29 червня, 2023
Ропістезія – епідуральне знеболення пологів без моторного блоку
За матеріалами конференції
Біль під час пологів є однією з найбільш інтенсивних і непередбачуваних форм больового синдрому, з якою стикається жінка і яка, крім фізичної дії, може мати психологічні наслідки, впливаючи на весь процес розродження. Недостатнє знеболення може спричиняти у вагітної стрес, тривогу і втрату віри у власні сили, що часто призводить до ускладнень та більшої тривалості пологів. З огляду на це впровадження ефективних методів знеболення пологів має бути невід’ємним елементом сучасної акушерсько-гінекологічної практики.
Метою науково-практичної конференції «Ропістезія – епідуральне знеболення пологів», яка відбулася 11 травня, було обговорення найбільш ефективних методик знеболення фізіологічних пологів у форматі крос-функціональної команди, що складалася з акушера-гінеколога, анестезіолога та практичного психолога.
Ключові слова: фізіологічні пологи, епідуральна аналгезія, епідуральна анестезія, місцеві анестетики, ропівакаїн, ропістезія.
Насамперед учасники заходу розглянули аспекти психологічної підготовки вагітних до пологів, які висвітлила у своїй доповіді практичний психолог Вінницького обласного перинатального центру КНП «ВОКЛ ім. М.І. Пирогова ВОР», кандидат психологічних наук Олександра Євгеніївна Чуба.
Страх пологового болю є досить поширеним у вагітних жінок. Він може бути спричинений низкою факторів, таких як невідомість щодо інтенсивності больових відчуттів та тривалості пологів, вплив соціокультурних норм і стереотипів, тривога через імовірність ускладнень та нездатність контролювати біль. Важливо зазначити, що кожне жіноче тіло та досвід пологів є унікальним, тому й пологовий біль може відрізнятися й залежати від індивідуальних факторів самої жінки, зокрема її досвіду, емоційного стану у процесі пологів, очікувань та установок, можливості самоконтролю й мотивації.
У психології існує таке поняття, як гестаційна домінанта – сукупність механізмів психічної саморегуляції, які запускаються у жінки під час вагітності й включають її ставлення до факту вагітності, способу життя, пологів, себе у ролі матері, дитини, грудного вигодовування, взаємодії з рідними, чоловіком та соціумом загалом. Залежно від переважання тієї чи іншої домінанти визначаються декілька психологічних підтипів вагітних, кожен із яких має свої особливості (табл. 1).
|
Таблиця 1. Психологічні підтипи вагітних за гестаційною домінантою |
|
|
Підтип |
Характеристика |
|
Ейфоричний |
- Перебувають у піднесеному настрої, бачать майбутнє тільки в «рожевому кольорі» - Впевнені у гарному результаті пологів, не зважають на реальність - Вимагають підвищеної уваги та особливого ставлення до себе - Впевнені у своїй материнській суперкомпетентності - Розчаровуються через труднощі, пов’язані з пологами та післяпологовим періодом |
|
Тривожний |
- Перебувають під гнітом поганих передчуттів - Постійно напружені - Емоційно лабільні - Безпідставно бачать проблеми наперед - Схильні до неконструктивної активності |
|
Гіпогестогнозичний |
- Виявляють явне або приховане неприйняття своєї вагітності - Не вбачають у вагітності особливої події - Досить добре фізично почуваються - Мають дефіцит емпатії та відповідальності - Пізно встають на облік або не встають взагалі |
|
Депресивний |
- Засмучені самим фактом настання вагітності - Шкодують про необхідність коригувати або відміняти свої плани через вагітність - Не сумніваються в поганому результаті пологів - Не вбачають власних можливостей, аби стати хорошою матір’ю - Впевнені, що дитина народиться «не такою», неповноцінною |
|
Оптимальний |
- Сприймають вагітність як безумовно радісну подію - Не втрачають зв’язок із реальністю - Вчасно та якісно виконують рекомендації лікаря - Беруть на себе відповідальність |
Крім безпосереднього типажу вагітної на перебіг вагітності, процес пологів та можливі ризики ускладнень впливає й відношення жінки до знеболення. Сьогодні у соціумі продовжують існувати міфи про знеболення, зокрема про епідуральну анестезію, яку пов’язують із болем у спині, ризиком кесаревого розтину (КР), побічними ефектами, «несправжніми пологами» та наслідками для стану здоров’я матері й дитини. Звичайно, усі ці міфи є безпідставними, тому лікар акушер-гінеколог має обов’язково проводити розмову з вагітною, включно з обговоренням можливих варіантів знеболення пологів.
