29 березня, 2021
Довгоочікувана вагітність: від прегравідарної підготовки до успішного розродження
За матеріалами конференцій
Проблема безпліддя та невиношування вагітності не втрачає своєї актуальності. На сьогодні важливим завданням лікарів є збільшення вірогідності зачаття у природному циклі або з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) та покращення шансів на виношування здорової дитини. У статті наведено огляд доповідей провідних фахівців з акушерства та гінекології, що були представлені у рамках кількох нещодавніх онлайн-конференцій, присвячених контраверсійним питанням репродуктології та особливостям лікування безпліддя. Спеціалісти обговорили найсвіжіші дослідження й сучасні рекомендації, спрямовані на збільшення частоти живонародження, зменшення ризиків невиношування вагітності та передчасних пологів. У статті представлено переваги використання естрадіолу й прогестерону у циклах ДРТ та протоколах стимуляції овуляції.
Ключові слова: прогестерон, естрадіол, вагітність, звичне невиношування, викидень, стимуляція овуляції.
Особливості прегравідарної підготовки у жінок з екстрагенітальною патологією
Коли йдеться про омріяну вагітність, пацієнти лікарів акушерів-гінекологів і репродуктологів готові на все. Однак не завжди лікар може розділити їхній ентузіазм, оскільки на шляху до батьківства часом виникають труднощі, впоратися з якими буває непросто. Керуючись принципами доказової медицини, спираючись на багаторічний досвід застосування певних протоколів, схем та препаратів, лікарі роблять неможливе.
Непростим викликом для лікаря є ведення вагітної з екстрагенітальною патологією (ЕГП). Цій проблемі присвятив свою доповідь член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України ім. акад. О. М. Лук’янової» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Володимир Ісаакович Медведь.
ЕГП – це головний чинник ризику несприятливого перебігу та наслідків вагітності. Головна мета прегравідарної підготовки у таких пацієнток – це усунення або корекція факторів, що впливають на результат вагітності, а саме:
- нормалізація функції щитоподібної залози (замісна терапія, препарати йоду тощо);
- нормалізація вуглеводного метаболізму (дієта, фізичні навантаження);
- санація сечовивідних шляхів і/або інших вогнищ хронічної інфекції (антибактеріальна терапія, фітотерапія тощо);
- лікування анемії або латентного залізодефіциту (усунення причини, феротерапія);
- усунення дефіциту мікроелементів, вітамінів;
- прийом фолієвої кислоти протягом 3 міс.
Планування зачаття також є дуже важливим етапом прегравідарної підготовки при ЕГП. Бажано, щоб інтергенетичний інтервал (період між попередніми пологами та наступною вагітністю) становив 24‑60 міс; після раннього мимовільного або штучного аборту він може бути коротшим – від 6 міс, а після пізнього мимовільного аборту – від 12 міс.
Прегравідарна вакцинація проти дифтерії та правця рекомендована жінкам, які планують вагітність, якщо від їх останньої ревакцинації минуло більше 10 років. Вакцинацію проти гепатиту В, краснухи (вік <25 років) та кору (вік <35 років) рекомендовано проводити жінкам, які не були щеплені раніше.
Дотацію фолатів слід розпочинати всім жінкам за 3 міс до зачаття й продовжувати після настання вагітності. При поліморфізмі гена МТНFR рекомендовано призначати L-метилфолат.
Визначення рівнів феритину й сироваткового заліза дозволяє встановити наявність в організмі жінки залізодефіциту. Однак навіть без проведення аналізу крові може бути призначена терапія елементарним залізом жінкам у регіонах, де поширеність анемії становить >40% – по 30‑60 мг протягом 3 міс поспіль на рік або, якщо поширеність анемії становить 20‑40%, по 60 мг 1 раз на тиждень протягом 3 міс на рік.
Дотація йоду проводиться в ендемічних районах у дозі 150 мкг/добу за 3 міс до зачаття.
Додаткове введення вітаміну D призначається всім здоровим жінкам по 800 МО/добу, жінкам із групи ризику (ІМТ >30) при рівні 25(ОН)D3 20‑30 нг/мл – 4000 МО/добу протягом 7 тижнів, при рівні 25(ОН)D3 <20 нг/мл – 4000 МО/добу протягом 14 тижнів. Для забезпечення організму жінки поліненасиченими жирними кислотами рекомендовано вживання жирної риби 1 раз на тиждень.
