4 січня, 2022
З’їзд акушерів-гінекологів: пошук відповідей на непрості питання
За матеріалами конференції
На XV з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України «Акушерство, гінекологія, репродуктологія: актуальні та дискусійні питання» провідними спеціалістами було висвітлено найважливіші питання ведення пацієток у ці непрості часи, зокрема вакцинації вагітних проти COVID‑19 та втрати вагітності на ранніх термінах. У доповідях спікерів також було розглянуто проблеми ожиріння у вагітних, екстрагенітальних захворювань та дефіцитних станів у породіль, а також наголошено на важливості постійної медичної освіти.
Ключові слова: COVID‑19, вагітність, невиношування вагітності, ожиріння, безперервний професійний розвиток.
21‑22 жовтня в Києві за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної академії медичних наук (НАМН) України, Асоціації акушерів-гінекологів України, Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П. Л. Шупика, Українського державного інституту репродуктології та ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України» відбувся XV з’їзд Асоціації акушерів-гінекологів України «Акушерство, гінекологія, репродуктологія: актуальні та дискусійні питання».
У заході взяли участь провідні спеціалісти з акушерства та гінекології департаментів охорони здоров’я Київської обласної та Київської міської державних адміністрацій, практикуючі лікарі, представники профільних кафедр медичних університетів, академій та інститутів МОЗ та НАМН України.
Не лише провідні вітчизняні фахівці, а й закордонні експерти презентували загалом 136 доповідей у 13 секціях. Вчені розглядали й шукали відповіді на актуальні питання: вплив COVID‑19 на репродуктивне здоров’я; проблемні питання онкогінекології; проблеми організації, навчання, підвищення кваліфікації, міждисциплінарної взаємодії в акушерстві та гінекології; досягнення та проблеми репродуктивної медицини; проблемні питання акушерства в Україні в сучасних умовах тощо.
Делегати з’їзду з усіх обласних осередків Асоціації акушерів-гінекологів обрали президента Асоціації, яким вдруге став академік НАМН України, ректор Національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валерій Миколайович Запорожан.
Один із закордонних гостей з’їзду – екс-президент Європейської ради та колегії акушерства і гінекології (EBCOG), член Європейського союзу медичних спеціалістів, доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології госпіталю Пітьє-Сальпетрієр при університеті Сорбонна Jacky Nizard
виступив із надзвичайно злободенною доповіддю, присвяченою вакцинації проти коронавірусної хвороби вагітних пацієнток:
– Вакцинація є ефективним засобом боротьби з пандемією COVID‑19. Найбільший ризик виникнення хвороби та її тяжкого перебігу мають невакциновані особи.
Із даних, опублікованих Системою акушерського спостереження у Великобританії (UKOSS), відомо, що під час першої хвилі захворювання на COVID‑19, яка тривала з березня по травень 2020 року, померло 9 вагітних жінок; під час другої хвилі (з вересня 2020 року по квітень 2021 року) – 11. Слід зазначити, що тоді країна перебувала в локдауні, а щеплення ще не проводились. Під час третьої хвилі (з липня по вересень 2021 року) із перебігом дельта-варіанта вірусу, коли 50% британського населення вже було вакциновано, померли 13 вагітних жінок, 85% з яких не були вакциновані. За даними UKOSS, з 1 лютого по 30 вересня 2021 року 1714 вагітних жінок були госпіталізовані із проявами коронавірусу, а 235 (14%) осіб із цієї когорти потребували госпіталізації до відділень інтенсивної терапії. При цьому майже всі з них (98,7%) були невакциновані.
Стаття The Guardian свідчить про драматичну складову ситуації: кожна шоста пацієнтка із COVID‑19, яка знаходиться у критичному стані в лікарнях Великобританії, – це невакцинована вагітна жінка. Останні дані за період третьої хвилі свідчать про те, що вагітні складають велику частку (17%) серед пацієнтів, які потребували екстракорпоральної мембранної оксигенації (20 вагітних жінок із загальної кількості 118 пацієнтів). Серед таких жінок майже всі (19 осіб) були невакцинованими, а одна мала щеплення однією дозою.