Основні правила розмови акушера-гінеколога з вагітною жінкою мають включати достатньо часу для того, щоб спростувати існуючі міфи про знеболення, залишити можливість вибору, тобто не чинити тиск, а дати можливість вагітній почути інші думки, у тому числі забезпечити спілкування з іншими жінками та лікарями.
Отже, базуючись на вищенаведених правилах, алгоритм спілкування лікаря з вагітною про знеболення пологів має складатися з наступних етапів:
- Запитати, чи має жінка свій «план пологів»?
- Проінформувати про можливі варіанти перебігу та знеболення пологів.
- Підготувати до того, що варто довіритися фахівцям під час пологів.
- Наголосити на тому, що жінка має право на вибір, тому остаточне рішення за нею.
Найбільш ефективною така бесіда буде наприкінці ІІ – на початку ІІІ триместру вагітності, коли жінка починає складати «план пологів» та переключається на майбутнє народження дитини. Що стосується психоемоційного стану, то такої розмови передусім потребують вагітні тривожного, ейфоричного та оптимального психологічних підтипів.
Сучасні методики знеболення у пологах з акцентом на нейроаксіальне знеболення представив президент Асоціації акушерських анестезіологів України, заслужений лікар України, завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Руслан Опанасович Ткаченко.
Безумовно, боротьба з пологовим болем є глобальною проблемою, і на сьогодні існує численна кількість міжнародних гайдлайнів щодо аналгезії пологів. Одним із останніх є рекомендації Робочої групи Американського товариства анестезіологів з акушерської анестезії (American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia) і Товариства акушерської анестезії та перинатології (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) (Abboud T.K., 2016). В Україні у 2022 році було опубліковано Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Фізіологічні пологи» (наказ МОЗ України від 26 січня 2022 р. № 170), який містить достатньо детальні рекомендації щодо знеболення фізіологічних пологів.
Наразі золотим стандартом знеболення пологів є регіонарна анестезія, яка зарекомендувала себе як ефективний метод, оскільки дозволяє проводити анестезію різного ступеня, забезпечити знеболення на всіх етапах пологів і мінімально впливає на стан плода та породіллі.
Сьогодні в арсеналі лікарів є багато технік регіонарної анестезії:
- комбінована спінально-епідуральна анестезія (combined spinal-epidural analgesia – CSE);
- епідуральна дуральна пункція (dural puncture epidural analgesia – DPE);
- звичайна епідуральна анестезія (ЕДА).
Техніки підтримання анестезії під час пологів: інфузія, періодичні болюси, пацієнт-контрольована епідуральна аналгезія, програмовані інтермітуючі епідуральні болюси.
У якості анестетиків під час пологів можуть застосовуватися ропівакаїн, бупівакаїн та лідокаїн. Актуальним питанням сучасної медицини є вибір найбільш ефективного та безпечного методу знеболення. Згідно із сучасними даними, ЕДА з дуральною пункцією пов’язана з меншою кількістю відмов і замін катетера, ніж звичайна ЕДА, без збільшення частоти головного болю після дуральної пункції або епідуральної кров’яної заплати (Berger A.A., 2022). Проте цей висновок не є остаточним, оскільки інші дослідження повідомляють, що CSE є найкращим варіантом знеболення пологів (Heesen M., 2014). Що стосується сучасних анестетиків, то їх застосування також має свої особливості, передусім пов’язані з методом ЕДА (табл. 2).
|
Таблиця 2. Режим введення анестетиків залежно від методу ЕДА (Ткаченко Р.О., 2008) |
||
|
Препарат |
Фракційне введення по 10 мл |
Постійна інфузія |
|
Лідокаїн |
0,75-1,5% розчин кожні 60-90 хв |
0,5-1% розчин зі швидкістю 8-15 мл/год |
|
Біпувакаїн |
0,125-0,375% розчин кожні 60-120 хв |
0,0625-0,25% розчин зі швидкістю 8-15 мл/год |
|
Ропівакаїн |
0,125-0,25% розчин кожні 60-120 хв |
0,125-0,25% розчин зі швидкістю 6-12 мл/год |
Одним із важливих аспектів знеболення пологів є вибір найбільш ефективного та безпечного анестетика, який забезпечить концепцію «мобільність породіль». Окрім того, важливим моментом у менеджменті пологів є проведення адекватної аналгезії мінімальними концентраціями анестетиків із мінімально можливим моторним блоком.
