24 грудня, 2025

Спонтанний викидень (спонтанний аборт)

Стандарт медичної допомоги

Спонтанний викидень (СВ) визначається як однократне самовільне переривання вагітності в терміні до повного 22-го тижня вагітності. Ця патологія може мати як медичні, так й психологічні негативні наслідки. Серед медичних ускладнень виділяють інфекції, кровотечу, емболію, ушкодження матки та пов’язаних із нею структур, анестезіологічні ускладнення, а також психологічні проблеми, такі як депресія та тривога. Якісне надання медичної допомоги може підвищити рівень задоволеності пацієнток, мінімізувати негативні наслідки та допомогти жінкам народити бажану дитину. Лікарі різних спеціальностей мають бути обізнані щодо основних чинників ризику та клінічних проявів СВ, його ранньої діагностики та лікування для попередження розвитку ускладнень, що можуть становити загрозу для життя жінки.

Загальна частина

Діагноз: Спонтанний викидень (спонтанний аборт).

Коди стану або захворювання. НК025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони ’здоров’я»:

O02.1 Завмерла вагітність;

O03 Спонтанний аборт;

O03.0 Спонтанний аборт, Неповний аборт, ускладнений інфекцією статевих шляхів і тазових органів;

O03.1 Спонтанний аборт, Неповний аборт, ускладнений тривалою або надмірною кровотечею;

O03.2 Спонтанний аборт, Неповний аборт, ускладнений емболією;

O03.3 Спонтанний аборт, Неповний аборт з іншими та неуточненими ускладненнями;

O03.4 Спонтанний аборт, Неповний аборт без ускладнень;

O03.5 Спонтанний аборт, Повний або неуточнений аборт, ускладнений інфекцією статевих шляхів і тазових органів;

O03.6 Спонтанний аборт, Повний або неуточнений аборт, ускладнений тривалою чи надмірною кровотечею;

O03.7 Спонтанний аборт, Повний або неуточнений аборт, ускладнений емболією;

O03.8 Спонтанний аборт, Повний або неуточнений аборт з іншими та неуточненими ускладненнями;

O03.9 Спонтанний аборт, Повний або неуточнений аборт, без ускладнень;

O20 Кровотеча в ранні терміни вагітності;

O20.0 Загрозливе невиношування.

Розділ І. Організація надання медичної допомоги у разі спонтанного викидня

Положення стандарту медичної допомоги. Ведення пацієнток, у яких діагностовано СВ, здійснюється лікарем-акушером-гінекологом в гінекологічному відділенні закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, обраним пацієнткою незалежно від місця реєстрації чи фактичного проживання. Вибір тактики ведення залежить від стадії викидня, терміну вагітності та наявності ускладнень: інфекції статевих шляхів і тазових органів, тривалої або надмірної кровотечі, емболії тощо.

Обґрунтування. Викидень – це народження плода до повного 22-го тижня вагітності зростом <25 см та масою <500 г незалежно від наявності ознак життя.

СВ – патологічне самовільне переривання вагітності без зовнішніх втручань.

Загрозливий викидень – будь-яка вагінальна кровотеча, крім кровомазання, до 22-го повного тижня гестації з ознаками прогресуючої, життєздатної вагітності при ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів малого таза (ОМТ).

Прогресуючий викидень (аборт у ходу) – вигнання плода є неминучим або вже відбувається та характеризується переймоподібним болем унизу живота, шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито, тканина вагітності у цервікальному каналі, маткова кровотеча значна або посилюється.

Неповний викидень – затримка продуктів зачаття при УЗД ОМТ, розміри матки менше терміну гестації, шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито, супроводжується матковою кровотечею та потребує медикаментозного або хірургічного лікування.

Повний викидень – повне вигнання продуктів зачаття, після попередньо підтвердженої внутрішньоматкової вагітності на УЗД ОМТ, матка щільна, розміри матки менше терміну гестації, цервікальний канал закритий, подальше медикаментозне ведення або хірургічне втручання непотрібне.

Завмерла вагітність (викидень, що не відбувся) встановлюється, якщо при УЗД ОМТ підтверджена нежиттєздатність вагітності, розміри матки менше терміну гестації, цервікальний канал закритий, маткової кровотечі немає.