Ці дані свідчать про те, що вагітність є додатковим фактором ризику розвитку тяжкої форми COVID‑19, особливо дельта-варіанта вірусу, і суттєво впливає на загальну картину смертності серед населення молодого віку.
У вакцинації виділяють побічні ефекти, які є поширеними, проте дані симптоми зникають через два‑три дні. Вони включають у себе наступні прояви:
- набряк, почервоніння та біль у місці ін’єкції;
- лихоманка;
- головний біль;
- втома;
- біль у м’язах;
- нудота.
Існують також і серйозні побічні ефекти вакцинації, які можуть загрожувати життю, однак такі випадки є спорадичними та поодинокими:
- анафілактична реакція;
- тромбоз;
- міокардит.
Анафілаксія зустрічається вкрай рідко, відбувається у перші хвилини після введення вакцини. Тому після проведення щеплення пацієнтів просять залишатись на місці ще 20‑30 хв, щоб не проґавити анафілактичну реакцію. Тромбози є надзвичайно дискусійною темою, пов’язаною із вакцинацією аденовірусними вакцинами, представниками яких є AstraZeneca та Johnson & Johnson. Такий побічний ефект спостерігається зрідка, лише 7 жінок (віком від 18 до 49 років) із мільйона відзначали маніфестацію тромбозів, а серед жінок старшого віку ризик є ще меншим. Випадки розвитку міокардиту є мізерними, мають дуже низький рівень ризику – у двох людей із 100 тис. Дане ускладнення також може розвинутись і безпосередньо під час захворювання на COVID‑19, однак як поствакцинальний прояв є менш тяжким. Тому ми розвінчуємо міфи, показуючи, що вакцина не призводить до безпліддя, викиднів, вад розвитку, передчасних пологів та прееклампсії.
Існує інформація про наявність менструальних розладів після щеплення, у виникненні яких невелика кількість жінок звинувачувала вакцину від COVID‑19. Однак не зрозуміло, що саме до цього призвело, тому такі скарги потребують подальших масштабних досліджень, оскільки багато факторів можуть впливати на зміни менструального циклу, включаючи інфекцію, стрес, порушення сну та зміни у харчовому раціоні або спортивних навантаженнях. Тож закликаємо зберігати спокій: розлади менструального циклу можуть бути, однак вони є незначними, нетривалими, непостійними й не впливають на загальну ситуацію.
Згідно з науковими дослідженнями, немає даних про те, що захворювання на COVID‑19 збільшує рівень викиднів. Також ми запевняємо, що вакцинація від хвороби теж не сприяє виникненню викиднів, що підтверджується у кількох популяційних дослідженнях (Kharbanda E. O., Haapala J. et al., 2021).
Висновки від Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (ECDC) наступні – необхідно вакцинуватись, якщо ви плануєте вагітність, якщо ви вже вагітні та якщо ви на грудному вигодовуванні. Тобто вакцинація рекомендована кожному й якомога швидше! Вакцинація може вберегти від тяжких проявів коронавірусної хвороби.
Вагітним можна вакцинуватись у будь-який триместр. Якщо є така можливість, то краще використовувати мРНК-вакцину, до яких належать Moderna та Pfizer. Також необхідно проінформувати вагітну жінку, що невакцинованим особам не слід наближатись до новонародженої дитини у зв’язку з тим, що останнім часом спостерігається тенденція до збільшення кількості випадків захворюваності серед малолітніх дітей. Це означає, що всі, хто має відвідувати породіллю або ж дитину, мають бути вакциновані разом з усіма членами родини.