Можливості зниження частоти невиношування вагітності. Безпечність та ефективність застосування терапії прогестероном
Невиношування – це основний фактор погіршення результатів вагітності після використання ДРТ. Багато етіологічних факторів невиношування досі залишаються невідомими, однак до числа найбільш частих причин відносять ендокринні та імунні порушення.
Зниженню частоти невиношування вагітності сприяють наступні фактори:
- відмова від перенесення кількох ембріонів при ДРТ;
- використання цервікального серкляжу;
- проведення терапії прогестероном;
- відмова від індукції пологів за немедичними показаннями;
- проведення скринінгу та лікування вагінальних інфекцій.
Група експертів Європейського товариства репродукції людини і ембріології (ЕSHRE) зі спеціальних питань ранньої вагітності (SIGEP), з урахуванням досліджень останніх 28 років, дійшла висновку, що жінки із кровотечами на ранніх термінах вагітності, особливо з утворенням ретрохоріальних і ретроплацентарних гематом, мають підвищений ризик ранніх передчасних пологів. За цими ж даними, пацієнтки, які втратили дві й більше вагітностей на будь-яких термінах, належать до групи ризику дуже ранніх передчасних пологів та інших тяжких ускладнень у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Такі жінки є цільовою групою для пролонгованої терапії мікронізованим прогестероном (МП) із метою профілактики передчасних пологів (200 мг/добу вагінально починаючи з ранніх термінів вагітності).
Міжнародні рекомендації вказують на необхідність превентивної підготовки ендометрія прогестероном у разі звичного викидня. Прогестерон відіграє важливу роль в імплантації ембріона, при цьому позитивний вплив від його прийому може бути досягнутий, якщо застосовувати прогестерон з лютеїнової фази (з 14-го дня циклу, у якому вірогідне запліднення), а не після отримання позитивного тесту на вагітність. Ефективність застосування вагінального прогестерону з лютеїнової фази, що передує зачаттю, у пацієнток зі звичним невиношуванням є доведеною: шанс на успішну вагітність у групі вагінального прогестерону (200‑400 мг/добу) у 2 рази вищий (відношення шансів [ВШ)] 2,1; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,0‑4,4) (Stephenson M. D., 2016).
Вагінальний шлях застосування прогестерону залишається основним в акушерстві завдяки його незаперечним перевагам:
- таргетна доставка прогестерону в матку;
- синхронна трансформація ендометрія у вікно імплантації.
Наявність кров’янистих виділень при загрозі переривання вагітності не впливає на ефективність лікування.
При загрозливому викидні оригінальний препарат МП Утрожестан® схвалений до застосування також і перорально. Саме цей спосіб прийому забезпечує швидке надходження прогестерону у плазму крові й зумовлює виражений анксіолітичний ефект.
Незалежне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження PRISМ (n=4153) з ефективності вагінального МП (Утрожестан®) у жінок із кровотечами зі статевих шляхів на ранніх термінах вагітності (тобто із загрозою викидня), перше й єдине дослідження прогестагенів з оцінкою показника живонародження у терміні >34 тижнів як первинної кінцевої точки, показало:
- у жінок при першій вагітності із кровотечею та загрозою викидня прогестерон не показав покращення результатів вагітності;
- у жінок із 1‑2 викиднями в анамнезі при терапії МП шанси на народження здорової дитини збільшувалися на 4%;
- у жінок зі звичним викиднем (≥3 викидні) застосування препарату Утрожестан® збільшувало шанси на живонародження на 15%.
Дані результати вказують на те, що МП є ефективним засобом у лікуванні звичного викидня. Відсутність впливу прогестерону на результати першої вагітності пояснюється тим, що, як правило, при першому спонтанному викидні є надзвичайно високою (50‑70%) питома вага генетичних факторів втрати вагітності, на які прогестерон ніяк не може впливати.
Ці дані підтверджує метааналіз (2020) двох великих досліджень PRISM+PROMISE, який показав підвищення шансів народження здорової дитини у групі застосування препарату Утрожестан®. Також доведено ефективність застосування МП у другій половині вагітності при істміко-цервікальній недостатності (настанови Міжнародної федерації акушерів-гінекологів – FIGO, 2015).