Поширені фактори ризику викидня включають старший вік батьків, хронічні захворювання (серцево-судинні захворювання, ендокринопатії та метаболічні розлади), використання тератогенних лікарських засобів та/або психоактивних речовин, вплив навколишнього середовища (іонізуючого випромінювання, свинцю, миш’яку та забруднення повітря). Вік матері >35 років є найбільш значущим фактором ризику через достовірний зв’язок старшого віку матері з хромосомними аномаліями плода. Попередній викидень також підвищує ризик повторного викидня, незалежно від віку матері.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

наявний узгоджений клінічний маршрут пацієнта (КМП), що координує та інтегрує медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнток з ознаками СВ;
наявний задокументований індивідуальний план медичної допомоги пацієнткам з ознаками СВ, що містить інформацію щодо діагнозу, плану обстеження, лікування та моніторингу її стану, узгоджений із пацієнткою та/або членами сім’ї/законними представниками;
пацієнтки та, за згодою, члени сім’ї/законні представники мають бути забезпечені інформацією щодо стану пацієнтки, терміну вагітності, стану її ембріона/плода з особливим акцентом на наявність серцевої активності, можливості подальшого виношування, стадії викидня, наявності ускладнень, плану обстеження, лікування та подальшого спостереження, а також контактами для отримання додаткової інформації та консультацій;
надання пацієнтці рекомендації щодо усунення факторів ризику викидня (табл. 1);
при багатоплідній вагітності, ознаках хромосомної патології, вроджених вадах розвитку плода та/або при виявленні осіб, постраждалих від домашнього насильства, надається допомога відповідно до Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 8 квітня 2015 року № 205, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 6 травня 2015 року за № 501/26946; наказу Міністерства охорони здоров’я України та Академії медичних наук України від 31 грудня 2003 року № 641/84 «Про удосконалення медико-генетичної допомоги в Україні»; Порядку проведення та документування результатів медичного обстеження постраждалих осіб від домашнього насильства або осіб, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, та надання їм медичної допомоги, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 1 лютого 2019 року № 278, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 14 березня 2019 року за № 262/33233;
під час виписки пацієнткам і, за згодою, членам сім’ї/законним представникам, надати інформацію щодо показань для звернення за невідкладною допомогою у разі виникнення ускладнень після СВ, відновлення статевого життя, контрацепції та планування наступної вагітності.

Таблиця 1. Фактори ризику, пов’язані з викиднем
Фактор ризику	Зв’язок факторів ризику та викидня
Материнський вік	Найнижчий ризик викидня становить від 20 до 29 років до 20 років (15,9%) 20-29 років (12%) 30-39 років (18%) 40-44 роки (37%) 45 років і старше (65%)
Попередній викидень	Ризик викидня збільшується з кількістю попередніх викиднів 0 попередніх (11%) 1 попередній (20%) 2 попередніх (28,3%) ≥3 попередніх (42%)
Індекс маси тіла	Найнижчий ризик викидня при індексі маси тіла 18,5-24,9 кг/м²
Материнські фактори	Анатомічні фактори (перегородка матки) Ендокринопатія (захворювання щитоподібної залози) Імунологічні фактори (системний червоний вовчак) Інфекції: бактеріальні (бактеріальний вагіноз, бруцельоз, хламідіоз, сифіліс); вірусні (віруси герпесу, цитомегаловірус, вірус імунодефіциту людини [ВІЛ], краснуха); протозойні (малярія та токсоплазмоз) Тяжкі гострі захворювання Тромбофілія (фактор V Лейдена) Неконтрольовані хронічні хвороби (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія)
Фактори плода	Хромосомні аномалії (аутосомна трисомія, моносомія Х та триплоїдія) Вроджені вади розвитку
Спосіб життя	Куріння сигарет (ризик викидня збільшується з їх кількістю) Вживання алкоголю та психоактивних речовин, особливо під час І триместру Забруднення навколишнього середовища (забруднення повітря, пестициди)

Розділ ІІ. Діагностика спонтанного викидня

Положення стандарту медичної допомоги. Клінічними ознаками СВ є біль у нижніх відділах живота та кров’янисті виділення зі статевих шляхів різної інтенсивності. Діагноз СВ встановлюється при поєднанні даних анамнезу, скарг пацієнтки, фізикального та гінекологічного обстеження, лабораторних та інструментальних методів досліджень, даних візуалізації (трансвагінальне УЗД ОМТ проводиться для підтвердження внутрішньоматкової локалізації, терміну вагітності та її життєздатності).