Своїм баченням постійно діючої медичної освіти, інформацією про шляхи впровадження отриманих знань у практику та важливість безперервного професійного розвитку лікарів поділився казначей EBCOG, консультант-гінеколог та почесний доцент університетських лікарень Норфолка та Норвіча Фонду державної служби охорони здоров’я, голова комітету з професійного розвитку Королівського коледжу акушерів та гінекологів Великобританії Sambit Mukhopadhyay:
– Відомий педагог Жан Піаже стверджував: «Лише освіта здатна врятувати наше суспільство від майбутнього колапсу: чи то раптового, чи то поступового». Навчання лікарів ніколи не припиняється, ми намагаємось бути в курсі новин за рахунок постійного, безперервного розвитку, адже освіта – це процес тривалістю в усе життя. Слід зауважити, що під час навчання у школі вчитель вирішує зміст викладання, однак, коли йдеться про навчання дорослих, то відбувається обернений процес, який зветься андрагогікою.
Постійна медична освіта – це особлива форма безперервного навчання, що допомагає підтримувати компетенцію та перманентно дізнаватись про нове у своїй сфері діяльності. Американська акредитаційна рада з безперервної медичної освіти (AACME) – спеціалізована організація, яка займається врегулюванням освіти. Європейська медична рада, Королівські коледжи, Генеральна медична рада разом з іншими установами визначають критерії для оцінювання безперервної медичної освіти та розробляють методи для покращення системи охорони здоров’я.
Зокрема, AACME визначає наступні цінності для надавачів медичних послуг:
- удосконалювати навички для покращеного нагляду за пацієнтами;
- бути в курсі останніх подій у своїй сфері діяльності;
- вирішувати рутинні проблеми, з якими щодня стикаються медичні працівники;
- досягати професійного росту та здобувати шляхи до кар’єрного зростання;
- відповідати вимогам ліцензування/сертифікації;
- навчатися ефективного управління медичною командою;
- прагнути до членства у професійних організаціях.
Безперервна медична освіта включає в себе стратегії, які сприяють практичному впровадженню, значно оптимізуючи роботу лікарів, а в подальшому впливають і на поліпшення здоров’я пацієнтів. Ми можемо розвиватись у різних сферах: клінічній, викладацькій, комунікативній, управлінській. Безперервний професійний розвиток має віддзеркалювати індивідуальну практику. Ми повинні постійно переглядати, оцінювати й аналізувати вплив нашого безперервного розвитку на практичну діяльність.
Отже, це є самоспрямований процес навчання: саме неспинний процес, а не одинична подія. Після відвідування конференції необхідно вирішити, як саме ви будете імплементувати отримані знання, щоб потім визначити результати впливу на практику. Основна ідея безперервного професійного розвитку полягає не тільки у балах, які необхідно набрати для оцінки саморозвитку лікаря, а й у якості, яку він показує у підсумку завдяки втіленню знань у практику. Окрім цього реалізація знань має бути на користь пацієнтам та населенню в цілому.
Впровадження навчання та навичок у практику за допомогою безперервного професійного розвитку має бути сфокусоване на результатах охорони здоров’я з урахуванням соціального, організаційного та політичного середовищ; передбачати залучення всіх можливих учасників медичної практики, включаючи пацієнтів, колег, керівників; відображати міркування учня-практика та освітньої програми у комплексному підході; сприяти постійному підвищенню якості медичного обслуговування.
Гасло «від постійної освіти до постійного розвитку» описує те, що на початку студент слухає, що йому викладають, далі – сам визначає, що він буде вивчати і як підвищувати рівень своїх знань, а потім – втілює отримані знання у практику, заохочуючи до цього й своїх колег і тим самим показуючи, що його навчання допомагає покращити здоров’я пацієнтів.
