагітності через ризик мутагенного впливу та потенційної шкоди для розвитку плода. Досвід застосування цих препаратів під час вагітності обмежений, а наявні дані свідчать про можливість серйозних побічних ефектів. Гормонотерапія може застосовуватися лише у жінок, у яких виявлено рак на фоні лактації, після припинення грудного вигодовування. У таких випадках вибір конкретного препарату та режиму лікування має базуватися на стандартних показаннях та протипоказаннях, характерних для невагітних пацієнток.
Променева терапія під час вагітності наразі не рекомендована, що підтверджується сучасними клінічними настановами та результатами досліджень. Хоча раніше вважалося, що опромінення є відносно безпечним при дотриманні порогової дози (0,10,2 Гр), подальші дослідження виявили потенційний негативний вплив на центральну нервову систему плода, особливо в період із 18‑го по 25‑й тиждень вагітності. Спостереження показали можливість розвитку когнітивних порушень та інших неврологічних ускладнень у дітей, матері яких отримували променеву терапію під час вагітності. У жінок, які годують грудьми, променева терапія може проводитися через 8 тижнів після припинення лактації, що дозволяє уникнути додаткових ускладнень, пов’язаних із запальними процесами в тканині грудної залози.
Клінічний досвід Національного інституту раку демонструє можливість успішного лікування РГЗ під час вагітності без негативного впливу на розвиток плода. Документовані випадки тривалого спостереження за дітьми, народженими від матерів, які отримували повний курс хіміотерапії під час вагітності, показують відсутність порушень розумового розвитку та функціонування серцевосудинної системи у віддаленому періоді. Ці спостереження підтверджують безпечність сучасних протоколів лікування при їх правильному застосуванні та ретельному моніторингу стану матері та плода.
Мультидисциплінарний підхід до лікування РГЗ у вагітних є ключовим фактором успіху терапії. Координація дій онколога, акушерагінеколога, хірурга та інших спеціалістів дозволяє забезпечити оптимальний баланс між ефективністю протипухлинного лікування та безпекою для плода. Важливим аспектом є також психологічна підтримка пацієнтки та її сім’ї, оскільки діагноз раку під час вагітності створює значне емоційне навантаження. Особливо важливо наголосити, що виявлення РГЗ під час вагітності не є абсолютним показанням до її переривання. Сучасні можливості лікування дозволяють у більшості випадків успішно проводити протипухлинну терапію без негативного впливу на перебіг вагітності та розвиток плода. Ключовим фактором успішного лікування є забезпечення пацієнтки повною інформацією щодо можливостей сучасного лікування та тісна співпраця між різними спеціалістами. При правильній організації лікувального процесу можливе як ефективне лікування онкологічного захворювання, так і виношування здорової дитини, що підтверджується численними клінічними спостереженнями.
Медичний директор медичного центру «Мати та дитина», лікар акушергінеколог, репродуктолог, кандидат медичних наук Володимир Володимирович Котлік презентував доповідь «Онкофертильність у пацієнток з РГЗ», у якій висвітлив сучасні можливості збереження репродуктивної функції в онкологічних пацієнток.
Проблема збереження репродуктивної функції у жінок з онкологічними захворюваннями набуває все більшої актуальності в сучасній медицині. Статистичні дані свідчать про те, що кожна 8ма жінка у світі має ризик захворіти на РГЗ, а кожна 28ма – померти від цього захворювання. Такі показники накладають високу відповідальність не лише на онкологів, а й на репродуктологів, оскільки значна частина пацієнток на момент встановлення діагнозу знаходяться в репродуктивному віці.
Основний потік пацієнтів, з якими працює репродуктолог (близько 90%), становлять неплідні пари. У рамках стандартного обстеження більшість клінік проводять ультразвукове дослідження грудних залоз та консультацію онколога, особливо у жінок пізнього репродуктивного віку та з обтяженим сімейним анамнезом. Друга група пацієнтів, яка демонструє тенденцію до зростання, – це фертильні пари, які звертаються з онкологічною патологією, зокрема РГЗ, на різних етапах діагностики та лікування.