Обґрунтування. Біль, що виникає під час викидня, часто має переймоподібний характер і може мати оцінку за візуально-аналоговою шкалою від легкого до сильного, особливо під час вигнання тканини вагітності. Він може бути постійним або періодичним, часто супроводжується вагінальною кровотечею. Обсяг кровотечі при викидні значно варіює, особливо залежно від стадії викидня, терміну вагітності та виділення згустків крові або тканини вагітності.

Найпоширенішими ускладненнями, пов’язаними з викиднем, є кровотеча та інфекція. У пацієнток із ознаками гемодинамічної нестабільності спостерігається значна маткова кровотеча в поєднанні з ортостатичними симптомами, анемією та/або тахікардією. Ознаки та симптоми інфекції включають біль внизу живота/тазовий біль, болючість при пальпації матки, гнійні виділення з цервікального каналу та/або системні ознаки інфекції (лихоманка, тахікардія, артеріальна гіпотензія).

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. для підтвердження вагітності та встановлення діагнозу СВ проводиться огляд та діагностика шляхом поєднання анамнезу, загального та гінекологічного обстеження, інструментального обстеження (електрокардіографія), лабораторного та клінічного досліджень (табл. 2);

2. тестування на ВІЛ, серологічне дослідження на сифіліс, поверхневий антиген вірусного гепатиту B (HBsAg), сумарні антитіла до вірусного гепатиту С проводяться відповідно до стандартів медичної допомоги: «ВІЛ-інфекція», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3 червня 2025 року № 916; «Сифіліс», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 квітня 2023 року № 743; «Вірусний гепатит В у дорослих», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 січня 2025 року № 165; «Вірусний гепатит C у дорослих», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 липня 2025 року № 1178;

3. для визначення життєздатності, локалізації, терміну вагітності та виключення ектопічної вагітності й гестаційної трофобластичної хвороби виконується трансвагінальне УЗД ОМТ та кількісне визначення рівня бета-хоріонічного гонадотропіну людини (β-ХГЛ) у сироватці крові (табл. 3-6);

4. проводиться оцінка крововтрати;

5. після хірургічного лікування неповного викидня та/або завмерлої вагітності біоматеріал направляється на патологогістологічне дослідження тканини вагітності;

6. після повного викидня забезпечується:

спостереження за пацієнткою;
кількісне визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові до отримання негативного результату;
за наявності клінічних показань проводиться трансвагінальне УЗД ОМТ;

7. для оцінки психоемоційного стану жінки, виявлення суїцидальних думок проводиться опитування за допомогою Единбурзької шкали післяпологової депресії (див. Стандарт медичної допомоги «Нормальна вагітність», затвердженого наказом МОЗ України від 9 серпня 2022 року № 1437);

8. у разі повторного СВ виконується обстеження як при звичному викидні;

9. у разі виявлення ознак хромосомної патології та вроджених вад розвитку плода пацієнтка направляється на консультацію до лікаря-генетика для вибору подальшого обстеження, зокрема методів генетичного аналізу тканини вагітності;

10. за наявності показань проводяться обстеження та консультації інших фахівців.

Таблиця 2. Підтвердження вагітності та встановлення діагнозу СВ
Нестабільність гемодинаміки	Початкова оцінка гемодинамічної стабільності є важливою
Анамнез	Менструальний цикл та остання нормальна менструація Дата позитивного тесту на вагітність Попередні вагітності та їх наслідки, зокрема викидні Інший важливий гінекологічний анамнез (перегородка матки) Визначте метод зачаття, особливо якщо застосовані допоміжні репродуктивні технології Проведіть УЗД ОМТ та кількісне визначення β-ХГЛ З’ясуйте наявність симптомів вагітності раннього терміну
Клінічні ознаки та симптоми	Наявність вагінальної кровотечі (час початку, ступінь і тяжкість) Біль (переймоподібний біль унизу живота або біль у спині) Постуральне синкопе Блювання Ознаки геморагічного шоку Ознаки вигнання продуктів зачаття
Підтвердження вагітності	Терміново проведіть кількісне визначення рівня β-ХГЛ у сироватці крові (або тест на вагітність у сечі) серед жінок репродуктивного віку, незалежно від дати останньої менструації, використання контрацепції, проведення хірургічної стерилізації в анамнезі або даних про відсутність статевого життя
Фізикальне обстеження	Базові дослідження (вимірювання температури тіла, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, артеріального тиску, сатурації) Обстеження живота (наявність болючості [перитонеальної симптоматики] та збільшення живота) Наявність маткової кровотечі (перевірте кількість втрати крові на прокладці) Гінекологічне обстеження (індивідуалізоване за клінічними показаннями): дослідження в дзеркалах (джерело та об’єм крововтрати, наявність залишків плодового яйця у цервікальному каналі (видалити і відправити на патологогістологічне дослідження); бімануальне дослідження (болючість рухів шийки матки, стан цервікального каналу, оцінити наявність утворень у ділянці придатків матки [ектопічна вагітність або інші утворення]; співвідношення розміру матки відносно дати останньої менструації
УЗД	Виконати УЗД ОМТ за клінічними показаннями якомога швидше Задокументувати у протоколі трансвагінальний або трансабдомінальний метод УЗД ОМТ для подальшої інтерпретації
Інші дослідження	Загальний аналіз крові Група крові та резус фактор, при Rh-негативній належності крові у вагітної – скринінг антитіл до еритроцитів за системою Резус Мікроскопічне дослідження виділень із піхви (скринінг на інфекції, що передаються статевим шляхом, за клінічними показаннями – у жінок групи ризику)