У висновку слід зазначити, що:
- регулярне навчання та професійний розвиток допоможе залишатися в курсі останніх подій і досягнень у своїй спеціальності;
- медицина практикується у складному середовищі, і навчання вимагає відповідності нормативним критеріям для узгодженості з вимогами акредитації та ліцензування;
- необхідно здійснювати перехід до самоспрямованого навчання;
- потрібно розглядати власне навчання й професійний розвиток у фокусі переваг для населення та націлюватись на користь для пацієнтів;
- обмін знаннями між колегами та навчання у команді є важливим для досягнення результату – зміцнення здоров’я суспільства.
Піднявши дискусійне питання – проблему втрати вагітності на ранніх термінах, цю тему висвітлив у своїй доповіді почесний президент Асоціації акушерів-гінекологів України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Борис Михайлович Венцківський.
– Наразі невиношування вагітності є актуальною проблемою, на розвиток якої можуть впливати безліч причин. Останнім часом кількість невиношування вагітності не лише не знижується, а й стрімко зростає, у тому числі й в Україні. Утім наявність численних досліджень з даної тематики, розробки заходів для профілактики майбутніх ускладнень у недоношених та можливості інтенсивного виходжування – усе це, безумовно, призвело до того, що виживання новонароджених із дуже малою масою тіла та екстремально низькою масою тіла збільшується.
До 80% випадків переривання вагітності на ранніх термінах у І триместрі ставновлять генетичні патології, і саме тому генетики сьогодні надають консультації та рекомендації з приводу того, чи слід пролонгувати вагітність. Акушери-гінекологи навчились вести передчасні пологи після 28-го тижня, а неонатологи мають досвід успішного виходжування недоношених дітей. Проте дуже ранні передчасні пологи, які відносяться до проміжку між 22-м та 28-м тижнями вагітності, пов’язані з досить великою кількістю проблем.
Ми маємо всі можливості чітко визначати гестаційний вік: наприклад, за допомогою ультразвукової діагностики – з точністю до одного дня. З огляду на зарубіжні метааналізи можна сказати, що в закордонній практиці показник маси тіла новонародженої дитини поступається гестаційному віку, на якому базуються статистичні дані.
Британські вчені (Seaton S. E., King S. et al., 2013) у метааналізі визначили рівень виживаності новонароджених за 10 років. Тут з’являється термін «критичний поріг виживаності», однак ніхто із кращих закордонних спеціалістів не вказує на те, що виживаність існує на 22‑23-му тижні: на 22-му тижні вона дорівнює нулю, а на 23-му – складає 2‑3%. Далі поріг виживаності становить наступні цифри: 24‑25-й тиждень – 60%, а починаючи з 25-го тижня наближається до 85‑90%. Практично в усьому світі виживаність дітей, народжених після 25-го тижня й з вагою більше 750 г, становить 90%. Проте з-поміж тих дітей, які народжуються живими за екстремально низької маси тіла й у гестаційному віці 22‑23 тижні, 50‑60% помирають протягом першого місяця життя. До прикладу, статистичні дані з перинатального центру в м. Києві: гестаційний вік 22 тижні – жодного випадку живонародження; 23 тижні – 6 новонароджених, з яких жоден не вижив; 24 тижні – вижили лише 4 із 15 немовлят; 26 тижнів – із 14 новонароджених вижили 11 дітей, а починаючи з 27-го тижня виживаність складає 100%.
У дітей, які вижили після народження на таких ранніх термінах й мали екстремально низьку масу тіла (500‑600 г), відзначається цілий ряд ускладнень. У даних зазначеного метааналізу стверджується, що серед немовлят, які народилися в гестаційному віці 22‑23 тижні, протягом першого місяця помирають до 70%, а за екстремально низької маси тіла 100% недоношених дітей матимуть інвалідність. У вцілілих дітей після першого місяця спостерігаються наступні порушення й патології: недостатні ссальні та ковтальні рефлекси, синдром обструктивного апное, внутрішньошлуночкові кровотечі із церебральним паралічем, ретинопатії, респіраторний дистрес-синдром, бронхолегенева дисплазія, некротичний ентероколіт. Відзначається також затримка розвитку й когнітивних властивостей, якщо такі діти виживають більш ніж 1 рік.