Настанови Товариства акушерів-гінекологів Канади (SOGC) 2020 року також містять рекомендації щодо застосування МП:
- призначення вагінального прогестерону для профілактики передчасних пологів рекомендовано вагітним одним плодом (200 мг) із попередніми спонтанними передчасними пологами або з укороченою шийкою матки;
- вагінальний прогестерон для профілактики передчасних пологів рекомендований жінкам із багатоплідною вагітністю (400 мг) із укороченою шийкою матки;
- терапію МП слід починати на терміні гестації 16‑24 тиж;
- з урахуванням факторів ризику терапію МП можна продовжувати до терміну вагітності 34‑36 тиж;
- не слід використовувати внутрішньом’язові ін’єкції 17α-гідроксіпрогестерону капроату, оскільки він відрізняється від натурального вагінального прогестерону й може підвищити ризик виникнення небажаних неонатальних наслідків.
Таким чином, препарат Утрожестан® рекомендований як для покращення результатів живонародження при звичному викидні, так і для профілактики спонтанних передчасних пологів у жінок з укороченою шийкою матки.
Підготовка до зачаття: фокус на ендометрій
У продовження теми головний лікар клініки репродуктивної медицини «Мати та дитина» (м. Київ), кандидат медичних наук Володимир Володимирович Котлік зауважив, що не лише прогестерон відіграє важливу роль у процесі зачаття, а й естрадіол, який відповідає за рецептивність ендометрія та відкриття вікна імплантації.
Він зазначив, що фокус уваги репродуктологів зазвичай зміщується на лютеїнову фазу, однак проблеми із зачаттям можуть бути спричинені також дефектами проліферативної фази. Естрадіол є ключовим фактором індукції каскадних процесів ендометрія на молекулярному та генетичному рівнях, на рівні цитокінів, внутрішніх факторів клітинного обміну. Коли естрадіол зв’язується з рецепторами естрогену, це викликає швидку трансформацію гормональних сигналів у гормональні та структурні зміни. Відбувається ціла низка процесів, а саме:
- синтез білка вільними рибосомами та ендоплазматичним ретикулумом;
- накопичення проміжних волокон;
- збільшення кількості мітохондрій та лізосом;
- збільшення розміру ядер;
- ядерця стають помітними, а хроматин – грубим;
- збільшення маси клітин та ядерно-цитоплазматичного співвідношення.
У фазі проліферації (9‑10-й день циклу в нормі) ендометрій сягає піку своєї висоти – 8‑10 мм, що припадає на час, коли рівень естрадіолу все ще зростає. Це свідчить про те, що в нормі існує ендогенне гальмування індукованої естрогеном проліферації, яке досі вивчено недостатньо. У патологічних випадках ми спостерігаємо два типи порушень: перше, коли виникають зміни у процесах гальмування, що веде до неконтрольованої проліферації ендометрія – його гіперплазії; друге – за недостатнього впливу естрадіолу (гіпо- та аплазія ендометрія), коли проліферація гальмується на висоті ендометрія 4‑5 мм. Через дефекти проліферативної фази ендометрій стає тонким й атрофічним, що призводить до порушення його рецептивності, внаслідок чого ембріотрансфер стає неможливим.
Як зазначив T. C. Valdes (2017), «невдача імплантації ендометріального походження – це не патологія, а наша неспроможність синхронізувати ембріон, що розвивається, з рецептивним ендометрієм». Вікно імплантації та рецептивний ендометрій надзвичайно мінливі, і ці зміни неможливо точно відстежити навіть на молекулярно-генетичному рівні – методом ERA. Адже цей тест дає 100% інформацію про стан ендометрія у тому циклі, коли проводиться забір матеріалу, але мінливість структурних і функціональних змін від циклу до циклу, зумовлена альтернативним сплайсингом, є основною причиною недостовірності цих даних для наступних циклів.
Естрадіол та прогестерон – правильні акценти у програмуванні ендометрія
Сьогодні багато говорять про тактику ендометріального програмування, і головне питання – чи варто використовувати лише стандартну терапію, чи застосовувати ад’ювантну? Звернувшись до доказової медицини, ми побачимо, що ефективність препаратів для ад’ювантної терапії не доведена при сильно виражених побічних ефектах.