Таблиця 3. Визначення життєздатності та локалізації вагітності
Нормальний β-ХГЛ	Сироватковий β-ХГЛ вперше стає позитивним на 9-й день після зачаття (β-ХГЛ >5 МО/л підтверджує наявність вагітності) Для потенційно життєздатної внутрішньоматкової вагітності до 6-7 тижнів вагітності: – середній час подвоєння β-ХГЛ становить 1,4-2,1 доби; – у 85% спостерігається підвищення серійних рівнів β-ХГЛ щонайменше на 66% кожні 48 год; – у 15% спостерігається підвищення серійних рівнів β-ХГЛ на 53-66% кожні 48 год; – найповільніше зростання протягом 48 год становить 53%
УЗД	Трансвагінальне УЗД ОМТ у І триместрі проводить лікар з ультразвукової діагностики, трансабдомінальне УЗД ОМТ може бути менш точним Внутрішньоматкова вагітність зазвичай візуалізується на трансвагінальному УЗД ОМТ, коли середній діаметр плодового яйця (СДПЯ) ≥3 мм та може бути менш інформативним за наявності лейоміоми матки, дифузного аденоміозу, багатоплідної вагітності в ранньому терміні
Серійне визначення β-ХГЛ	При стабільному стані рекомендоване серійне визначення β-ХГЛ – повторіть β-ХГЛ через 48 год (до 72 год) після початкового рівня Однократне визначення β-ХГЛ не диференціює життєздатну та нежиттєздатну вагітність і не може використовуватися для виключення внутрішньоматкової вагітності
Дискримінаційна зона	За внутрішньоматкової вагітності дискримінаційною зоною є рівень β-ХГЛ у сироватці крові, вище якого плодове яйце має візуалізуватися на трансвагінальному або трансабдомінальному УЗД ОМТ (одне значення β-ХГЛ не вважається дискримінаційним) Рівень β-ХГЛ, який визначає дискримінаційну зону при трансвагінальному УЗД ОМТ, складає від 1000 до 3500 МО/л
Рівень прогестерону	Рівень прогестерону в сироватці крові підвищується під час вагітності Зниження між 6-м і 8-м тижнями вагітності (з найнижчою межею на 7-му тижні) відповідає лютеїново-плацентарному зсуву (на рівні прогестерону можуть впливати вік матері, індекс маси тіла та кількість пологів) Може бути маркером життєздатної вагітності, але не передбачає місце імплантації за вагітності невідомої локалізації