В останні роки спостерігається позитивна тенденція включення репродуктологів та ембріологів до складу онкологічних консиліумів. Це пов’язано зі значним прогресом у розвитку методів кріоконсервації біологічного матеріалу. Революційним проривом стало впровадження методу вітрифікації (супершвидке кріоконсервування), що дозволяє досягти виживаності біоматеріалу після розморожування на рівні 95% порівняно з використанням класичних методів заморожування (1015%). Технологія забезпечує миттєвий перехід від 37 °C до 196 °C, що запобігає формуванню кристалів льоду, які можуть пошкодити клітинні структури.
Сучасний підхід до збереження фертильності в онкологічних пацієнток включає декілька етапів. Перший етап передбачає оваріальну стимуляцію з подальшою пункцією та забором яйцеклітин. Ключовим аспектом є застосування протоколу з використанням антагоністів гонадотропінрилізинггормону (ГнРГ) в поєднанні з обов’язковим призначенням інгібітора ароматази літрозолу, що дозволяє мінімізувати гіперестрогенний вплив на пухлинну тканину під час стимуляції яєчників. Для індукції фінального дозрівання овоцитів використовується агоніст ГнРГ, що забезпечує ефективну блокаду функції жовтих тіл та мінімізацію гормонального фону в післяпункційному періоді. Після успішного отримання та кріоконсервації біологічного матеріалу пацієнтка має можливість розпочати специфічне протипухлинне лікування, включаючи хіміотерапію або антиестрогенну терапію, без додаткової затримки.
У випадку ведення пацієнток пізнього репродуктивного віку рекомендоване розділення отриманих яйцеклітин на дві групи: частину заморожувати у вигляді овоцитів, а частину – у вигляді ембріонів після запліднення. Це пов’язано з тим, що з віком якість яйцеклітин погіршується через мітохондріальну дисфункцію, що може впливати на результати розморожування та подальший розвиток ембріонів.
Особливу увагу слід приділяти генетичному скринінгу ембріонів, особливо у жінок пізнього репродуктивного віку, де частота анеуплоїдних ембріонів може досягати 90%. Сучасні технології дозволяють проводити преімплантаційну генетичну діагностику не лише на наявність хромосомних аномалій, а й на специфічні генетичні мутації, включаючи BRCA1/2. Це дозволило відмовитися від практики перенесення великої кількості ембріонів та подальшої ембріоредукції, яка була поширена 20 років тому.
Важливим аспектом є вікова залежність ефективності процедур збереження фертильності. Статистичні дані показують, що для народження однієї живої дитини молодій жінці потрібно в середньому 12 овоцитів, тоді як жінці пізнього репродуктивного віку (3540 років) – 29 зрілих клітин. За наявності 6 кріоконсервованих овоцитів шанси на вагітність у 25‑річної жінки становлять близько 30%, тоді як у 40‑річної – лише 13%.
На окрему увагу заслуговує питання впливу допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) на ризик розвитку РГЗ. Під час оваріальної стимуляції відбувається короткочасний естрогенний «шторм», коли рівень естрогенів за 9 днів може досягати їх кількості, яка виробляється за півтора року природного циклу. Проте сучасні дослідження та метааналізи не показують значного підвищення ризику розвитку РГЗ при застосуванні ДРТ, навіть у жінок з обтяженим сімейним анамнезом або носійством мутації BRCA.
Дослідження етіологічних факторів РГЗ показує, що ендогенні фактори, зокрема порушення гормонального балансу, відіграють провідну роль у розвитку захворювання, особливо у жінок з обтяженим сімейним анамнезом. При цьому важливо відзначити, що естрогенна депривація може мати більш негативний вплив щодо виникнення РГЗ, ніж тимчасова гіперестрогенія.
У 2020 році були опубліковані нові рекомендації щодо проведення програм стимуляції яєчників в онкологічних пацієнток. Основними принципами є використання протоколу з антагоністами ГнРГ, який характеризується короткою тривалістю, та проведення антиестрогенного захисту в програмах «randomstart».
Особливе значення має виявлення мутацій BRCA1/2, які асоціюються не лише з підвищеним ризиком розвитку РГЗ та раку яєчників, а й із передчасним виснаженням функції останніх. При виявленні цих мутацій рекомендоване проведення преімплантаційної генетичної діагностики з метою запобігання передачі патологічних генів потомству, оскільки ризик успадкування становить 50%. Важливо відзначити, що ген BRCA відповідає за всі репаративні процеси в організмі, і перелік генетичних поліморфізмів, пов’язаних із РГЗ, постійно розширюється.