Відповідно до сучасних даних, кращим за бупівакаїн профілем безпеки володіє місцевий анестетик ропівакаїн, який має наступні переваги:
- у низьких концентраціях (0,2%) забезпечує переважно сенсорну блокаду, що дозволяє застосовувати його для знеболення під час пологів або у післяопераційному періоді;
- у високих концентраціях (0,75 і 1%) забезпечує адекватну анестезію і глибоку м’язову релаксацію для проведення хірургічних втручань.
Згідно з даними I. Aşik et al. (2002), ропівакаїн викликає достовірно менш виражений і менш тривалий моторний блок порівняно з бупівакаїном. Так, D.C. Campbell et al. (2000) продемонстрували, що ропівакаїн забезпечує адекватне знеболення пологів, при цьому набагато рідшою була потреба в накладенні акушерських щипців. Результати більш пізнього метааналізу S. Guo et al. (2015) також підтвердили, що ропівакаїн є варіантом вибору для знеболення пологів.
На сьогодні ропістезія – епідуральна анестезія з використанням ропівакаїну гідрохлориду, який на українському фармацевтичному ринку представлений препаратом Ропілонг® від компанії «Юрія-Фарм», є золотим стандартом знеболення пологів.
У доповіді «Доказовість і міфи епідурального знеболення пологів» директор КНП «Міський клінічний пологовий будинок № 6 Харківської міської ради», професор кафедри акушерства та гінекології № 3 Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук Лариса Григорівна Назаренко акцентувала увагу на сучасних аспектах застосування ЕДА у знеболенні фізіологічних пологів.
Сучасна концепція знеболення пологів має розглядатися в межах системного підходу, який полягає в тому, що сильний, надмірний біль завдає шкоду й організму матері, і плоду, і новонародженому. Тому специфіка знеболення пологів відбувається в контексті системи «мати – плід», враховуючи, що цей вид медичної допомоги надається не одному організму, а двом.
Доцільність полегшення болю не викликає сумнівів: для жінки-роділлі це є важливою складовою профілактики певних ускладнень пологів (аномалій скоротливої діяльності у пологах), для жінки-матері – профілактики психологічних, депресивних, соматоформних розладів як у найближчому часі, так і у віддаленому періоді. Окрім того, знеболення пологів є частиною профілактики й перинатальних травм. Тому сьогодні цей вид медичної допомоги є виправданим і з етичної, і з юридичної точки зору, оскільки кожна породілля потребує знеболення пологів відповідно до її психосоматичного статусу. Пологовий больовий стрес, що зазвичай супроводжується психоемоційним стресом породіллі, зобов’язує застосовувати методи аналгезії в комбінації із психологічною підтримкою жінки.
На сучасному етапі методи знеболення пологів включають немедикаментозні, медикаментозні стратегії, нейроаксіальну аналгезію (епідуральна, спінальна та комбінована спінально-епідуральна анестезія). Немедикаментозні стратегії, зокрема психопрофілактика, гіпноз, акупунктура тощо, здебільшого мають відволікаючий характер. Клінічний досвід засвідчує, що немедикаментозні методи знеболення ефективні у жінок із низьким рівнем інтенсивності больових відчуттів.
Епідуральна аналгезія забезпечує адекватне знеболення перейм, спазмолітичний ефект стосовно шийки матки та координує маткові скорочення. Переваги ЕДА включають керованість гемодинаміки породіллі та пологової активності, можливість максимальної сенсорної й симпатичної блокади, а також регуляцію скоротливої діяльності матки, зокрема при її дискоординації. Згідно з даними сучасних досліджень, ЕДА зменшує ризик розвитку післяпологової депресії.
