25 грудня, 2025
Рак шийки матки
Стандарт медичної допомоги
Рак шийки матки – це серйозна проблема громадського здоров’я, яка посідає третє місце в структурі захворюваності серед новоутворень жіночої репродуктивної сфери, поступаючись раку молочної залози та раку тіла матки відповідно до даних Бюлетеня Національного канцер-реєстру України № 25 «Рак в Україні, 2022-2023. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби», і четверте місце в структурі захворюваності та смертності серед усіх нозологічних форм злоякісних новоутворень у жінок усього світу. Своєчасна діагностика захворювання та початок лікування сприяють досягненню найкращого прогнозу, збереженню якості життя, а також попередженню інвалідизації та передчасної смерті жінок.
Загальна частина
Діагноз: Рак шийки матки.
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»: C53 Злоякісне новоутворення шийки матки.
Розділ І. Організація надання медичної допомоги пацієнткам із раком шийки матки
Положення стандарту медичної допомоги. Медична допомога пацієнтам зі злоякісним новоутворенням шийки матки (ЗНШМ) надається в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнткам з онкогінекологічними захворюваннями, та потребує інтегрованого ведення мультидисциплінарною командою фахівців.
Лікарі різних спеціальностей повинні бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів ЗНШМ із метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу особам з онкологічними захворюваннями.
Обґрунтування. Плоскоклітинний рак складає приблизно 80% усіх випадків ЗНШМ, аденокарцинома – 20%. Факторами ризику, пов’язаними із ЗНШМ, є інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ), ранній вік початку статевого життя, часта зміна статевих партнерів, наявність захворювань, що передаються статевим шляхом, куріння в анамнезі, використання оральних контрацептивів, певні аутоімунні захворювання та хронічна імуносупресія.
Заходи зі своєчасного виявлення злоякісних пухлин та раннього початку оптимального й ефективного лікування дозволяють досягти найкращого прогнозу захворювання, збереження якості життя, поліпшити стан пацієнток та сприяють попередженню інвалідизації та передчасної смерті.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
пацієнток із підозрою на ЗНШМ з метою встановлення діагнозу та призначення лікування направити до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу;
наявний узгоджений клінічний маршрут пацієнта, що координує та інтегрує медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнток із ЗНШМ;
наявний задокументований індивідуальний план обстеження та лікування, що містить інформацію щодо потенційних альтернатив, включаючи ризики та переваги всіх варіантів лікування, можливих віддалених побічних ефектів лікування, узгоджений із пацієнткою та/або членами її сім’ї/законними представниками, і доступний мультидисциплінарній команді, містить інформацію про діагноз пацієнтки, лікування та моніторинг її стану;
пацієнтка та члени її сім’ї/законні представники мають бути забезпечені інформацією щодо стану пацієнтки, плану лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини, а також рекомендаціями щодо способу життя, режиму харчування, фізичних навантажень і навичок, необхідних для покращення результатів медичної допомоги, контактами для отримання додаткової інформації та консультацій;
при захворюванні, що прогресує, після завершення лікування пацієнтку слід забезпечити адекватним знеболенням, заходами з паліативної допомоги та симптоматичним лікуванням відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги.
Розділ ІІ. Діагностика та стадіювання раку шийки матки
Положення стандарту медичної допомоги. Діагноз ЗНШМ встановлюється у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу на підставі аналізу анамнестичних даних, скарг пацієнтки, фізикального обстеження, клінічних ознак, даних візуалізації (ультразвукове дослідження [УЗД], комп’ютерна томографія [КТ], магнітно-резонансна томографія [МРТ[), результатів хірургічного втручання, що мають бути підтверджені шляхом проведення морфологічного дослідження біопсії пухлинного утворення.
Ефективна взаємодія між учасниками процесу вважається найкращою практикою лікування, а також невіддільною частиною скоординованої допомоги в онкології. Рання діагностика та початок лікування пацієнток із ЗНШМ сприяє запобіганню ускладненням, покращенню якості життя.
Обґрунтування. Пацієнткам, яким встановлено діагноз ЗНШМ, з метою вибору стратегії та методів лікування проведення періопераційної підготовки та визначення прогнозу захворювання, за необхідності, можуть призначатися додаткові дослідження.
МРТ органів малого таза (ОМТ) проводиться для визначення розмірів пухлини, ступеня стромальної інвазії, поширення пухлини на піхву, параметральний простір та суміжні ОМТ, а також наявності вторинної лімфаденопатії.
Усі інвазивні карциноми та аденокарциноми in situ (у ділянці початкової локалізації) потребують додаткового дослідження для виявлення зв’язку з ВПЛ-інфекцією з метою планування тактики лікування. Найбільш широкодоступним методом є імуногістохімічне дослідження з маркером p16. Альтернативно гени ДНК або мРНК ВПЛ E6-E7 можуть бути виявлені за допомогою гібридизації in situ (у ділянці початкової локалізації) або методами, заснованими на полімеразно-ланцюговій реакції. Бажаним також є тестування PD-L1 у біоптатах або хірургічних зразках пухлини для планування імунотерапії.
Встановлення діагнозу ЗНШМ стадії Т1а ґрунтується на результатах патогістологічного дослідження зразка шийки матки (ШМ) після її конусоподібного висічення (або ексцизії) (КВШМ).
МРТ таза та/або експертне УЗД є обов’язковими методами візуалізації для вимірювання неураженої ділянки ШМ (верхній край, що неуражений пухлиною) і довжини ШМ, що залишилася після КВШМ.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) провести діагностичні заходи для встановлення діагнозу ЗНШМ:
- збір скарг та анамнестичних даних;
- фізикальне обстеження;
- гінекологічний огляд, кольпоскопія та/або біопсія ШМ;
- лабораторне дослідження: загальний аналіз крові, визначення рівня глюкози крові, показники функції печінки, показники функції нирок, коагулограма, група крові та резус-фактор, дослідження на антиген вірусу гепатиту B (HBsAg), вірус гепатиту типу С (HCV), ВІЛ, сифіліс, загальний аналіз сечі та, за потреби, інші додаткові обстеження;
- методи візуалізації: МРТ таза та/або експертне УЗД. Для стадії T1a з чистими краями після КВШМ дослідження МРТ є необов’язковим;
2) у випадку виявлення за результатами МРТ або УЗД підозрілих ділянок у сечовому міхурі та/або у прямій кишці провести цистоскопію з біопсією та ректороманоскопію з біопсією;
3) за результатом первинного обстеження визначити стадію захворювання відповідно до класифікації TNM, FIGO та ін. (табл. 1-4, панель 1);
4) при ранніх та місцевопоширених стадіях ЗНШМ для визначення поширення пухлини в лімфатичні вузли (ЛВ) та віддалених метастазів провести КТ органів грудної порожнини (ОГП), черевної порожнини (ОЧП) та ОМТ із контрастуванням;
5) для оцінки прогнозу та призначення ад’ювантного лікування (за винятком стадій Т1а1 і Т1а2) за відсутності лімфоваскулярної інвазії (LVSI) провести хірургічне/патоморфологічне стадіювання тазових ЛВ, визначення сигнальних лімфатичних вузлів (СЛВ) та їх ультрастадіювання. Підозрілі ЛВ підлягають видаленню. Якщо СЛВ не вдається виявити на певному боці таза, виконується системна тазова лімфодисекція (ТЛД) на цьому боці. Матеріал усіх СЛВ з обох боків таза та будь-яких підозрілих ЛВ направляється на термінове гістологічне дослідження (заморожену секцію);
6) провести патогістологічне дослідження ЗНШМ (панель 2);
7) у випадку виявлення ЗНШМ під час вагітності провести діагностику (панель 3, рис. 1).
Бажані:
8) за потреби діагностична та передопераційна візуалізація ЗНШМ може здійснюватися за допомогою позитронно-емісійної комп’ютерної томографії (ПЕТ-КТ);
9) при місцевопоширеному ЗНШМ із негативними парааортальними ЛВ, що підтверджено результатами томографії, із метою стадіювання провести парааортальну лімфодисекцію (ПАЛД) до рівня нижньої брижової артерії;
10) хірургічне стадіювання провести методом картування СЛВ із використанняміндоціаніну зеленого;
11) для вирішення питання доцільності проведення імунотерапії визначити рівень експресії PD-L1 у біоптатах або операційному матеріалі пухлини ШМ.
Рис. 1. Алгоритм ведення пацієнток із ЗНШМ під час вагітності
Розділ ІІІ. Лікування злоякісного новоутворення шийки матки
Положення стандарту медичної допомоги. Лікування ЗНШМ здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, і полягає у застосуванні хірургічних, хіміопроменевих методів лікування у різних комбінаціях, системної терапії, а також симптоматичного лікування.