Таблиця 4. Діагностика нежиттєздатної внутрішньоматкової вагітності
Результати підозрілі, але не діагностичні	Ембріон не візуалізується при СДПЯ 16-24 мм Відсутність серцевої активності при куприко-тім’яному розмірі (КТР) <7 мм Відсутність ембріона із серцевою активністю через 7-10 днів після УЗД ОМТ, яке показало плодове яйце із жовтковим мішком Відсутність ембріона із серцевою активністю через 7-13 днів після УЗД ОМТ, яке показало плодове яйце без жовткового мішка; Відсутність ембріона через ≥6 тижнів від дати останньої менструації Порожній амніон (амніон візуалізується поруч із жовтковим мішком без видимого ембріона) Збільшений жовтковий мішок (>7 мм); Мале плодове яйце відносно розміру ембріона (>5 мм різниці між СДПЯ та КТР)
Критерії діагностики при трансвагінальному УЗД ОМТ	Відсутній плід при СДПЯ ≥25 мм Візуалізується плід із КТР ≥7 мм, але відсутня серцева активність плода під час спостереження протягом щонайменше 30 секунд Відсутність ембріона із серцевою активністю через ≥11 днів після УЗД ОМТ, яке виявило плодове яйце із жовтковим мішком Відсутність ембріона із серцевою активністю через ≥2 тижні після УЗД ОМТ, яке виявило плодове яйце без жовткового мішка Відсутність ембріона із серцевою активністю через ≥7 днів після УЗД ОМТ, що виявило фетальний полюс <7 мм без серцевої активності
Інтервали для повторного трансвагінального УЗД ОМТ	Інтервал між початковим і наступним УЗД ОМТ залежить від СДПЯ під час первинного обстеження (доки СДПЯ не досягне 25 мм, фетальний полюс не визначається – діагноз встановити не можна) Інтервал для повторного трансвагінального УЗД ОМТ оцінюється на основі очікуваної нормальної швидкості росту плодового яйця 1 мм/день (наприклад: якщо СДПЯ становить 12 мм, трансвагінальне УЗД ОМТ слід повторити через ≥13 днів (вихідний СДПЯ 12 мм + зростання протягом 13 днів на 13 мм = очікуваний СДПЯ 25 мм) Слід уникати повторних неінформативних трансвагінальних УЗД ОМТ

Таблиця 5. Трансвагінальне УЗД ОМТ для оцінки вагітності на ранніх термінах
Плодове яйце	Рання сонографічна ознака вагітності Використовуйте СДПЯ для визначення терміну вагітності, до того як можна буде чітко виміряти КТР Візуалізується з 4 тижнів і 3 днів після дати останньої нормальної менструації Справжнє плодове яйце ексцентрично розміщене в порожнині ендометрія та оточене «ехогенним кільцем» Внутрішньопорожнинна рідина (псевдогестаційний мішок) розташовується по середній лінії, зміщуючи передню та задню поверхні порожнини ендометрія За відсутності ознак внутрішньоматкової або ектопічної вагітності та позитивного тесту на вагітність – вона ідентифікується як вагітність невідомої локалізації
Жовтковий мішок	Є першою структурою, що візуалізується в плодовому яйці, і стає помітним у терміні 5,5 тижня гестації або при СДПЯ 8-10 мм Наявність жовткового мішка є остаточним доказом для диференціації плодового яйця Кількість жовткових мішків зазвичай вказує на кількість амніотичних мішків у випадку двійні (тобто два жовткових мішки вказують на діамніотичну двійню, один жовтковий мішок – на монохоріальну моноамніотичну двійню)
Ембріон та серцева активність	Фетальний полюс (ембріональний диск) візуалізується на 5-6-му тижні вагітності КТР у терміні 6 тижнів і 0 днів становить 4 мм Протягом ембріонального періоду (6-10 тижнів) КТР збільшується приблизно на 1 мм на день Серцева активність виявляється у терміні 6-6,5 тижня вагітності (до 6 тижнів вагітності частота серцевих скорочень буде повільною – від 100 до 115 уд./хв; після 6 тижнів швидко збільшується)
Жовте тіло	Може сильно відрізнятися за зовнішнім виглядом від солідних до кістозних форм, розміром до 3 см Часто виявляється периферична васкуляризація
Раннє визначення терміну вагітності у І триместрі	Плодове яйце (без жовткового мішка, без ембріона або серцевої активності) у терміні >5 тижнів вагітності Плодове яйце і жовтковий мішок (без ембріона, серцевої активності) у терміні >5,5 тижня вагітності Плодове яйце і жовтковий мішок (живий ембріон, КТР <5 мм – занадто малий для вимірювання) у терміні >6 тижнів вагітності Для визначення терміну вагітності використовуйте КТР, якщо він доступний