Відповідно до сучасних даних, найкращим варіантом ЕДА є ропістезія – знеболення фізіологічних пологів місцевим анестетиком ропівакаїном (Ропілонг®), що не супроводжується моторним блоком при застосуванні низьких концентрацій анестетика. Застосування ропівакаїну в низьких дозах (2 мг/мл) забезпечує адекватну аналгезію, при якій жінка ефективно знеболена, але при цьому збережена її рухова активність.
Проблема акушерської агресії та її вплив на безпеку й комфорт матері та дитини під час пологів є актуальною у гінекологічній практиці. Останніми роками спостерігається зміна підходів до акушерської допомоги, де відмова від численних елементів акушерської агресії набуває пріоритетного значення. Це відбувається завдяки розвитку сучасної стратегії, яка ставить на перший план безпеку та націлена на фізіологічний перебіг пологів. Своєю чергою, ЕДА відіграє значну роль у пологах, забезпечуючи знеболення та комфорт жінки й виступаючи «антидотом» до акушерської агресії стосовно матері та дитини.
Незважаючи на досягнення сучасної медицини, сьогодні серед вагітних зберігається тенденція відмови від ЕДА через поширення хибних уявлень та міфів про ризики, пов’язані зі знеболенням. Одним із поширених міфів, пов’язаних із ЕДА під час пологів, є твердження про можливий розвиток аутизму в дитини внаслідок цього виду знеболення. Після ретельного аналізу літератури було встановлено, що першоджерелом такого помилкового твердження є декілька досліджень дуже низької якості (Qiu C., 2020). Тому вкрай важливо відрізняти доведені факти від міфів, щоб надати чітку й науково обґрунтовану інформацію вагітним, які вагаються, чи використовувати ЕДА під час пологів. Так, наукові факти свідчать, що ЕДА має низку переваг як для матері, так і для дитини. У нещодавно опублікованому Інформаційному бюлетені Фонду безпеки пацієнтів під час анестезії (Anesthesia Patient Safety Foundation – APSF) зазначено, що ЕДА є безпечною процедурою, яка не має негативного впливу на матір та дитину й вважається золотим стандартом знеболення пологів (Thomas C., 2022).
Лікар-анестезіолог Вінницького обласного перинатального центру КНП «ВОКЛ ім. М.І. Пирогова ВОР», доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Наталія Василівна Титаренко у своїй доповіді приділила увагу етапам проведення ЕДА під час пологів.
Із точки зору лікаря-анестезіолога, маршрут пацієнтки з ЕДА у пологах починається з інформування жінки та отримання її інформованої згоди на втручання. Наразі відсутній консенсус із приводу того, коли правильно проводити консультування й оформляти інформовану згоду. Тому в Україні згода вважається валідною як у допологовому періоді, так і під час пологів. Але, враховуючи той факт, що під час пологів жінка відчуває нестерпний біль, час для інформування та прийняття нею зваженого рішення є вкрай обмеженим. Тому кращим варіантом є інформування пацієнтки на допологовому етапі.
Звичайно, інформацію про процедуру проведення ЕДА має надавати лікар-анестезіолог. Питання необхідного обсягу інформації про знеболення пологів є спірним. З юридичної точки зору об’єм інформування про ризики є одним із найменш визначених, при цьому найголовнішим фактором, який впливає на рішення суду, є доказ того, що необхідна інформація була надана. Вважається, що пацієнта слід інформувати про ризики, частота яких складає ≥1% (Dyer R.A., 2007). Проте 64% акушерських пацієнтів хотіли би отримувати інформацію про ускладнення з інцидентністю до 1:1000, а 20% – лише про ускладнення із частотою 1:10 (Smith A.M., 2001).
Показання до проведення ЕДА в акушерстві є досить широкими і насамперед включають полегшення пологового болю. Важливо зазначити, що знеболення не потребує медичних показань, оскільки біль сам по собі вже є показанням для ЕДА (наказ МОЗ України від 26 січня 2022 р. № 170). Відповідно до всіх чинних міжнародних стандартів, бажання жінки також є абсолютним показанням для виконання ЕДА (American College of Obstetrics and Gynecology Practice Bulletin, 2019). Утім відомий цілий перелік медичних показань до ЕДА, включаючи багатопліддя, прееклампсію, вагінальні пологи після КР, ожиріння тощо (Abboud T.K., 2016).