Вибір стратегії лікування ЗНШМ визначається стадією захворювання, резектабельністю пухлини (з метою досягнення повної циторедукції), ризиком розвитку рецидиву, віком та загальним станом пацієнтки, її фізичною готовністю до хірургічного втручання.
План лікування кожної пацієнтки із ЗНШМ складається індивідуально мультидисциплінарною командою фахівців за погодженням із пацієнткою та враховує залученість регіонарних ЛВ, прилеглих органів і наявність віддалених метастазів.
Органозберігаюче лікування є обґрунтованою альтернативою радикальній гістеректомії у молодих пацієнток із ЗНШМ <2 см (плоскоклітинна карцинома і ВПЛ-асоційована аденокарцинома), які планують народжувати. Хірургічне лікування зі збереженням репродуктивної функції не може бути рекомендоване для лікування рідкісних гістологічних типів раку ШМ, зокрема нейроендокринних пухлин, ВПЛ-неасоційованих аденокарцином та карциносаркоми.
Основним доступом при хірургічному лікуванні ЗНШМ є лапаротомія. Малоінвазивний доступ застосовується для стадіювання ЛВ та для хірургічного лікування пухлин низького ступеня ризику (розмір пухлини <2 см і наявність неуражених країв у фрагменті ШМ після КВШМ) за умови згоди пацієнтки після обговорення всіх видів лікування.
Обґрунтування. Стратегія лікування має бути спрямована на уникнення поєднання радикального хірургічного втручання та променевої терапії через ризик ускладнень, спричинений комбінованим лікуванням.
|
Таблиця 1. Класифікація раку ШМ: стадіювання та класифікація TNM (FIGO, 2018) |
||
|
Категорія |
Стадія за FIGO |
Визначення |
|
Т-категорія |
||
|
Тх |
|
Первинну пухлину визначити неможливо |
|
Т0 |
|
Первинна пухлина відсутня |
|
Т1 |
І |
Карцинома ШМ, що обмежена маткою (поширення на тіло матки ігнорується) |
|
Т1а |
ІА |
Інвазивна карцинома, що діагностується лише мікроскопічно. Інвазія строми з максимальною глибиною 5,0 мм, що вимірюється від базального шару епітелію; горизонтальне поширення не враховується; ураження васкулярного або лімфатичного простору не має значення в стадіюванні |
|
Т1а1 |
ІА1 |
Інвазія строми глибиною <3,0 мм |
|
Т1а2 |
ІА2 |
Інвазія строми глибиною ≥3,0 мм та <5,0 мм |
|
Т1b |
ІВ |
Інвазивна пухлина з глибиною інвазії ≥5,0 мм та обмежена ШМ |
|
Т1b1 |
ІВ1 |
Пухлина із глибиною інвазії ≥5,0 мм і найбільшим розміром <2,0 см |
|
Т1b2 |
ІВ2 |
Пухлина розміром ≥2,0 см, але <4,0 см |
|
Т1b3 |
ІВ3 |
Пухлина розміром ≥4,0 см |
|
Т2 |
ІІ |
Пухлина ШМ із поширенням за межі матки, але без проростання в стінки таза або нижню |
|
Т2а |
ІІА |
Поширення пухлини обмежене верхніми 2/3 частини піхви без інвазії в параметрій |
|
Т2а1 |
ІІА1 |
Візуальне ураження ≤4 см у найбільшому розмірі |
|
Т2а2 |
ІІА2 |
Візуальне ураження >4 см у найбільшому розмірі |
|
Т2b |
ІІВ |
Пухлина з інвазією в параметрій, але без поширення на стінки таза |
|
Т3 |
ІІІ |
Пухлина поширюється на стінки таза, і/або уражає нижню третину піхви, і/або призводить до гідронефрозу чи нефункціонуючої нирки, і/або поширюється на тазові та парааортальні ЛВ |
|
Т3а |
ІІІА |
Пухлина уражає нижню третину піхви, але не поширюється на стінки таза |
|
Т3b |
ІІІВ |
Пухлина поширюється на стінки таза і/або призводить до гідронефрозу |
|
|
ІІІС
|
Ураження тазових і/або парааортальних ЛВ, незалежно від розмірів пухлини та поширення (із позначенням r та p) |
|
|
ІІІС1 |
Визначаються метастази лише в тазові ЛВ |
|
|
ІІІС2 |
Визначаються метастази в парааортальні ЛВ, із/без уражених тазових ЛВ |
|
Т 4 |
ІVА ІVВ |
Пухлина поширюється на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки (патогістологічне підтвердження); віддалені метастази |
|
N-категорія |
||
|
Nx |
|
Регіонарні ЛВ не були досліджені |
|
N0 |
|
Метастази в регіонарних ЛВ відсутні |
|
N0(i+) |
|
Ізольовані пухлинні клітини в регіонарному ЛВ (вузлах) ≤0,2 мм чи окремі клітини або кластери ≤200 клітин в одному зрізі ЛВ |
|
N1 |
ІІІС1 |
Визначаються метастази лише в тазові ЛВ |
|
N1mi |
ІІІС1 |
Регіонарні метастази (>0,2 мм, але ≤2,0 мм у найбільшому вимірі) у тазові ЛВ |
|
N1a |
ІІІС1 |
Регіонарні метастази (>2,0 мм у найбільшому вимірі) у тазові ЛВ |
|
N2 |
ІІІС2 |
Визначаються метастази в парааортальні ЛВ, із/без уражених тазових ЛВ |
|
N2mi |
ІІІС2 |
Регіонарні метастази (>0,2 мм, але ≤2,0 мм у найбільшому вимірі) у парааортальні ЛВ |
|
N2a |
ІІІС2 |
Регіонарні метастази (>2,0 мм у найбільшому вимірі) у парааортальні ЛВ |
|
M-категорія |
||
|
М0 |
|
Відсутні віддалені метастази |
|
cM1 |
IVB |
Віддаленні метастази (включаючи метастази в пахвинні ЛВ, карциноматоз, легені, печінка або кістки; крім метастазів у тазові або парааортальні ЛВ, піхву) |
|
рМ1 |
IVB |
Мікроскопічне підтвердження віддалених метастазів (включаючи метастази в пахвинні ЛВ, карциноматоз, легені, печінка або кістки; крім метастазів у тазові або парааортальні ЛВ, піхву) |
|
Прогностичні фактори
|
||
|
Таблиця 2. Стадіювання раку ШМ (Американський об’єднаний комітет з онкології – AJCC) |
|||
|
Т-категорія |
N-категорія |
M-категорія |
Стадія |
|
Т1 |
N0 |
M0 |
І |
|
Т1а |
N0 |
M0 |
ІА |
|
Т1а1 |
N0 |
M0 |
ІА1 |
|
Т1а2 |
N0 |
M0 |
ІА2 |
|
Т1b |
N0 |
M0 |
ІВ |
|
Т1b1 |
N0 |
M0 |
ІВ1 |
|
Т1b2 |
N0 |
M0 |
ІВ2 |
|
Т1b3 |
N0 |
M0 |
ІВ3 |
|
T2 |
N0 |
M0 |
ІІ |
|
T2a |
N0 |
M0 |
ІІА |
|
T2a1 |
N0 |
M0 |
ІІА1 |
|
T2a2 |
N0 |
M0 |
ІІА2 |
|
T2b |
N0 |
M0 |
ІІВ |
|
T3 |
N0 |
M0 |
ІІІ |
|
T3a |
N0 |
M0 |
ІІІА |
|
T3b |
N0 |
M0 |
ІІІВ |
|
Tx, T0, T1-T3 |
N1 |
M0 |
ІІІС1 |
|
Tx, T0, T1-T3 |
N2 |
M0 |
ІІІС2 |
|
T4 |
Будь-яка, без N |
M0 |
IVA |
|
Будь-яка, без T |
Будь-яка, без N |
M1 |
IVB |
|
Таблиця 3. Класифікація пухлини на основі стромальної інвазії |
|
|
Категорія |
Характеристики |
|
Патерн А |
|
|
Патерн B |
|
|
Патерн С |
|
|
Таблиця 4. Ступінь диференціювання аденокарциноми ШМ (Grade) |
|
|
Ступінь |
Характеристики |
|
Grade 1 |
|
|
Grade 2 |
|
|
Grade 3 |
|
Лікування пацієнток із ЗНШМ стадії Т 1а ґрунтується на результатах патогістологічного висновку з точним вимірюванням двох максимальних горизонтальних розмірів пухлини, глибини інвазії, стану країв, перевіреної оцінки стану лімфоваскулярного простору, наявності або відсутності LVS1, загального стану пацієнтки та залежить від віку й бажання зберегти репродуктивну функцію. З пацієнткою обговорюються ризики хірургічного лікування зі збереженням фертильності.