У рамках доказової медицини ми маємо всього два препарати, ідентичні ендогенному, – прогестерон та естрадіол, які запускають складний і глибокий процес проліферації, правильних секреторних змін, що ведуть до відкриття вікна імплантації.
У нашій практиці ми застосовуємо трансдермальний естрадіол Естрожель® у флаконі з помпою-дозатором у двох різних варіантах: у вигляді монодози 5,25 мг або поступового підвищення дози від мінімальної 1,5 мг до середньої – 4,5‑5,25 мг. Трансдермальний шлях уведення препарату Естрожель® є більш безпечним, оскільки не має первинного проходження крізь печінку, де він перетворюється на естрон, що викликає кардіоваскулярні порушення та тромбози. Утрожестан® використовується при досягненні висоти ендометрія 7‑10 мм за його нормальної УЗД-картини. На 6‑7-й день використання прогестерону можна планувати ембріотрансфер.
Таким чином, індивідуальна мінливість сприйнятливості ендометрія визначає виключно персоналізований підхід до його моделювання та вибору циклу лікування. Експериментальні, емпіричні, ад’ювантні методи в діагностиці та терапії дисфункції ендометрія можуть застосовуватися після інформування пацієнта про їх недоведену ефективність. Застосування трансдермального естрадіолу (Естрожель®) є ефективним, безпечним та перевіреним інструментом для моделювання ендометрія, а застосування препарату Утрожестан® залишається золотим стандартом підтримки лютеїнової фази у програмах ДРТ.
Нові можливості стимуляції суперовуляції у програмах екстракорпорального запліднення
Про важливість застосування прогестерону у циклах ДРТ розповів член-кореспондент Національної академії наук Республіки Казахстан, генеральний директор Міжнародного клінічного центру репродуктології PERSONA, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Нотанович Локшин. Він зазначив, що цей препарат дозволяє не лише підготувати жінку до запліднення, а й може використовуватися у протоколах стимуляції овуляції.
Подолання безпліддя у жінок старшого репродуктивного віку можливе двома шляхами: застосуванням ДРТ на основі власних клітин жінки або шляхом донорства ооцитів. Однак донорство ооцитів пов’язане із ризиками як для реципієнта, так і для донора. Тому індивідуалізація програм індукції суперовуляції – це дуже важливий перший крок до персоналізованої медицини.
Основні її принципи:
- відмова від загальноприйнятих протоколів стимуляції яєчників у програмах екстракорпорального запліднення (ЕКЗ);
- рух від «блокбастерного» підходу до глибокої індивідуалізації вибору схем стимуляції яєчників;
- кожній пацієнтці – свій протокол;
- вибір стратегії при проведенні індукції суперовуляції має ґрунтуватися на даних об’єктивних біомаркерів.
Головною метою індивідуальної програми індукції суперовуляції є застосування більш сприятливих для пацієнтів методів діагностики та лікування, збільшення кількості зрілих ооцитів, ембріонів хорошої якості, можливість перенесення ембріонів у свіжому циклі, комфорт пацієнта під час проходження програми ЕКЗ, отримання результату за меншу кількість стимульованих циклів, зниження ризиків ускладнень та мінімізація інтенсивності терапії (наприклад, числа ін’єкцій, тривалості лікування), психологічного дискомфорту та вартості лікування.
Стимуляція донорства ооцитів може проводитися як за стандартними, так і за нестандартними протоколами.
Стандартні протоколи стимуляції включають:
- короткий протокол;
- протокол з антагоністами гонадотропін-рилізинг-гормона (ГнРГ).
Нестандартні протоколи стимуляції включають:
- стимуляція з будь-якого дня циклу;
- протокол із кломіфену цитратом;
- протокол із гестагенами.
Препарати ГнРГ для блокування передчасного викиду лютеїнізуючого гормона (ЛГ) мають суттєві недоліки, а саме: погану керованість, ризики спонтанної овуляції, лютеїнізації фолікулів або зупинки їх росту, виникнення побічних ефектів. Застосування гестагенів у циклах стимуляції овуляції базується на тому, що прогестерон відіграє вирішальну роль у преовуляторному піку ЛГ: експерименти показали підвищення рівня прогестерону, що на кілька годин передує сплеску ЛГ у преовуляторному періоді (Hoff et al., 1983). Таким чином, прогестерон інгібує овуляцію і здатний блокувати викид ЛГ (Evans et al., 2002).