У світовій практиці спостерігається тенденція до відтермінованого материнства, особливо серед жінок із високим професійним статусом. Деякі компанії, такі як Facebook та Apple, впроваджують програми фінансування кріоконсервації біоматеріалу для своїх співробітниць, що дозволяє зберегти репродуктивний потенціал молодого віку для реалізації в майбутньому. Проте ця ініціатива викликає неоднозначну реакцію в суспільстві через потенційні ризики пізньої вагітності та можливу експлуатацію жінок.
Розвиток міжнародного співробітництва в галузі онкофертильності демонструє зростаючу тенденцію до звернення пацієнтів із Європи та США до українських клінік репродуктивної медицини. Це пов’язано з більш демократичним законодавством щодо сурогатного материнства та нижчою вартістю медичних послуг при збереженні високих стандартів якості.
Отже, розвиток онкофертильності як окремого напрямку в репродуктивній медицині дозволяє забезпечити комплексний підхід до лікування онкологічних пацієнток репродуктивного віку. Важливим аспектом є міждисциплінарна взаємодія онкологів, репродуктологів і генетиків, що дозволяє оптимізувати тактику ведення пацієнток та забезпечити максимально ефективне збереження репродуктивної функції без компрометації онкологічного лікування. Сучасні технології кріоконсервації та генетичної діагностики відкривають нові можливості для збереження фертильності та попередження передачі генетичних мутацій наступним поколінням.
Доповідь «РГЗ у молодих пацієнток» представив завідувач консультативного відділення лікарні ізраїльської онкології LISOD (м. Київ), клінічний онколог Андрій Вікторович Саулов, у якій детально розглянув епідеміологічні, клінічні та прогностичні особливості цього захворювання у жінок молодше 40 років.
РГЗ у молодих пацієнток становить особливу клінічну проблему через агресивність перебігу та несприятливий прогноз захворювання. За критеріями Європейського товариства медичної онкології (ESMO), до молодих відносять пацієнток віком <40 років, а до групи «дуже молодих» – жінок віком <35 років. Ця вікова категорія потребує особливої уваги через підвищені ризики як локорегіонарних рецидивів, так і метастатичної хвороби в майбутньому.
Епідеміологічні дослідження демонструють поступове збільшення частоти інвазивного РГЗ у молодих жінок протягом останніх десятиліть. Найвища захворюваність спостерігається серед представниць білої раси, що пов’язують із вестернізацією способу життя: надмірним споживанням алкоголю, тютюнопалінням, надлишковою вагою та недостатнім вживанням клітковини. Ці фактори значною мірою впливають на формування ризику розвитку захворювання в молодому віці.
Серед специфічних факторів ризику в молодих пацієнток виділяють підвищений індекс маси тіла та шкідливі звички. Зокрема, споживання більше 14 порцій алкогольних напоїв на тиждень у віці <20 років підвищує ризик розвитку РГЗ майже на 60%. Значущим фактором є також соціальноекономічний статус: дослідження показують кореляцію між вищим рівнем освіти пацієнтки та її батьків і ризиком захворювання протягом перших чотирьох десятиліть життя.
Особливу увагу привертають дослідження впливу нічної роботи на ризик розвитку захворювання. У масштабному дослідженні за участю близько 8 тис. медичних сестер у США, які працювали в нічну зміну протягом 20 років, виявлено підвищення ризику РГЗ на 14% порівняно з контрольною групою. Це вказує на значущість циркадних ритмів та режиму праці у формуванні ризику захворювання.
Репродуктивні фактори відіграють важливу роль у розвитку РГЗ у молодих жінок. Перша вагітність у віці <20 років значно знижує ризик захворювання, тоді як перша вагітність після 35 років може його підвищувати. Лактація має протективний ефект – ризик знижується на 4% на кожен рік грудного вигодовування у жінок віком <35 років. Ці дані свідчать про важливість врахування репродуктивного анамнезу при оцінці індивідуального ризику.
У контексті контрацепції встановлено, що тривале використання оральних контрацептивів та внутрішньоматкових засобів дещо підвищує ризик розвитку РГЗ. Однак внутрішньом’язові ін’єкції депопровери не показали такого впливу, що може бути важливим фактором при виборі методу контрацепції у молодих жінок із підвищеним онкоризиком.