Органозберігаюче лікування має проводитися виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу онкологічним пацієнтам та мають досвід у виконанні таких оперативних втручань. З пацієнткою обговорюються ризики, що можуть стати причиною відмови від хірургічного лікування зі збереженням фертильності, а саме виявлення уражених країв ШМ або уражених ЛВ, а також інші онкологічні та акушерські ризики, що можуть виникнути після даного виду хірургічного лікування. Основною метою хірургічного лікування зі збереженням фертильності є виконання резекції ураженої частини ШМ із чистими від пухлини краями та збереження верхньої частини ШМ.
Системна ТЛД включає видалення лімфатичної тканини в ділянках, у яких визначається найчастіше ураження ЛВ (СЛВ), а саме обтураторна ямка, ділянки зовнішніх та загальних клубових судин із двох боків, пресакральна ділянка.
Тип радикальної гістеректомії (обсяг параметральної резекції, тип A-C2) має ґрунтуватися на наявності прогностичних факторів ризику, виявлених до оперативного втручання, таких як розмір пухлини, максимальна інвазія строми та LVSI, які використовуються для класифікації ЗНШМ із високим, середнім і низьким ризиком невдачі лікування.
План лікування пацієнток із ЗНШМ стадії T1b3-T2a залежить від гістологічного типу пухлини, її розміру, об’єму ураження ШМ, ступеня вагінальної інвазії, віку пацієнтки, наявності супутньої патології, менопаузального статусу, індексу маси тіла, рівня гемоглобіну та досвіду виконання радикальної гістеректомії типу С.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
Органозберігаюче лікування зі збереженням фертильності (рис. 2)
провести відбір пацієнток репродуктивного віку із ЗНШМ <2 см, які планують народжувати;
пацієнток – кандидаток на органозберігаюче лікування направити на консультацію до центру планування сім’ї та репродукції людини та проінформувати щодо онкологічних й акушерських ризиків, які можуть виникнути після органозберігаючого методу лікування;
пацієнткам із ЗНШМ стадії T1a1-T1a2, незалежно від статусу інвазія лімфоваскулярного простору (LVSI), для збереження фертильності виконати просту трахелектомію або петльове або лазерне КВШМ. Хірургічні краї зразка конуса мають бути вільними як від інвазивного, так і від преінвазивного захворювання;
пацієнткам із ЗНШМ стадії T1b1 та позитивним статусом LVSІ провести радикальну трахелектомію (тип В) відповідно до класифікації за Querleu – Morrow (табл. 5, 6);
при виявленні метастазів у ЛВ під час операції (при гістологічному дослідженні) пацієнтку направити на хіміопроменеву терапію (ХПТ) із брахітерапією (БТ) або провести радикальне оперативне втручання; хірургічне лікування зі збереженням фертильності не проводити;
Рис. 2. Алгоритм ведення органозберігаючого лікування пацієнток із ЗНШМ
Примітки:
1 Стадіювання тазових ЛВ (СЛВ) завжди має бути першим кроком у кожній процедурі органозберігаючого лікування (за винятком T1a1 стадії і негативним статусом LVSI). Усі СЛВ з обох боків та будь-які підозрілі ЛВ мають бути відправлені на термінове гістологічне дослідження методом заморожених зрізів. Якщо СЛВ не вдається виявити на жодному з боків, слід виконати системну ТЛД із двох боків. Настійно рекомендоване інтраопераційне патогістологічне дослідження ЛВ.
2 ПАЛД, принаймні до нижньої брижової артерії, може розглядатися з метою стадіювання.
3 У пацієнток без глибокого стромального ураження ШМ і з високою ймовірністю отримання адекватних чистих країв може бути розглянута проста трахелектомія.
4 Стадіювання ЛВ проводиться згідно з принципами ведення ранніх стадій захворювання.
Класифікація пухлин ШМ (ВООЗ, 2020)
Плоскоклітинні пухлини:
Плоскоклітинна метаплазія
Атрофія
Гострокінцева кондилома
Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження ШМ низького ступеня (LSIL):
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія grade 1 (СIN1)
Плоскоклітинна інтраепітеліальні ураження ШМ високого ступеня (HSIL):
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія grade 2 (СIN2)
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія grade 3 (СIN3)
Плоскоклітинні карциноми:
Плоскоклітинний рак ШМ, асоційований із ВПЛ
Плоскоклітинний рак ШМ, незалежний від ВПЛ
Плоскоклітинний рак ШМ, без додаткових уточнень (БДУ)
Залозисті пухлини та попередники:
Ендоцервікальний поліп
Мюллерова папілома ШМ
Наботова кіста
Тунельні кластери
Мікрогландулярна гіперплазія
Лобулярна ендоцервікальна залозиста гіперплазія
Дифузна ламінарна ендоцервікальна гіперплазія
Мезонефральні залишки та гіперплазія
Позитивна реакція Аріас – Стелла
Ендоцервікоз ШМ
Тубоендометріоїдна метаплазія
Ектопічна тканина простати
Аденокарциноми:
Аденокарцинома in situ ШМ, ВПЛ-асоційована
Аденокарцинома in situ ШМ, ВПЛ-незалежна
Аденокарцинома, БДУ
Аденокарцинома ШМ, ВПЛ-асоційована
Аденокарцинома ШМ ВПЛ-незалежна шлункового типу
Аденокарцинома ШМ ВПЛ-незалежна світлоклітинного типу
Аденокарцинома ШМ ВПЛ-незалежна мезонефрального типу
Аденокарцинома ШМ ВПЛ-незалежна, БДУ
Ендометріоїдна аденокарцинома ШМ, БДУ
Інші епітеліальні пухлини:
Карциносаркома ШМ, БДУ
Аденосквамозна карцинома
Мукоепідермоїдна карцинома
Аденоїдна базальна карцинома ШМ
Карцинома ШМ некласифікована, БДУ
Змішані епітеліально-мезенхімальні пухлини:
Аденоміома ШМ:
Аденоміома мезонефрального типу
Аденоміома ендоцервікального типу
Аденосаркома ШМ
Герміногенні пухлини ШМ:
Герміногенна пухлина, БДУ
Зріла тератома, БДУ
Дермоїдна кіста, БДУ
Пухлина ендодермального синусу
Пухлина жовточного мішка, БДУ
Хоріонкарцинома, БДУ
Загальна класифікація гістологічних типів пухлин ШМ
(Міжнародне агентство з дослідження раку – IARC, ВОOЗ)
Епітеліальні пухлини
Плоскоклітинні пухлини та їх попередники:
Плоскоклітинна карцинома, БДУ
Зроговіла плоскоклітинна карцинома
Незроговіла плоскоклітинна карцинома
Базалоїдна плоскоклітинна карцинома
Верукозна карцинома
Бородавчаста карцинома
Папілярна карцинома
Лімфоепітеліоподібна карцинома
Плоскоклітинно-перехідноклітинна
Ранньоінвазивна (мікроінвазивна) плоскоклітинна карцинома
Плоскоклітинна інтраепітеліальна неоплазія (LSIL, HSIL)
Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (СIN1, CIN2, CIN3)
Плоскоклітинна карцинома in situ
Доброякісні плоскоклітинні ураження:
Гострокінцеві кондиломи
Плоска папілома
Фіброепітеліальний поліп
Залозисті пухлини та попередники:
Аденокарцинома
Муцинозна аденокарцинома (ендоцервікальна/кишкового типу/каблучкоподібна/із мінімальними девіаціями/ворсинчасто-залозиста)
Ендометріоїдна аденокарцинома
Світлоклітинна аденокарцинома
Серозна аденокарцинома
Мезонефральна аденокарцинома
Ранньоінвазивна аденокарцинома
Аденокарцинома in situ
Залозиста дисплазія (цервікальна інтраепіте-ліальна залозиста неоплазія низького ступеня [LG CIGN] та високого ступеня [HG CIGN])
Доброякісні ураження залоз:
Папілома Мюллера
Ендоцервікальний поліп
Інші епітеліальні пухлини:
Аденосквамозна карцинома
Склоподібний варіант карциноми
Аденоїдно-кістозна карцинома
Аденоїдна базальна карцинома
Нейроендокринні пухлини:
Карциноїд
Атиповий карциноїд
Дрібноклітинна карцинома
Великоклітинна нейроендокринна карцинома
Недиференційована карцинома
Мезенхімальні пухлини та пухлиноподібні стани:
Лейоміосаркома
Ендометріальна стромальна саркома низького ступеня злоякісності
Недиференційована ендоцервікальна саркома
Ботріоїдна саркома
Альвеолярна м’якотканна саркома
Ангіосаркома
Злоякісна пухлина з оболонки периферичного нерва
Лейоміома
Генітальна рабдоміома
Післяопераційний веретеноподібний вузлик
Змішані епітеліально-мезенхімальні пухлини:
Карциносаркома (злоякісна мюллерова змішана пухлина)
Аденосаркома
Пухлина Вільмса
Аденофіброма
Аденоміома
Меланоцитарні пухлини:
Злоякісна меланома слизових оболонок
Блакитний невус
Герміногенні пухлини зародково-клітинного типу
Пухлина жовткового мішка
Дермоїдна кіста
Зріла кістозна тератома
Лімфоїдні та кровотворні неоплазії:
Злоякісна лімфома (вказати тип)
Лейкемія (вказати тип)
Вторинні пухлини
Правила проведення патогістологічного аналізу
Забір зразків для дослідження
Біопсія/конусоподібне висічення/петльова ексцизія
Невеликі зразки біопсії мають бути пронумеровані. Зразки конуса/петльової ексцизії слід вимірювати у трьох розмірах відповідно до останніх рекомендацій ESGO/ESP. Якщо є можливість правильно зорієнтувати конус, то передня і задня половини мають бути забарвлені різними кольорами. Крім того, слід зазначити, чи є зразок повним, чи фрагментованим. Якщо отримано більше ніж один фрагмент тканини, кожен із них має бути виміряний у трьох вимірах. Усі зразки мають бути взяті для мікроскопічного дослідження. Рекомендоване забарвлення хірургічних країв конусоподібних/петльових зразків. Вирізка зразків конуса/петльової ексцизії має виконуватися за стандартною процедурою. Усі фрагенти мають бути послідовно пронумеровані: це важливо для визначення мультифокального росту пухлини. У кожну касету рекомендовано поміщати лише один фрагмент тканини. Існують також методики, що дозволяють вбудовувати більше одного зразка тканини до касети, якщо вони досить малі. У випадках, коли немає інтактних зразків конуса/петльової ексцизії, слід виконувати серійні радіальні зрізи та поміщати кожен зріз тканини в одну касету.