Прогестерон у стимуляції суперовуляції: докази ефективності та показання
Перші надійні дані про застосування прогестерону для стимуляції овуляції у циклах ДРТ були отримані в Китаї. Дослідження X. Zhu та співавт. (2016) включало жінок із СПКЯ (n=123), яким одночасно вводили Утрожестан® і менопаузальний гонадотропін людини із 3-го дня циклу до дня тригера. У контрольній групі (n=77) був застосований короткий протокол. В обох групах були кріоконсервовані життєздатні ембріони для перенесення в наступних циклах. Було встановлено, що пероральне застосування препарату Утрожестан® є ефективним способом блокування передчасних викидів ЛГ у жінок із нормальною овуляцією, які піддаються лікуванню методом ЕКЗ/ІКСІ (інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда), у поєднанні із кріоконсервацією ембріонів.
Застосування протоколу стимуляції яєчників за допомогою прогестерону може бути першим вибором для стимуляції яєчників у циклах збереження фертильності, донорства ооцитів і передімплантаційного генетичного тестування. У так званих нетрадиційних протоколах стимуляції яєчників (лютеїнова й випадкова стимуляція, подвійна стимуляція яєчників), які завжди потребують кріоконсервації ооцитів або ембріонів, також може бути використаний прогестерон для пригнічення ендогенного викиду ЛГ (La Marca A. et al., 2016).
У 2017‑2020 рр. МКЦР PERSONA було проведено ретроспективний аналіз 201 програми контрольованої стимуляції овуляції (КСО) донорів ооцитів, де їх було розподілено на дві групи: І група (основна) включала 113 донорів ооцитів КСО прогестероном, а ІІ група (контрольна) – 88 донорів ооцитів КСО за іншими схемами.
Дослідження показало наступне:
- кількість отриманих свіжих зрілих та інтактних розморожених ооцитів в обох групах донорів не розрізнялася;
- відсоток запліднення і бластуляція в донорів зі стимуляцією МП не мали істотних відмінностей порівняно зі стандартними КСО;
- за кількістю еуплоідних ембріонів у І та ІІ групах не було достовірних відмінностей;
- вартість КСО при використанні МП була достовірно нижчою, ніж у протоколі з антагоністом ГнРГ.
Таким чином, протокол стимуляції із МП (Утрожестан®) може бути застосований для донорів ооцитів, для кріоконсервації всіх ембріонів, при генетичних дослідженнях ембріонів, при ризику синдрому гіперстимуляції яєчників, при скасуванні перенесення ембріонів із різних причин, у пацієнтів зі спонтанними овуляціями або із підтвердженою лютеїнізацією фолікулів у попередніх протоколах стимуляції.
Алгоритм лікування звичного невиношування та викидня: як призначати прогестерон
Науковий консультант Besins Healthcare (Бельгія), доктор фармації Пол Пьєтт наголосив, що колись прогестерон викликав у лікарів багато запитань, але на сьогодні його ефективність у лікуванні звичного невиношування підтверджена масштабними дослідженнями. Приблизно кожна четверта вагітність закінчується викиднем, і кожна третя жінка, яка стикається із втратою дитини, має клінічну депресію. Повторна втрата вагітності є важким тягарем для подружжів і часто неприємним викликом для лікарів. Однією із причин загрози викидня може бути низький рівень прогестерону на ранніх термінах вагітності, адже у нормі він забезпечує секреторні зміни ендометрія, децидуалізацію, вазодилатацію, сприяє інвазії трофобластів, модулює імунну відповідь матері, пригнічує імуноплацентарні запальні реакції, покращує матково-плацентарний кровообіг та зменшує скорочувальну здатність матки.
Вагінальний МП призначається за таких показань:
- вагінальна кровотеча у І триместрі вагітності + один або більше попередніх викиднів (фактори ризику викидня та передчасних пологів) – по 400 мг двічі на день до щонайменше 16 завершених тижнів вагітності, після чого доза зменшується до 200 мг/день до 36 тижнів вагітності;
- профілактика звичного невиношування – по 200 мг 2 рази на добу з лютеїнової фази за 2-3 цикли до зачаття;
- укорочена шийка матки, виявлена на будь-якому терміні як одноплідної, так і багатоплідної вагітності – по 200 мг/день до 36 тижнів.