Щорічно у світі народжується близько 15 млн недоношених новонароджених: в Україні – 20 тисяч. У США виходжування одного недоношеного з екстремально низькою масою тіла, який виживає, коштує мільйон доларів; в Україні бюджет такого пацієнта становить 80 тис. гривень. Тому завдяки зусиллям наших неонатологів діти все ж виживають.
У Національному бюро статистики США дітей визначають як життєздатних з 24-го тижня гестаційного віку, у Великобританії – також з 24-го, у Канаді – з 28-го тижня. Мною не було знайдено об’єктивно ґрунтовної підстави у критеріях Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) для переходу з визначення новонароджених як життєздатних до 22-го тижня гестаційного віку та ваги у 500 г. Більшість авторів, інформацію яких мені вдалось здобути, сходяться на тому, що межа життєздатності визначається 24‑25-м тижнем та масою при народженні у 600‑750 г.
Тому важлива підтримка у даному питанні, оскільки вирішити цю проблему під силу лише мультидисциплінарній команді за сприяння й фінансування програми «Визначення життєздатності». Необхідно вивчати функціональний стан таких недоношених дітей і на підставі отриманих даних визначити, чи доцільно знижувати поріг життєздатності до новітніх критеріїв ВООЗ. Адже 10% невиношування вагітності – це досить вагома цифра, і саме тому необхідно об’єктивно вивчати розвиток дітей відповідно до кожного тижня гестаційного віку. Наступний етап – поставити питання перед Міністерством охорони здоров’я про перегляд порогу життєздатності, попередньо заручившись підтримкою НАМН України та Асоціації акушерів-гінекологів щодо створення такої програми.
Ще одним важливим виступом стала друга доповідь професора Jacky Nizard
на тему «Ведення вагітності у пацієнток із надмірною вагою»:
– У загальній популяції індекс маси тіла (ІМТ) пацієнтів поступово зростає, у тому числі збільшується й частка вагітних серед них. З огляду на це були розроблені специфічні стратегії ведення пацієнток з ожирінням. У Франції навіть є спеціалізований центр для таких вагітних.
У вагітних із ІМТ >40 існуючі ризики збільшуються втричі. Це не обов’язково означає, що ускладнення матимуть місце, однак ймовірність їх виникнення примножується. До таких ризиків відносять: викидні, передчасні пологи, прееклампсію, гестаційний діабет, тромбози та кровотечі, народження дітей із малою для гестаційного віку вагою, кесарів розтин, внутрішньоутробну загибель плода, вроджені вади розвитку. Запобігти абсолютно всім ризикам неможливо, саме тому у центрах створюють спеціальні маршрути для таких пацієнтів.
По-перше, необхідно провести роботу у сфері інформування. В ідеалі це потрібно зробити ще до зачаття, тобто лікар-гінеколог має проінформувати пацієнтку про ризики вагітності у разі ожиріння. Якщо ІМТ вагітної складає >50, то таку пацієнтку має вести спеціальна команда акушерів-гінекологів.
Інформація – це ключ до успіху, але її необхідно правильно сформулювати. Коли лікар звертає увагу матері на те, що при ожирінні збільшується ризик ускладнень не лише для неї, а й для дитини, вагітна починає усвідомлювати загрози. Також пацієнток потрібно консультувати із приводу контрацепції, а кожна жінка репродуктивного віку з ожирінням має бути обізнана щодо можливих ризиків.
У певних дослідженнях були визначені норми дотримання ваги у вагітних з ожирінням (Haugen M., Brantsæter A. L. et al., 2014). Відомо, що при ІМТ >30 набір ваги під час вагітності може становити ≤9 кг. Проте даних щодо набору ваги під час вагітності при тяжких формах ожиріння (ІМТ >40) недостатньо.