Трахелектомія
Верхній (проксимальний) хірургічний край трахелектомічного зразка має бути промаркований фарбою. Верхній край трахелектомічного зразка слід брати повністю таким чином, щоб виміряти відстань від пухлини до краю. Край піхви слід також обвести чорнилом і дослідити повністю у вигляді радіальних зрізів, якщо пухлина макроскопічно не визначається.
Гістеректомія
Опис препарату (гістеректомії, трахелектомії, наявність яєчників та фалопієвих труб, наявність ЛВ і локалізація видалених ЛВ, наявність частини піхви та параметрія) має бути зроблений і перевірений на відповідність опису, наведеному в направленні на патогістологічне дослідження. Необхідно задокументувати наявність будь-яких аномалій у будь-якому органі. Розміри матки в препараті гістеректомії та ШМ у препараті трахелектомії мають бути задокументовані. Мінімальна та максимальна довжина видаленої частини піхви мають бути задокументовані. Опис та розміри параметрія мають бути задокументовані у двох вимірах (вертикальний і горизонтальний розміри). Слід задокументувати масивне пухлинне ураження параметрія, піхви, тіла матки або інших органів. Необхідно виміряти відношення пухлини ШМ до країв піхви та параметрія (і до верхнього краю у разі трахелектомії), а також зробити відповідні зрізи тканини, щоб продемонструвати це. Радіальні/окружні та вагінальні краї резекції мають бути промарковані фарбою. Має бути задокументований загальний вигляд ШМ та виміряні орієнтовні макроскопічні межі пухлинної маси. Місце попередньої біопсії чи КВШМ необхідно описати, якщо воно видиме. Макроскопічні розміри пухлини слід вимірювати у трьох вимірах, а саме за максимальними горизонтальними поширеннями та за глибиною інвазії.
Локалізація пухлини у шийці матки має бути описана. Зразок пухлини ШМ слід брати для того, щоб продемонструвати максимальну глибину інвазії, зв’язок пухлини з хірургічними межами та поширення на інші органи. У випадку невеликих розмірів пухлини (або при пухлинах, які не можуть бути ідентифіковані макроскопічно), ШМ слід відокремити від тіла матки, розкрити та обробити так само, як і для препарату конуса/петльової ексцизії. У разі великої пухлини препарат гістеректомії або трахелектомії слід розкривати в сагітальній площині. При великих пухлинах для дослідження необхідно брати не менше одного блока на один сантиметр найбільшого розміру пухлини.
Потрібно взяти додаткові блоки, включаючи прилеглу до пухлини ШМ, для виявлення передракових змін. У разі невеликої пухлини або відсутності макроскопічної пухлини слід брати на дослідження всю ШМ. Препарати тіла матки, піхви та придатків, якщо вони не уражені пухлиною, необхідно досліджувати відповідно до стандартних протоколів. Якщо тіло матки і/або придатки уражені, слід взяти додаткові блоки для дослідження. Увесь край резекції піхви має бути в блоках. Параметрій також має бути повністю гістологічно досліджений із метою оцінки пухлинної інвазії та чистоти хірургічних країв резекції. Використання великих зрізів є опціональним і надає точну інформацію щодо розміру пухлини та статусу країв.
Лімфатичні вузли
Усі видалені ЛВ мають бути відправлені на гістологічне дослідження. Якщо ЛВ масивно уражені, то репрезентативних зразків достатньо. Якщо значного ураження немає, кожен вузол слід розрізати з інтервалом у 2 мм (наприклад, перпендикулярно до його поздовжньої осі) і повністю взяти для дослідження. З кожного блока мають бути виготовлені гематоксилін-еозинові зрізи. ЛВ має бути представлений в окремих касетах відповідно до зразка, зазначеного в направленні на патогістологічне дослідження.
Патогістологічний аналіз сигнальних лімфатичних вузлів
Інтраопераційна оцінка СЛВ є надійною процедурою, але залишає можливість пропустити мікрометастази та ізольовані пухлинні клітини. Інтраопераційна оцінка має бути виконана на підозрілому або непідозрілому СЛВ, оскільки при виявленні метастазів у ЛВ гістеректомія або трахелектомія не може бути виконана. Для інтраопераційної оцінки СЛВ необхідно відправити до патогістологічної лабораторії у контейнері без фіксації формаліном. Інтраопераційний аналіз вимагає грубого розсічення резектованої жирової тканини патологоанатомом та вилучення ЛВ. Важливо залишити частину перинодулярної тканини, що дозволить правильно діагностувати перинодулярне поширення пухлини. Для ЛВ із явним макроскопічним ураженням достатньо взяти один зріз замороженого зразка.
Заморожений зріз можна поєднувати із цитологічними відбитками. Використання одноетапної ампліфікації нуклеїнових кислот не рекомендоване. Будь-який непідозрілий СЛВ слід розділити навпіл (якщо він маленький) або нарізати товщиною приблизно по 2 мм і повністю заморозити. З кожного зразка необхідно зробити гістологічні зрізи та забарвити їх гематоксилін-еозином.
Вимоги до патологоанатомічного заключення
Попередні гістологічні дослідження цервікального ураження/раку, навіть якщо вони були діагностовані в іншій установі, мають бути повторно консультовані в даній лабораторії та включені до остаточного патогістологічного заключення (наприклад, конусна біопсія та зразок після гістеректомії).
Опис зразка(ів), надісланого(их) на гістологічне дослідження
Макроскопічний опис зразка(ів) (біопсія, петльова ексцизія/КВШМ, трахелектомія, гістеректомія), включаючи розміри зразка (три виміри), кількість шматочків тканини для петльової ексцизії/КВШМ, а також максимальну та мінімальну довжину видаленої частини піхви та параметріїв у двох вимірах.
Макроскопічний опис пухлини, якщо пухлина добре візуалізується, у зразках, отриманих після трахелектомії та гістеректомії.
Розміри пухлини повинні ґрунтуватися на кореляції макро- та мікроскопічних ознак і включати глибину інвазії або товщину і горизонтальні розміри. Мультифокальні карциноми розділені інтактною тканиною ШМ, кожна з них має бути описана та виміряна окремо, а найбільша з них використовується для визначення стадіювання пухлини. У деяких дослідженнях для визначення мультифокальності довільно використовувалася відстань >2 мм. Мультифокальні карциноми не слід плутати з випадками, коли вогнища інвазивної карциноми походять із більш ніж одного місця в одній зоні трансформованого епітелія.