На сьогодні безпечність вагінального МП Утрожестан® підтверджена масштабними дослідженнями і має 1-й рівень доказовості (на основі досліджень PREDICT, FMF, PROMISE, PRISM&OPPTIMUM). Вагінальна форма препарату вважається найбільш дієвою та безпечною.
Тактика ведення вагітних із кровотечами на ранніх термінах
Завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Жук детально зупинилася на застосуванні прогестерону при кровотечах на ранніх термінах вагітності.
Серед головних причин кровотеч при встановленій матковій вагітності є наступні:
- загроза переривання вагітності на ранніх термінах (відшарування хоріону, гематоми);
- низьке розташування (передлежання) плаценти й кровотеча у І та ІІ триместрах вагітності;
- вагітність при вадах розвитку матки (подвійна та дворога матка, внутрішньоматкова перетинка – кровотеча у І та ІІ триместрах вагітності);
- позаоболонкові гематоми у ІІ триместрі вагітності;
- крайове відшарування нормально розташованої плаценти.
У І триместрі вагітності найбільш поширеними причинами кровотеч є мимовільний викидень, шийкова вагітність, інфікований та септичний аборт, плацентарний поліп та міхурцевий занесок. Кожна четверта вагітність ускладнюється загрозою викидня. Загроза переривання вагітності часто супроводжується відшаруванням плідного яйця, низькою плацентацією з утворенням субхоріальних, субамніотичних та крайових гематом.
Субхоріальні гематоми найчастіше виникають на 7‑8-му тижні вагітності, у 70% вагітних наявність гематоми супроводжується кровотечею, у 30% – має безсимптомний перебіг. При цьому 80% усіх втрат вагітності стаються на ранніх термінах. Утворення ретрохоріальної гематоми – найбільш несприятлива ознака аборту, що розпочався. Наявність ретрохоріальної гематоми є фактором ризику перинатальної, дитячої та материнської смертності.
Ефективна профілактика викиднів як складова успішної пролонгації вагітності
Вагінальний прогестерон – це ефективний препарат для лікування жінок із вагінальними кровотечами на ранніх термінах вагітності з одним і більше викиднями в анамнезі. Наявність попередніх викиднів – один із двох прогностичних факторів ризику (поряд із віком матері), зазначений у рекомендаціях ЕSHRE 2017 року зі звичного невиношування вагітності, який може використовуватися для виявлення пацієнток високого ризику.
Дослідження PRISM показує достовірне збільшення (на 15%) частоти живонародження у пацієнток зі звичним невиношуванням (три і більше викиднів в анамнезі), які застосовували Утрожестан®, порівняно із плацебо: 72% проти 57% відповідно (ВР 1,28; 95% ДІ 1,08‑1,51; р=0,004), а також надає докази найвищого рівня відносно безпеки застосування МП на ранніх термінах вагітності (немає розбіжностей щодо вроджених аномалій між групами МП та плацебо).
Експертна рада акушерів-гінекологів Росії (38 експертів у складі групи) також надала свої рекомендації (2019) із застосування МП згідно з аналізом опублікованих результатів РRISM:
- за наявності загрози переривання вагітності (кров’янисті виділення зі статевих шляхів, болі внизу живота) застосовувати МП у дозі до 600 мг/добу;
- у пацієнток зі звичним викиднем оптимальним часом для початку терапії МП є прегравідарний етап;
- переважний шлях застосування МП – вагінальний (таргетний вплив на міометрій); рекомендована доза – до 600 мг/добу;
- для запобігання передчасним пологам у групах ризику (вкорочення шийки матки та/або передчасні пологи в анамнезі) рекомендована доза МП – 200 мг перед сном з 22-го по 34-й тиждень;
- при використанні МП для запобігання невиношуванню після ДРТ рекомендований шлях введення – вагінальний, доза – 600 мг/добу.
Таким чином, препарати естрадіолу та прогестерону є важливими й ефективними засобами у сучасних схемах лікування безпліддя та запобігання невиношуванню вагітності.
Підготувала Анастасія Романова