Таблиця 6. Стандартна ультразвукова документація
Методика	Для полегшення інтерпретації вказати, яке УЗД ОМТ використовується (трансвагінальне або трансабдомінальне)
Анамнез пацієнтки	Дата останньої менструації (якщо відома) та передбачувана дата пологів за датою останньої менструації Попереднє УЗД ОМТ, проведене під час поточної вагітності, та його результати Чи проводився тест на β-ХГЛ (сеча або сироватка крові) і коли
Внутрішньоматкові дані	Наявність внутрішньоматкового плодового яйця (якщо воно візуалізується – одиничне або множинне) СДПЯ у мм та передбачуваний термін вагітності Наявність жовткового мішка Наявність фетального полюса та його довжина Наявність серцевої активності плода та/або частота серцевих скорочень (уд./хв) Наявність і об’єм кровотечі Гестаційний вік у тижнях і днях та передбачувана дата пологів за результатами цього УЗД ОМТ Наявність і розміри залишків продуктів зачаття За багатоплідної вагітності – кількість жовткових мішків і хоріонів, товщина міжамніотичної мембрани Можлива ектопічна внутрішньоматкова імплантація (рогова, інтрамуральна, цервікальна, у рубці)
Позаматкові дані	Опис придатків матки (лівий і правий) Наявність вільної рідини та її об’єм (відсутня, мінімальний, помірний, великий)

Розділ ІІІ. Лікування спонтанного викидня

Положення стандарту медичної допомоги. Першочергово при ознаках СВ пацієнток оцінюють на наявність станів, які вимагають невідкладної медичної допомоги (значна маткова кровотеча з ознаками гемодинамічної нестабільності та/або інфекція з ознаками сепсису), а потім консультують щодо вибору варіанта лікування, включаючи медикаментозне та хірургічне видалення продуктів зачаття.

При загрозливому невиношуванні обирають вичікувальну тактику та призначають прогестагени для збереження вагітності.

При неповному викидні та завмерлій вагітності медикаментозне ведення здійснюється за допомогою простагландинів (мізопростол) та антигестагенних лікарських засобів (міфепристон). Комбіноване лікування міфепристоном і мізопростолом призводить до вищих показників звільнення матки від продуктів зачаття порівняно з монотерапією мізопростолом.

При хірургічному лікуванні неповного викидня та завмерлої вагітності у І триместрі гестації перевага надається методу мануальної або електричної вакуум-аспірації, у ІІ триместрі – методу дилатації та евакуації.

Обґрунтування. Жінки з ознаками гемодинамічної нестабільності та матковою кровотечею та/або болем у животі потребують невідкладного втручання. Слід запідозрити неповний викидень із геморагічним шоком або масивною кровотечею.

Якщо стан пацієнтки із завмерлою вагітністю клінічно стабільний, за інформованою згодою враховують ризики та переваги відстроченого надання медичної допомоги після підтвердження нежиттєздатної маткової вагітності при трансвагінальному УЗД ОМТ (табл. 4, 5).

Знеболення пропонується всім пацієнткам, незалежно від методу лікування викидня. Потреби та варіанти купірування болю залежать від індивідуальних особливостей жінки, терміну вагітності та обраного методу лікування викидня.

Реакції жінок на викидень дуже різняться, до однієї третини пацієнток повідомляють про психологічний дистрес, включаючи симптоми депресії, тривоги та посттравматичного стресового розладу, які можуть тривати місяцями.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. визначити метод лікування нежиттєздатної внутрішньоматкової вагітності залежно від стадії викидня, терміну вагітності, клінічного стану та індивідуальних уподобань пацієнтки;

2. при загрозливому невиношуванні, наявності вагінальної кровотечі та викидня в анамнезі призначити прогестаген (вагінально мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу або перорально дидрогестерон 40 мг одразу після початку вагінальної кровотечі, потім по 10 мг тричі на добу до зупинки кровотечі, надалі зменшити дозу до 10 мг двічі на добу), якщо серцева активність плода підтверджена при трансвагінальному УЗД ОМТ; подальше застосування прогестагену рекомендувати відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу;

3. медикаментозне ведення неповного викидня та/або завмерлої вагітності у І та ІІ триместрах (табл. 7, 8);

4. перед проведенням хірургічного лікування викидня виконати підготовку шийки матки;

5. хірургічне лікування викидня провести під адекватним знеболенням (табл. 8, 9);

6. у разі прогресуючого або неповного викидня при ознаках гемодинамічної нестабільності надати невідкладну медичну допомогу:

розпочати ресусцитацію, дотримуючись стандарту медичної допомоги «Серцево-легенева реанімація у дорослих (базові та розширені заходи)», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 липня 2024 року № 1259;
встановити внутрішньовенний доступ (два катетери 16G) та катетер для спорожнення сечового міхура;
видалити залишки продуктів зачаття методом вакуум-аспірації;
при продовженні кровотечі призначити ректально мізопростол у дозі 800-1000 мкг;

7. у разі кровотечі під час лікування викидня призначити інгібітори фібринолізу (транексамова кислота внутрішньовенно в дозі 1 г, повільно, приблизно 1 мл/хв, 2-3 рази на добу);