Генетичні фактори відіграють особливо значущу роль у розвитку РГЗ у молодих жінок. Найбільш дослідженими є мутації BRCA1/2, які мають високу пенетрантність. Вірогідність виявлення цих мутацій у пацієнток віком <40 років на 10% вища, ніж у старших вікових групах, і в середньому складає 1012%. Важливим є також ген CDH1, асоційований із підвищеним ризиком розвитку лобулярної карциноми грудної залози та дифузного раку шлунка.
Морфологічні та молекулярнобіологічні характеристики РГЗ у молодих пацієнток мають певні особливості. Спостерігається вищий відсоток низькодиференційованих пухлин, більша частота лімфоваскулярної інвазії та частіше зустрічається порушений гормональний профіль. Ці пацієнтки мають підвищений ризик ураження лімфатичних вузлів, локорегіонарного рецидиву та віддаленого метастазування.
Прогностичні показники у молодих пацієнток також мають свої особливості. Ризик локорегіонарного рецидиву збільшується на 7% на кожен рік зниження віку пацієнтки до 40 років. У віці <35 років частота локального рецидиву після п’яти років спостереження коливається від 3,5 до 12% при органозберігаючій хірургії з подальшою радіотерапією та складає близько 5% після мастектомії. Ці показники можуть бути пов’язані як із біологічними особливостями пухлин, так і з особливостями проведеного лікування.
За відсутності ураження лімфатичних вузлів (N0) вірогідність метастатичної хвороби протягом п’яти років у пацієнток <40 років суттєво перевищує показники старшої вікової групи. Особливо несприятливим є прогноз при позитивному статусі лімфатичних вузлів у пацієнток <35 років, де ризик віддаленого метастазування протягом 10 років досягає 40%.
У контексті хірургічного лікування сучасні дослідження не показують достовірної різниці у віддалених результатах між органозберігаючими операціями та мастектомією з реконструктивною хірургією. При врахуванні розміру пухлини і статусу лімфатичних вузлів десятирічна виживаність, специфічна для РГЗ, та загальна виживаність після органозберігаючої хірургії не поступаються таким показникам після мастектомії. Це дозволяє розглядати органозберігаючі операції як безпечний варіант хірургічного лікування у відповідних випадках.
Особливості променевої терапії у молодих пацієнток включають рекомендації щодо застосування гіпофракціонування в ад’ювантному режимі. Важливо відзначити, що частково прискорена ад’ювантна радіотерапія не рекомендована у пацієнток <50 років через підвищений ризик локального, мультифокального та мультицентричного рецидиву за недостатньої дози опромінення. При другій стадії захворювання у віці <35 років п’ятирічний локорегіонарний контроль досягає 88%, при третій стадії – знижується до 63%.
Системне лікування РГЗ у молодих пацієнток базується на загальних принципах, але має певні особливості. Основним критерієм вибору тактики є менопаузальний статус жінки, що визначає необхідність оваріальної супресії. В ендокринній терапії у пацієнток віком <35 років показана перевага комбінації екземестану з оваріальною супресією порівняно з тамоксифеном або комбінацією тамоксифену з оваріальною супресією.
Хіміотерапія, як неоад’ювантна, так і ад’ювантна, проводиться за загальними принципами, без специфічних модифікацій для молодих пацієнток. Аналогічно таргетна та імунотерапія не мають особливих підходів до лікування у цієї вікової групи.
Особливу увагу слід приділяти супровідній терапії молодих пацієнток. Рекомендоване профілактичне призначення бісфосфонатів під регулярним контролем остеоденситометрії, особливо при проведенні оваріальної супресії. Це зумовлено необхідністю підтримки здоров’я кісткової тканини в умовах ендокринної терапії та оваріальної супресії.
Важливим компонентом ведення молодих пацієнток є психологічна підтримка, оскільки діагноз РГЗ у молодому віці часто є неочікуваним і може мати значний вплив на якість життя. Необхідна також корекція симптомів, пов’язаних із лікуванням, включаючи менеджмент клімактеричного синдрому та урогенітальних розладів, що зазвичай проводиться у співпраці з гінекологом.
Таким чином, РГЗ у молодих пацієнток характеризується агресивним перебігом і вимагає комплексного підходу до лікування з урахуванням особливостей цієї вікової групи. Ключовими аспектами є ретельний моніторинг, адекватна системна терапія та всебічне підтримуюче лікування. Особлива увага має приділятися питанням збереження фертильності, профілактики ускладнень терапії та психологічної підтримки пацієнток.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 1 (62) 2025 р.