Описи зразків від попередніх та наступних КВШМ, трахелектомії або гістеректомії повинні бути зіставлені для оцінки розміру пухлини. Це важливо, тому що різні зразки могли бути виготовлені в різних установах. Слід також визнати, що додавання максимального розміру пухлини в окремих зразках може помилково значно переоцінити максимальний розмір пухлини. Гістологічний тип пухлини оцінюють згідно з останньою класифікацією ВООЗ (на сьогодні 5-те видання, 2020, в оновленій версії).
Мікроскопічні (гістологічні) зображення
Пункти, які мають бути включені до патогістологічного заключення
щодо карциноми ШМ
|
Клінічний/хірургічний |
Макроскопічний |
Мікроскопічний |
|
Представлені препарати |
Розміри препарату петльової ексцизії/конуса: кількість шматочків тканини. Поперечний та передньозадній діаметри ектоцервіксу та його довжина. Трахелектомія або радикальна гістеректомія: вага та розмір препарату, довжина ШМ. Вагінальна манжетка: мінімальна та максимальна довжина. Розмір параметральної клітковини (вертикальний та горизонтальний). Розмір пухлини у трьох вимірах. Макроскопічний опис пухлини. ЛВ: кількість та розмір. |
Розміри пухлини*: Горизонтальне поширення (два виміри). Глибина інвазії чи товщина пухлини Гістологічний тип пухлини. LVSI. Результати патологічного дослідження: Плоскоклітинне внутрішньоепітеліальне ураження/цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (SIL/CIN). Аденокарцинома in situ (АІS). Стратифіковане муцин-продукуюче інтраепітеліальне ураження (SMILE). Відстань від пухлини до всіх країв резекції: проксимальний (якщо є); радіальний; дистальний. Оцінка країв резекції (інвазивні та преінвазивні захворювання). Вкажіть краї. Статус ЛВ (кількість уражених/кількість видалених, наявність перинодулярного поширення). Патогістологічно підтверджені віддалені метастази. Патогістологічне стадіювання (TNM). |
|
* Розмір пухлини має ґрунтуватися на співвідношенні макроскопічних і гістологічних ознак. Для аденокарциноми рекомендована модель росту, що визначається за системою (класифікацією) Сільва. |
||
6) під час операції виконати патогістологічне дослідження замороженого зразка проксимального зрізу видаленої ШМ;
7) за неможливості провести органозберігаючу операцію з пацієнткою обговорити різні варіанти збереження фертильності: транспозиція яєчників, кріоконсервація (зокрема, власних яйцеклітин, ембріонів, тканини яєчників) та донорство яйцеклітин.
Лікування пацієнток із ЗНШМ стадій T1a1 та T1a2
8) пацієнткам із ЗНШМ стадії Т 1а провести лікування відповідно до алгоритму, наведеного на рис. 3;
9) після первинного КВШМ при виявленні позитивних країв резекції (за винятком інтраепітеліального ураження низького ступеня в екзоцервіксі) провести повторне КВШМ;
10) пацієнткам, які виконали репродуктивну функцію, провести просту гістеректомію;
11) пацієнткам із ЗНШМ стадії T1a1 незалежно від статусу LVSI та стадії T1a2 без LVSI з чистими краями в матеріалі після простої гістеректомії додаткове лікування не рекомендоване;
12) пацієнткам із ЗНШМ стадії T1a1 радикальна гістеректомія, трахелектомія та/або параметректомія не виконується;
13) пацієнткам із ЗНШМ стадії Т1а2 із LVSI провести хірургічне стадіювання тазових ЛВ.
Рис. 3. Алгоритм діагностики, лікування та ведення ЗНШМ стадії Т1а
* Пацієнткам з аденокарциномою, які завершили репродуктивні плани, слід запропонувати просту гістеректомію.
Лікування пацієнток із ЗНШМ стадій Т1b1, Т1b2 та T2a1
14) провести лікування пацієнток із ЗНШМ стадій T1b1, T1b2 і T2a1 (рис. 4);
15) пацієнткам із ЗНШМ стадії T1b1 з чистими краями та відсутністю залишкової пухлини за даними методів візуалізації (включаючи неуражені ЛВ) провести хірургічне стадіювання ЛВ;
Рис. 4. Первинне лікування пацієнток із ЗНШМ T1b1, T1b2 та T2a1 стадії
Примітки: IGABT – адаптивна брахітерапія під візуальним контролем.
1 Перед ТЛД слід виконати біопсію ЛВ. Якщо у СЛВ не виявлено метастази з двох боків, ТЛД повинна включати видалення жирової клітковини з ЛВ з усіх традиційних ділянок, включаючи затульну ямку, зовнішні клубові ділянки, загальні клубові ділянки і пресакральну ділянку.
2 Тип радикальної гістеректомії (обсяг параметральної резекції, тип A-C2) має ґрунтуватися на наявності прогностичних факторів ризику, виявлених до операції, таких як розмір пухлини, максимальна стромальна інвазія та стан LVS. Повний опис операції, який використовується для радикальної гістеректомії, має бути представлений у хірургічному звіті. Рекомендовано використовувати модифіковану класифікацію Querleu –Morrow 2017 року, що наведено в додатку 2 до цього Стандарту.
|
Таблиця 5. Класифікація типів радикальної гістеректомії за Querleu – Morrow (2017) |
|||
|
Типи радикальної гістеректомії |
Парацервікальна |
Вентральний (передній) параметрій |
Дорзальний (задній) параметрій |
|
А |
Половина між ШМ та тілом матки (медіально від сечоводу, сечовід визначається, але не мобілізується) |
Мінімальне видалення |
Мінімальне видалення |
|
В1 |
На рівні сечоводу (на рівні ложа сечоводу, сечовід мобілізується від ШМ і латерального параметрія) |
Часткове видалення сечоміхурово-маткової зв’язки |
Часткове видалення прямокишково-маткової/прямокишково-піхвової зв’язки та матково-крижової складки |
|
В2 |
Ідентично типу В1 + парацервікальна лімфаденектомія без резекції судинних/ нервових структур |
Часткове видалення сечоміхурово- |
Часткове видалення прямокишково-маткової/прямокишково-піхвової зв’язки та матково-крижової складки |
|
С1 |
Поперечно на рівні клубових судин зі збереженням каудальної частини |
Видалення сечоміхурово-маткової зв’язки (краніально від сечоводів) до сечового міхура. Видалення проксимальної частини сечоміхурово-піхвової зв’язки (з пересіченням або збереженням нервів сечового міхура) |
На рівні прямої кишки (гіпогастральні нерви пересічені або збережені) |
|
С2 |
Повне видалення на рівні медіального компонента (включаючи каудальну частину) |
На рівні сечового міхура |
На рівні крижа (гіпогастральні нерви підлягають видаленню) |
|
D |
На рівні стінок таза, включаючи резекцію внутрішніх клубових судин і/або частин стінки таза |
На рівні сечового міхура. Не застосовується як складова екзентерації |
На рівні крижа. Не застосовується як складова екзентерації |
|
Таблиця 6. Групи ризику згідно з прогностичними факторами: рекомендований(і) тип(и) радикальної гістеректомії |
||||
|
Група ризику |
Розмір |
LVSI |
Стромальна |
Тип радикальної гістеректомії |
|
Низький |
<2см |
Негативна |
До 1/3 |
В1 (А) |
|
Проміжний |
≥2 см <2см |
Негативна Позитивна |
Будь-яка Будь-яка |
В2 (С1) |
|
Високий |
≥2 см |
Позитивна |
Будь-яка |
С1 (С2) |
16) при гістологічному підтвердженні наявності уражених тазових ЛВ із метою стадіювання виконати дефінітивну ХПТ та ПАЛД до нижньої брижової артерії;
17) пацієнткам із позитивними ЛВ стадії T1b1виконати параметректомію та верхню вагінектомію. Як альтернативу розглянути ПТ, враховуючи співвідношення ризику та користі повторної операції;
18) пацієнткам із ЗНШМ стадії ≥T1b2, чистими хірургічними краями та за відсутності залишкової пухлини за даними методів візуалізації (включаючи неуражені ЛВ) провести ХПТ;
19) з пацієнтками репродуктивного віку з плоскоклітинним ЗНШМ або ВПЛ-асоційованою аденокарциномою, крім ВПЛ-неасоційованих аденокарцином, при плануванні хірургічного лікування обговорити питання щодо збереження яєчників. За умови збереження яєчників виконати двобічну сальпінгоектомію та, після обговорення щодо можливих ризиків, транспозицію яєчників;
20) за наявності протипоказань до хірургічного лікування або відмови пацієнтки від хірургічного втручання на момент встановлення діагнозу провести дефінітивну ХПТ, включаючи брахітерапію (БТ);
Панель 3
Діагностика та лікування пацієнтів із ЗНШМ під час вагітності
Загальні рекомендації
Кожна пацієнтка, у якої діагностовано ЗНШМ під час вагітності, має бути проконсультована мультидисциплінарною командою фахівців у складі: лікаря-гінеколога-онколога, лікаря-акушера-гінеколога, лікаря-педіатра, лікаря-неонатолога, лікаря-анестезіолога, лікаря-психіатра та лікаря з променевої терапії.