З огляду на прогнозовані наслідки ускладнень у дітей у випадках материнського ожиріння (Bogaerts A., Ameye L. et al., 2015) можна стверджувати, що при ІМТ вагітної >40 ідеальною метою набору ваги є мінус 15 кг, тобто жінці необхідно зменшити вагу на 15 кг. Однак практично ніхто не в змозі досягти таких результатів, оскільки це дуже важко – завершити вагітність, втративши 15 кг від початкової маси до настання вагітності. Тому після проведення консультацій нами було змінено цілі набору ваги: ми визначили, що якщо ІМТ у межах від 30 до 40, то набір ваги може бути від 0 до 5 кг; якщо ІМТ >40, то метою є 0 кг. Звичайно, вагу краще зменшити, однак не набрати її – уже непогано.
Слід зазначити, що з настанням вагітності навколоплідні води й плацента додають ваги – це близько 5‑7 кг. Тому якщо вагітна не набрала вагу, тобто відмічається 0 кг набору під час вагітності, то це свідчить про те, що вона вже позбулася цих 5‑7 кг власної ваги.
По-друге, потрібно підтримувати й заохочувати пацієнток із ожирінням. Вагітних необхідно навчати, роз’яснювати й уточнювати інформацію на кожній консультації, повторювати раз за разом, а також проводити моніторинг набору ваги. Слід пам’ятати, що для деяких пацієнток тема набору ваги є дуже делікатним питанням. Крім того, існує ризик виникнення гестаційного діабету та гіпертензії – вони є небезпечними як під час вагітності, так і після пологів. Також слід постійно проводити скринінг плода та стежити за його нормальним розвитком.
Згідно із чинними протоколами, якщо ІМТ становить >40, потрібно робити скринінг на прояви апное уві сні, досліджувати аналіз крові на глюкозу натще, виконувати пероральний аналіз на толерантність до глюкози у вікні 24‑28 тижнів. Якщо ж діабету не виявлено, все одно потрібно надавати консультації з питань харчування, оцінювати передбачувану масу плода на 37-му тижні та робити скринінг на супутні захворювання. Вагітним з ожирінням пологи слід проводити у відповідний, завчасно визначений термін.
У вагітних з ІМТ >50 постійно зростає ризик мертвонародження або внутрішньоутробної загибелі плода. Дослідники із США стверджують, що при ІМТ >40 ідеальний гестаційний вік для розродження – 39-й тиждень (Yao R., Ananth C. V. et al., 2014). При проведенні кесаревого розтину не потрібно якимось чином модифікувати техніку виконання у пацієнток з ожирінням, оскільки ефективність цього не підтверджена.
Отже, командна робота спеціалістів із пацієнтками та консультація майбутніх вагітних ще до зачаття є ключовими факторами. У вагітних із ожирінням необхідним є підтримання ІМТ у межах від 30 до 40. Якщо ІМТ >40, вагу краще взагалі не набирати, а в ідеалі – зменшувати. Обов’язковими є скринінг на гестаційний діабет, підтримка дієтолога, особливо при ІМТ >40. Оцінку ваги плода слід здійснювати на 37-му тижні, а найбезпечнішою є індукція пологів у терміні 39 тижнів.
Отже, командна робота спеціалістів із пацієнтками та консультація майбутніх вагітних ще до зачаття є ключовими факторами. У вагітних із ожирінням необхідним є підтримання ІМТ у межах від 30 до 40. Якщо ІМТ >40, то вагу краще взагалі не набирати, а в ідеалі – зменшувати. Обов’язковими є скринінг на гестаційний діабет, підтримка дієтолога, особливо при ІМТ >40. Оцінку ваги плода слід здійснювати на 37-му тижні, а найбезпечнішою є індукція пологів на 39-му тижні.
Підготувала Єлизавета Лисицька