Моніторинг стану жінки та плода під час процедури знеболення пологів є важливим аспектом акушерської допомоги. Він дозволяє оцінити рівень безпеки для матері й плода, забезпечити необхідну оцінку та нагляд для отримання оптимальних результатів. Основні методи моніторингу стану вагітної включають контроль артеріального тиску кожні 5 хв протягом 15 хв та рівня сенсорного блоку. Щодо моніторингу стану плода, наразі відсутній єдиний протокол проведення фетального моніторингу в пологах, а загальні рекомендації включають аускультацію серцебиття та кардіотокографію (Alfirevic Z., 2017).
Погляд акушера-гінеколога на доцільність ЕДА в пологах представив у своїй доповіді головний позаштатний спеціаліст департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА з питань акушерства та гінекології, завідувач відділення екстрагенітальних захворювань та акушерської патології Львівського обласного клінічного перинатального центру Михайло Йосипович Степанчак.
В останнє десятиліття відзначається тенденція до збільшення частоти КР у багатьох країнах світу, у тому числі й в Україні. Статистичні дані свідчать, що частка КР в Україні зросла з 16% у 2009 році до 24% у 2019 році (Moskwiak-Lesniak D.Ye., 2019). У цілому, загальна структура медичних показань для проведення КР практично не змінилася протягом останніх п’яти років і включає рубець на матці після операції КР, дистрес плода, тазове та ножне передлежання.
Ще одним важливим фактором, який впливає на проведення КР, є емоційне напруження з боку родичів та породіль (2,88%), страх, спровокований громадською думкою (2,26%), та бажання жінки (1,84%). Враховуючи всі ці фактори, приблизно 7% пацієнток потребують оперативного втручання без суттєвих медичних показань. Отже, якщо раніше КР виконувався переважно у критичних ситуаціях, які вимагали оперативного втручання, то сьогодні цей спосіб розродження практикується значно частіше, і це викликає занепокоєння медичної спільноти. Одним із чинників вирішення проблеми зростаючої частоти КР є зменшення страху жінки народжувати природним шляхом (вагінальні пологи) та зниження рівня болю в пологах.
Ключовими перевагами ЕДА, окрім ефективного знеболення, є забезпечення підтримки задовільного фізичного та емоційного стану породіллі, а також можливості залишатися свідомою й активною під час пологів. Згідно з наявними даними, найкращим варіантом положення жінки при ЕДА є вертикальне, наприклад сидіння або ходьба, оскільки воно сприяє ефективній діяльності матки, опусканню голівки плода у родові шляхи, збереженню відчуття штовхання, покращенню кровотоку в матці, скороченню тривалості пологів та зменшенню частоти КР (Karraz M.A., 2003; WHO, 2018).
Застосування низькодозової ЕДА ропівакаїном (Ропілонг®) у практиці акушера-гінеколога має низку переваг, зокрема забезпечення відсутності сенсомоторного блоку, активності жінки, стабільної гемодинаміки та високого профілю безпеки.
Крім того, ЕДА дозволяє зменшити біль і стрес, пов’язані з пологами, та сприяє фізіологічному прогресу пологів. Жінці надається можливість бути активною, зберігати контроль та брати участь у процесі народження дитини. Знеболення пологів може сприяти зниженню частоти КР та покращенню результатів вагінальних пологів. Враховуючи ці переваги, знеболення пологів стає важливим інструментом в акушерській практиці, у тому числі в досягненні жінками позитивного та задовільного досвіду пологів.
Отже, використання сучасних методів знеболення, таких як ЕДА, забезпечує комфорт і безпеку для породіллі та плода. Ропістезія є оптимальним варіантом сучасного знеболення фізіологічних пологів. Одна з її переваг – диференційований сенсомоторний блок, що надає породіллі можливість активно рухатися та відчувати перейми без болю, впоратись із виснаженням та втомою, бути активною під час другої фази пологів.
Підготувала Анна Сочнєва