Враховуючи широкий спектр терапевтичних можливостей, мультидисциплінарна команда повинна рекомендувати план лікування відповідно до наміру пацієнтки, стадії пухлини та гестаційного терміну вагітності на момент встановлення діагнозу ЗНШМ. Основною метою лікування, що рекомендується, є безпека вагітної жінки, а також виживання плода без додаткових ускладнень.
Лікування пацієнток із ЗНШМ під час вагітності повинно проводитися виключно у спеціалізованих ЗОЗ, що співпрацюють з перинатальним центром, який має досвід в усіх аспектах ведення вагітних з онкологічними захворюваннями та у проведенні інтенсивної терапії недоношених новонароджених.
Клінічна та візуалізаційна діагностика
Клінічне обстеження та гістологічна верифікація ЗНШМ при вагітності є обов’язковими.
Гістологічне підтвердження діагнозу може бути одержано за допомогою біопсії під контролем кольпоскопії або малого КВШМ (доречно тільки протягом І триместру вагітності), ендоцервікальне вишкрібання протипоказане.
Переважними методами візуалізації для клінічного стадіювання у пацієнток із ЗНШМ під час вагітності є МРТ ОМТ або експертне УЗД під час первинного обстеження.
Виконання під час вагітності дифузійно-зваженої МРТ всього тіла для діагностики ураження ЛВ та віддалених метастазів дозволяє уникнути необхідності застосування парамагнітних контрастних засобів, що містять гадоліній та опромінення. Якщо немає можливості виконати дифузійно-зважену МРТ всього тіла, то альтернативним методом обстеження є КТ грудної клітки з екрануванням черевної порожнини. Слід уникати застосування парамагнітних контрастних засобів, що містять гадоліній, та ПЕТ-КТ під час вагітності.
Онкологічне ведення
Пухлинне ураження підозрілих ЛВ має бути підтверджене гістологічно через його прогностичну значущість та вплив на тактику лікування до 24 тижнів вагітності (життєздатність плода).
Основною метою лікування, що рекомендується, є безпека вагітної жінки, а також виживання плода без додаткових ускладнень. Малоінвазивний підхід можна розглянути до 14-16 тижнів гестації. Доступні кілька методів лікування, які слід обговорити з пацієнткою, беручи до уваги стадію пухлини, термін вагітності та бажання жінки:
- відтермінувати онкологічне лікування до дозрівання плода (за можливості >34 тижнів гестації) та розпочати лікування відразу після пологів шляхом кесаревого розтину. Цей варіант можна розглянути, якщо наближається термін пологів чи зрілості плода;
- у випадку бажання пацієнтки зберегти вагітність виконується КВШМ або проста трахелектомія за умови повного видалення пухлини, отримання неуражених країв резекції та виконання стадіювання ЛВ;
- радикальне хірургічне лікування або дефінітивну ХПТ відповідно до стадії захворювання рекомендовано проводити після переривання вагітності, якщо жінка вирішує не зберігати вагітність. Переривання вагітності рекомендоване перед будь-яким онкологічним лікуванням після І триместру, а також евакуація плода перед ХПТ;
- проведення ХТ до терміну вагітності 37 тижнів та початок лікування відразу після пологів шляхом кесаревого розтину. Рекомендований як мінімум 2-тижневий інтервал між ХТ та хірургічним втручанням. У пацієнток із місцевопоширеними формами ЗНШМ або залишковою пухлиною після хірургічного втручання, яку неможливо повністю видалити (ризик передчасного розриву амніотичних оболонок і/або цервікальної недостатності), після 14 тижня вагітності можна розпочинати ХТ на основі цисплатину або карбоплатину. Можливе поєднання із таксанами. Бевацизумаб та таргетні препарати протипоказані;
- перед початком кожного циклу ХТ слід проводити оцінку відповіді на лікування шляхом клінічного обстеження та трансвагінального або трансректального УЗД. Якщо після двох циклів ХТ під час вагітності не отримано позитивної відповіді на лікування, необхідно переглянути його тактику.
Ведення вагітності
Пацієнткам із ЗНШМ у терміні вагітності >34 тижнів рекомендовано спосіб розродження шляхом планового кесаревого розтину, оскільки спонтанні пологи мають негативний прогностичний вплив.
Під час кесаревого розтину слід проводити лікування, яке відповідає такому невагітних жінок, обов’язково враховуючи терапію, проведену під час вагітності.
21) усі тазові СЛВ із двох боків та/або будь-які підозрілі ЛВ відправити на термінове гістологічне дослідження;
22) при негативних СЛВ, за результатами інтраопераційного гістологічного дослідження, виконати системну ТЛД в якості стандартного стадіювання ЛВ;
23) при негативних СЛВ з обох боків у межах тазу на рівні I (нижче біфуркації клубових судин), ТЛД може бути обмежена рівнем I;
24) при виявленні інтраопераційно метастазів у ЛВ, які не можуть бути видалені радикально, пацієнтку направити на дефінітивну ХПТ, з метою стадіювання виконати ПАЛД до рівня нижньої брижової артерії, від подальшої лімфодисекції та радикальної гістеректомії слід відмовитися;
25) пацієнткам із позитивними ЛВ та їх резектабельністю виконати радикальне хірургічне лікування (ТЛД, параметректомія та резекція верхньої частини піхви), тип радикальної гістеректомії визначити за класифікацією Querleu – Morrow (табл. 5);
26) пацієнткам, які належать до групи проміжного або високого ризику, після радикального хірургічного лікування провести ад’ювантну ПТ (рис. 5);
27) після радикальної гістеректомії за наявності факторів ризику (критерії Седліса) провести ад’ювантну дистанційну променеву терапію (ДПТ) в дозі 45-50 Гр стандартним фракціонуванням із використанням методу модуляції інтенсивності (IMRT) та волюметрично-модульованої дугової терапії (VMAT). Поле опромінення має включати верхні 3-4 см вагінальної кукси, параметрій і прилеглі лімфатичні басейни. У пацієнток із негативними ЛВ за результатами хірургічного втручання обсяг опромінення має включати всі зовнішні та внутрішні клубові, обтураторні та пресакральні ЛВ. У пацієнток з ураженими тазовими ЛВ за результатами хірургічного втручання й за відсутності ураження загальних ЛВ і ПАЛВ при проведенні хірургічного стадіювання ПАЛВ, обсяг опромінення має включати всі зовнішні та внутрішні клубові, затульні та пресакральні лімфатичні басейни, а також загальні клубові ЛВ. У пацієнток із підтвердженим ураженням загальних клубових та/або парааортальних ЛВ рекомендована ПТ з розширеним полем, що охоплює таз та парааортальні ЛВ, до рівня ниркових судин або навіть вище, залежно від розташування уражених ЛВ. У пацієнток з ураженими парааортальними ЛВ цільовий об’єм ДПТ охоплює таз, а також парааортальний колектор не менш ніж до рівня ниркових судин або навіть вище, залежно від розташування уражених ЛВ;
28) якщо інтраопераційно виявлено патологічно змінені макроскопічні ЛВ, які не можна видалити радикально, слід провести ДПТ як при місцевопоширеному раку з одночасним інтегрованим бустом (SIB) – додатковим підведенням дози опромінення 10-15 Гр.
Рис. 5. Алгоритм ад’ювантного лікування ЗНШМ T1b1, T1b2, T2a1 стадії
Примітки:
1 Ад’ювантна ХПТ показана пацієнткам із метастатичним ураженням тазових ЛВ (макрометастази pN1 або мікрометастази pN1[mi]) при заключній патологічній оцінці. А також за умови виявлення в СЛВ лише ізольованих пухлинних клітин, хоча їхнє прогностичне значення залишається невизначеним.