8. за наявності ознак геморагічного шоку медична допомога надається залежно від ступеня тяжкості шоку;

9. до моменту остаточної хірургічної зупинки кровотечі дотримуватися принципу керованої (пермісивної) гіпотензії;

10. антибактеріальні лікарські засоби при хірургічному лікуванні викидня призначають відповідно до Стандарту медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 серпня 2023 року № 1513;

11. Rh-негативним несенсибілізованим жінкам (у терміні від 12 тижнів вагітності) протягом 72 год після викидня провести профілактику Rh-імунізації шляхом внутрішньом’язового введення імуноглобуліну людини антирезус Rh0 (D), якщо резус-фактор батька дитини позитивний або невідомий;

12. у разі виявлення екстрагенітальної патології, ВІЛ-інфекції, сифілісу та/або аномальних вагінальних виділень медична допомога надається відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 вересня 2024 року № 1581; уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та спеціалізованої медичної допомоги «Цукровий діабет 1 типу у дорослих», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26 січня 2023 року № 151 та відповідно до стандартів медичної допомоги: «ВІЛ-інфекція», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3 червня 2025 року № 916; «Сифіліс», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 квітня 2023 року № 743; «Аномальні вагінальні виділення», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15 грудня 2022 року № 2264;

13. у разі позитивного результату опитування за допомогою Единбурзької шкали післяпологової депресії пацієнтку необхідно направити на консультацію до лікаря-психолога або лікаря-психіатра;

14. після викидня пацієнтці призначити метод контрацепції відповідно до медичних критеріїв прийнятності та надати інформацію щодо планування наступної вагітності.

Таблиця 7. Медикаментозне лікування при нежиттєздатній внутрішньоматковій вагітності у І триместрі
Показання	Уподобання жінки Завмерла вагітність або неповний викидень
Протипоказання	Підозра на гестаційну трофобластичну хворобу Гемодинамічна нестабільність Підвищений ризик кровотечі (наприкінці І триместру) або наслідків кровотечі (коагулопатії чи неможливість переливання крові) Ознаки інфекції Внутрішньоматкова спіраль (потребує видалення) Медичні протипоказання (артеріальна гіпертензія, алергія на простагландини)
Мізопростол	Для неповного викидня до 13 тижнів рекомендований режим: 1-й день: мізопростол 400-800 мкг вагінально, перорально або сублінгвально; 2-й або 3-й день: повторити мізопростол 400-800 мкг вагінально, перорально або сублінгвально Для викидня, що не відбувся, призначають: 200 мкг міфепристону перорально і через 48 год 800 мкг мізопростолу (вагінально, перорально або сублінгвально), якщо раніше не відбулось вигнання плодового яйця; якщо відбулося повне вигнання залишків плодового яйця, повторна доза мізопростолу не застосовується
Адміністрування	Лікування може бути запропоноване у денному стаціонарі Забезпечити пероральну аналгезію (ібупрофен 800 мг перорально), за потреби призначити протиблювотні засоби та лікарські засоби, що усувають нудоту
Подальше ведення	Визначити β-ХГЛ у 1-й день (день призначення мізопростолу) та 8-й день (для підтвердження зниження рівня) Повторний огляд у ЗОЗ на 2-й та 8-й день Провести початкову оцінку успішності на основі анамнезу та обстеження, зберігати настороженість щодо гестаційної трофобластичної хвороби та/або ектопічної вагітності УЗД ОМТ проводиться: за клінічними показаннями для оцінки наявності залишків плодового яйця якщо рівень β-ХГЛ не знизився на >90% за більш ніж 7 днів Хірургічне лікування не показано протягом одного тижня після медикаментозного ведення, крім випадків, коли: жінка наполягає на цьому; існують інші клінічні показання (триває тяжка кровотеча, біль) Тест на вагітність рекомендувати через 3-6 тижнів, якщо: не проводилось патологогістологічного дослідження продуктів зачаття; нормальна менструація не настала протягом 4-6 тижнів; триває вагінальна кровотеча
Поради для жінок	Проінформуйте пацієнтку щодо особливостей, а саме: кровотеча після викидня сильніша, ніж менструація; кровотеча може супроводжуватися болісними скороченнями матки; якщо кровотеча не розпочнеться через 24 год після медикаментозного лікування, потрібно звернутися до лікаря для визначення подальшої тактики; потенційні побічні ефекти включають біль, діарею та блювання