2 Ад’ювантну променеву терапію слід розглядати у групі проміжного ризику (поєднання факторів ризику в заключному патогістологічному дослідженні, таких як розмір пухлини, LVSI та глибина стромальної інвазії). Якщо при таких ситуаціях було виконано адекватний тип радикальної гістеректомії, спостереження є альтернативним варіантом, особливо в закладах, які мають досвід у такому підході.
|
Таблиця 7. Лікування дрібноклітинної нейроендокринної карциноми ШМ |
||
|
ХПТ |
Рецидиви/метастази |
|
|
Перша лінія терапії |
Друга лінія |
|
|
Основна схема Цисплатин + |
Основна схема Цисплатин + етопозид Карбоплатин + етопозид |
Інші рекомендовані схеми Бевацизумаб Паклітаксел Доцетаксел Топотекан Іринотекан Цисплатин + іринотекан Іфосфамід Пемпролізумаб |
|
Інші рекомендовані схеми Карбоплатин + етопозид Якщо пацієнт не толерантний до цисплатину |
Інші рекомендовані схеми Цисплатин + етопозид + Атезолізумаб (дурвалумаб) Карбоплатин + етопозид+ Атезолізумаб (дурвалумаб) Топотекан + паклітаксел Цисплатин + паклітаксел Карбоплатин + паклітаксел (для пацієнтів, що отримували попередньо цисплатин) Вінбластин + дактиноміцин + циклофосфамід Цисплатин + топотекан |
|
Панель 4
Лікування пацієнток із місцевопоширеними формами ЗНШМ
(стадії T1b3-T4a або позитивними лімфовузлами) за допомогою ХПТ із використанням брахітерапії
Стандартом лікування пацієнток із ЗНШМ із місцевопоширеними формами ЗНШМ (стадії T1b3-T4a) є проведення ДПТ з використанням IMRT або VMAT, із можливим застосуванням SIB на визначений об’єм мішені з щоденним контролем положення пацієнтки, супутньою хіміотерапією та наступним застосуванням БТ.
БТ є важливим компонентом дефінітивної ПТ і не може бути замінена зовнішнім опроміненням (фотонним або протонним). Якщо БT недоступна, пацієнтки мають бути направлені до центру, де можна її провести.
Брахітерапія
Рекомендована адаптивна БТ із візуальним контролем КТ або МРТ (оптимально) для контролю введення аплікаторів. БТ може бути внутрішньопорожнинною – для залишкових пухлин <4 см, поєднаною (порожнинно-інтерстиційною) – пухлина 4-5 см і/або з параметральним компонентом, та інтерстиційною – пухлина >5 см і/або значний параметральний компонент.
Повторне гінекологічне обстеження є обов’язковим. Також доцільно проводити МРТ-контроль після дистанційної ХПТ для оцінки розміру та розповсюдженості первинної пухлини та динаміки в усіх зонах високого ризику.
Цільовий об’єм для БТ включає: залишковий обсяг пухлини після ХПТ, клінічний цільовий обсяг високого ризику (уражені навколишні тканини, зокрема уражені параметрії) та середнього ризику (зона субклінічного поширення).
Аплікатор БТ має включати матковий тандем та вагінальний компонент (овоїди, кільця тощо). Комбінований внутрішньопорожнинний/інтерстиціальний імплантат рекомендовано застосовувати в занедбаних випадках для отримання достатньо високої дози, щоб забезпечити високий рівень місцевого контролю у разі залишкової пухлини в параметрії та у занедбаних випадках із поганою відповіддю на початкову ХПТ. Це особливо важливо для неплоскоклітинних гістологічних типів ЗНШМ.
УЗД (трансабдомінальне або трансректальне) можна використовувати для інтраопераційного контролю введення аплікатора (запобігання перфорації матки тандемом, визначення напрямку інтерстиційних голок).
Доза БТ
Доза для адаптивної БТ під візуальним контролем (IGABT) повинна бути від 40 до 45 Гр EQD2 (еквівалентно 2,0 Гр при ДПТ, перерахунок 3 здійснювати згідно з формулою) для досягнення сумарної дози від двох компонентів (ДПТ та БТ) 85-95 Гр EQD2 (D90). Сумарна доза буде залежати від розміру первинної пухлини. Важливо дотримуватися обмежень дози для здорових тканин та уникати навантаження від інтерстиційних голок.
Внутрішньопорожнинна БТ із дозою високої потужності проводиться 5-6 фракціями з разовою дозою 5-6 Гр до сумарної дози 30 Гр.
Для адаптивної БТ під візуальним контролем розрахунок дози відбувається з урахуванням дози від попередньої ДПТ, об’єму мішені та дозового навантаження на критичні органи. Метою лікування є досягнення загальної дози від ДПТ і БТ 85-95 Гр. При великих пухлинах БТ необхідно проводити протягом 1-2 тижнів ближче до кінця або після завершення ХПТ. При пухлинах обмеженого розміру БТ можна розпочати раніше, під час ХПТ.
Загальна тривалість лікування, включаючи ХПТ і БТ, не повинна перевищувати 8 тижнів.
ПАЛД (принаймні до нижньої брижової артерії) може використовуватися для оцінки необхідності застосування запланованої променевої терапії в межах розташування парааортальних ЛВ у пацієнток із неураженими парааортальними та ураженими тазовими ЛВ, що встановлено за даними методів візуалізації.
Якщо ПАЛД не виконується, оцінка ризику мікроскопічного залучення парааортальних ЛВ і показання для їх планового опромінення можуть ґрунтуватися на кількості позитивних ЛВ 1 рівня (зовнішніх клубових, біфуркаційних, внутрішніх клубових) за даними методів візуалізації (наприклад, >2 позитивних вузлів). Опромінення парааортальних ЛВ завжди слід застосовувати у пацієнток, у яких визначається (за результатами методів візуалізації) хоча б один позитивний ЛВ на 2 рівні (загальні клубові) і вище. Опромінення пахових ділянок також необхідно проводити у пацієнток із пухлинним ураженням нижньої третини піхви.
Не рекомендовано:
- хірургічне видалення великих уражених тазових і/або парааортальних ЛВ перед дефінітивною ХПТ;
- проведення неоад’ювантної ХТ у пацієнток, яким планується проводити дефінітивну ХПТ із БТ;
- проведення ад’ювантної ХТ після дефінітивної ХПТ і БT (посилює токсичність);
- проведення ад’ювантної/завершальної гістеректомії після дефінітивної ХПТ і БT, оскільки її застосування пов’язане з високим ризиком періопераційних та пізніх післяопераційних ускладнень.
Панель 5
Лікування рідкісних пухлин шийки матки
Патогістологічний діагноз рідкісних пухлин ШМ потребує підтвердження експерта патоморфолога (друга думка). Лікування та ведення пацієнток із рідкісними пухлинами ШМ має бути централізованим та виконуватися у спеціалізованих ЗОЗ, з обговоренням на мультидисциплінарних консиліумах. Попри те що нейроендокринна карцинома ШМ зустрічається рідко і становить <5% усіх випадків ЗНШМ, ШМ найчастіше уражається цим гістотипом пухлини порівняно з іншими жіночими статевими органами (наприклад, дрібноклітинний і великоклітинний нейроендокринний рак).
Нейроендокринна карцинома ШМ є клінічно агресивним видом пухлини, зі швидким метастазуванням і часто несприятливим клінічним перебігом. Нейроендокринна карцинома ШМ зазвичай асоційована з ВПЛ, 16 і 18 типи є найпоширенішими (18 частіше, ніж 16). Цей тип карциноми морфологічно подібний до нейроендокринних карцином легень.
Дрібноклітинна нейроендокринна карцинома ШМ є морфологічним діагнозом, незалежно від профілю імуногістохімічного дослідження.
Панель 6
Подальше спостереження
Кожен візит під час подальшого спостереження має складатися з наступного:
- анамнез хвороби (включаючи виявлення відповідних симптомів та побічних ефектів лікування);
- фізикальне обстеження (включаючи огляд у дзеркалах та бімануальне обстеження таза);
- візуалізаційні та лабораторні дослідження слід проводити лише враховуючи ризики рецидиву, симптоми або результати обстежень, що свідчать про рецидив і/або побічну дію;
- регулярний перегляд плану і довготривалих цілей лікування.
Онкологічне спостереження:
- пацієнтки повинні бути проінформовані про симптоми та ознаки потенційного рецидиву;
- пацієнткам із симптомами слід призначати відповідні візуалізаційні дослідження (МРТ, УЗД для оцінки ОМТ, КТ ОГП, ОЧП та ОМТ для системної оцінки, за показаннями та можливості – ПЕТ-КТ);
- у разі підозри на персистенцію пухлини, рецидив чи інший первинний рак настійно рекомендована гістологічна верифікація;
- цитологічне дослідження кукси піхви не рекомендоване;
- після органозберігаючого лікування наступне спостереження має включати ВПЛ-тестування (через 6-12 та 24 міс).
Моніторинг якості життя та побічних ефектів після лікування
- Якість життя пацієнток та побічні ефекти від лікування повинні регулярно оцінюватися лікарями/медсестрами й, за можливості, самими пацієнтками. Слід заохочувати самозвіт жінок щодо побічних ефектів під час та після лікування з такою самою частотою, що й візити до лікаря-гінеколога.
- Контрольний перелік потенційних основних побічних ефектів має бути включений до плану подальшого спостереження та нагляду за пацієнткою (наприклад, сексуальна дисфункція, лімфедема, симптоми менопаузи та остеопороз, сечостатеві та шлунково-кишкові розлади, хронічний біль, втомлюваність).
- Після ХПТ і БT хворі мають бути проінформовані щодо заходів сексуальної реабілітації, включаючи використання вагінальних розширювачів. Показано призначення препаратів естрогену для зовнішнього застосування.
- Менопаузальна гормональна терапія показана пацієнткам із передчасною менопаузою після лікування ЗНШМ; вона має призначатися відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги. Модифікація способу життя та зміни фізичних навантажень також можуть бути корисними.
- Стан кісток слід регулярно оцінювати у пацієнток із ранньою менопаузою.
Подальше спостереження пацієнток після дефінітивної ХПТ і БT
- Подальше спостереження після проведеної дефінітивної ХПТ і БT повинно проводитися/координуватися лікарем, який має досвід спостереження після застосування такої терапії, включаючи моніторинг ранніх і пізніх побічних ефектів, пов’язаних із лікуванням.
- Для оцінки результатів лікування слід використовувати той самий метод візуалізації, який застосовувався на початку терапії.
- Не слід проводити рутинну біопсію для оцінки повної ремісії.
- Цитологічне дослідження не рекомендоване для виявлення рецидиву захворювання після променевої терапії.
- якщо інтраопераційно виявлено патологічно змінені макроскопічні ЛВ, які не можна видалити радикально, слід провести ДПТ як при місцевопоширеному раку з одночасним інтегрованим бустом (SIB) – додатковим підведенням дози опромінення 10-15 Гр.
Лікування пацієнток з місцевопоширеною формою ЗНШМ (стадії T1b3-T4a)
29) пацієнткам із ЗНШМ стадії T1b3-T2a2 (із негативними ЛВ) провести дефінітивну ХПТ або хірургічне лікування в обсязі радикальної гістеректомії типу С зі стадіюванням ЛВ;
30) пацієнткам, у яких не було хірургічного втручання, провести ДПТ, супутню ХТ лікарськими засобами на основі платини та БT (панель 4). Лікування провести без затримок і перерв, щоб уникнути прогресування захворювання та прискореної репопуляції пухлинних клітин. Загальний період лікування, включаючи БT, не повинен перевищувати 8 тижнів;
31) за наявності рецидивів/метастатичного захворювання пацієнтку направити на консультацію міждисциплінарної групи фахівців щодо вибору методу лікування, ризиків і наслідків його проведення та призначення лікування.
Лікування інвазивного ЗНШМ, діагностованого на зразку простої гістеректомії
32) пацієнткам з інвазивним ЗНШМ, що діагностований на зразку простої гістеректомії, виконати візуалізаційне обстеження з метою оцінки локального й регіонального статусу захворювання та провести лікування.
Лікування рідкісних гістологічних типів ЗНШМ
33) при виявленні рідкісних гістологічних типів ЗНШМ (зокрема, нейроендокринних пухлин, ВПЛ-неасоційованих аденокарцином та карциносаркоми) провести лікування (панель 5, табл. 7); хірургічне лікування зі збереженням репродуктивної функції не рекомендоване.
Лікування ЗНШМ під час вагітності
34) лікування вагітних пацієнток із ЗНШМ має проводитися виключно у спеціалізованому ЗОЗ, що співпрацює з перинатальним центром, враховуючи наміри пацієнтки, стадію пухлини та гестаційний термін на момент встановлення діагнозу ЗНШМ (рис. 1).
Бажані:
35) пацієнткам із ЗНШМ стадії Т1а1 з позитивним LVSI провести стадіювання ЛВ (біопсія СЛВ без видалення інших груп ЛВ малого таза) за допомогою картування СЛВ із використанням індоціаніну зеленого або комбінації синього барвника з радіоколоїдом;
36) пацієнткам із позитивними тазовими ЛВ за даними методів візуалізації або за результатами досліджень заморожених зразків із метою стадіювання провести ПАЛД щонайменше до нижньої брижової артерії;
37) пацієнткам із ЗНШМ стадії T1b1 та негативним LVSІ для збереження фертильності виконати КВШМ і просту трахелектомію;
38) під час простої або радикальної трахелектомії провести інтраопераційне накладання постійного серкляжу;
39) неоад’ювантну поліхіміотерапію з наступною радикальною операцією виконати у разі:
- відсутності можливості проведення адекватної променевої терапії;
- непереносимості променевої терапії;
- молодого віку, якщо є можливість провести органозберігаюче хірургічне лікування з необхідним неоад’ювантним компонентом.
Розділ IV. Подальше спостереження під час та після лікування
Положення стандарту медичної допомоги. Пацієнтки із ЗНШМ після спеціального лікування потребують тривалого спостереження, враховуючи високий ризик рецидиву захворювання або виявлення нової пухлини. Спостереження за пацієнтками, які знаходяться у групах ризику, здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнткам з онкологічними захворюваннями.
Обґрунтування. Стратегія подальшого спостереження має бути індивідуалізованою щодо інтенсивності, тривалості та видів процедур з урахуванням індивідуальної оцінки ризиків кожної пацієнтки та спрямована на раннє виявлення рецидиву, скринінг наступних первинних пухлин та моніторинг відповіді на лікування.
Профілактика ускладнень та раннє виявлення симптомів, побічної дії різних методів лікування раку, а також індивідуальні потреби пацієнтки в підтримуючій терапії мають бути встановлені після проведеного лікування та контролюватися протягом усього подальшого спостереження.
У випадку виявлення віддалених метастазів ЗНШМ до лікування повинна бути залучена мультидисциплінарна команда: лікар загальної практики – сімейний лікар, лікар-гінеколог, лікар-психолог, лікар-сексопатолог, лікар-фізіотерапевт, лікар-дієтолог, соціальні працівники та інші фахівці для подальшого лікування і спостереження за пацієнткою.
Для покращення якості подальшого спостереження слід проводити регулярний та систематичний моніторинг побічних ефектів та якості життя.
Усім пацієнткам із поширеним ЗНШМ має бути запропонована рання паліативна терапія, інтегрована з онкологічним лікуванням із метою усунення симптомів та покращення якості життя. До плану ведення таких пацієнток має бути включений мультидисциплінарний підхід з обговоренням та плануванням лікування певних симптомів.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) рекомендувати подальше спостереження у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, де пацієнтка отримувала лікування або, за її бажанням в іншому ЗОЗ;
2) пацієнток після лікування ЗНШМ забезпечити інформацією щодо ознак/симптомів рецидиву та можливих побічних ефектів протипухлинного лікування;
3) надати рекомендації пацієнткам із ЗНШМ щодо здорового способу життя, які включають відмову від куріння, регулярні фізичні вправи, здорове харчування та контроль маси тіла;
4) під час кожного візиту пацієнтки до лікаря-гінеколога провести оцінку якості життя та моніторинг ранніх, пізніх побічних ефектів отриманого лікування відповідно до критеріїв (панель 6);
5) пацієнткам із передчасною менопаузою після проведеного лікування ЗНШМ призначити замісну гормональну терапію відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги;
6) пацієнткам після дефінітивної ХПТ і БТ провести візуалізацію (МРТ ОМТ та/або КТ ОГП, ОЧП, ОМТ) не раніше ніж через 3 міс після закінчення лікування, при невизначеній повній ремісії та за наявності показань повторити оцінку відповіді (МРТ ОМТ і/або КТ ОГП, ОЧП, ОМТ) із проведенням біопсії через додаткові 2-3 міс;
7) пацієнток із персистуючою формою ЗНШМ через 3-6 міс після дефінітивної ХПТ із БT та без ознак регіонарного або метастатичного ураження, обстежити й визначити можливість виконання хірургічного втручання;
8) пацієнток із поширеним ЗНШМ або прогресуючим захворюванням забезпечити знеболенням, іншою паліативною медичною допомогою та провести симптоматичне лікування відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги;
9) при прогресуванні захворювання в межах таза й за наявності метастазів у кістках застосувати (за можливості) паліативну ДПТ.
Бажані:
10) подальше спостереження після дефінітивної ХПТ із БТ забезпечити мультидисциплінарною командою лікарів (гінекологів-онкологів, лікарів із променевої терапії, хіміотерапевтів), які мають досвід спостереження після ДПТ і БT, включаючи моніторинг ранніх та пізніх побічних ефектів, пов’язаних із лікуванням;
11) за необхідності, для діагностики рецидиву або нової пухлини застосувати ПЕТ-КТ.
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 7 липня 2025 року № 1075
Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2030 рік
Друкується у скороченні. Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/07/dn_1075_07072025_dod.pdf.
Текст адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (66) 2025 р.