Таблиця 8. Лікування при нежиттєздатній внутрішньоматковій вагітності у ІІ триместрі
Потенційна етіологія	З боку плода: хромосомні аномалії; вроджені вади розвитку З боку матері: попередні викидні у ІІ триместрі; аномалії розвитку матки; захворювання матері (серцево-судинні, аутоімунні, тромбофілія); передчасний розрив плодових оболонок; плацентарні ускладнення (відшарування плаценти); хоріоамніоніт
Клінічні прояви	Переважно проявляється як внутрішньоутробна загибель плода Може проявлятися переймами або розривом плодових оболонок
Обстеження	Провести забір мазків із нижньої частини піхви та періанальної ділянки
Умови надання допомоги	За можливості надати допомогу в умовах, відокремлених від жінок із неускладненою вагітністю або зі здоровими немовлятами Забезпечити адекватне знеболення відповідно до потреб жінки
Медикаментозне ведення	Застосовується у будь-якому терміні вагітності У разі попередньої операції на матці ризик розриву матки при застосуванні мізопростолу є низьким та супроводжується меншою частотою ускладнень порівняно з окситоцином Якщо шийка матки закрита і плодові оболонки інтактні, міфепристон і мізопростол є лікарськими засобами першої лінії (міфепристон призначають у дозі 200 мг перорально з подальшим прийомом мізопростолу по 400 мкг через 24-48 год трансбукально, сублінгвально або вагінально кожні 3-6 год до вигнання тканини вагітності) Можна використовувати тільки мізопростол Якщо плодові оболонки розірвані та/або шийка матки відкрита, рекомендоване застосування мізопростолу або внутрішньовенного окситоцину
Народження плаценти	Рекомендоване активне ведення, якщо плацента не народилася протягом: 30 хв (спорожнити сечовий міхур і почати внутрішньовенну інфузію 10 МО окситоцину в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або суміші 5% декстрози з фізіологічним розчином зі швидкістю 20-40 крапель/хв); 60 хв (провести інструментальне/ручне видалення плаценти) Необхідно передбачити та підготуватися до можливої кровотечі Необхідно зберегти пуповину, плодові оболонки та плаценту для патологогістологічного дослідження
Хірургічне втручання	Метод дилатації та евакуації може бути безпечно використаний для лікування нежиттєздатної внутрішньоматкової вагітності у ІІ триместрі (12-21+6 тижнів гестації) Може бути показане у випадках продовження надмірної кровотечі, гемодинамічної нестабільності, ознак затримки продуктів зачаття, підозри на гестаційну трофобластичну хворобу
Пригнічення лактації	Рекомендувати консервативні та підтримувальні заходи (мінімальна стимуляція грудей, холодні компреси, анальгетики) За необхідності рекомендувати застосування лікарських засобів (інгібіторів пролактину)
Подальше спостереження	Спостереження лікарем-акушером-гінекологом Провести 3D УЗД ОМТ для оцінки матки та виключення аномалій

Таблиця 9. Хірургічне лікування нежиттєздатної внутрішньоматкової вагітності у І триместрі
Показання	Уподобання жінки Неефективність медикаментозного ведення Рекомендувати, якщо наявні: гемодинамічна нестабільність; стійка надмірна вагінальна кровотеча; ознаки інфікування залишків плодового яйця; підозра на гестаційну трофобластичну хворобу
Застереження	Призначати з обережністю, якщо є підвищений ризик кровотечі (підозра на артеріовенозну мальформацію чи коагулопатію) або перфорація матки в анамнезі
Підготовка шийки матки	Для дозрівання шийки матки до хірургічної евакуації призначити мізопростол: за 3-4 год до операції 400 мкг вагінально або за 2-3 год до операції 400 мкг перорально, сублінгвально, трансбуккально; використовувати воду як лубрикант
Надання медичної допомоги	Провести вакуум-аспірацію під загальною анестезією Забезпечити аналгезію за показаннями За наявності клінічних показань (ендометрит) до операції призначити антибактеріальні лікарські засоби Під час виконання вакуум-аспірації УЗД ОМТ проводити за клінічними показаннями
Подальше спостереження	Рекомендувати динамічне спостереження за наявності клінічних симптомів Оцінити результати патологогістологічного дослідження Рутинне визначення β-ХГЛ і рутинне проведення УЗД ОМТ не рекомендоване
Повторний кюретаж	Розглянути гістероскопію або кюретаж під контролем УЗД ОМТ, щоб полегшити евакуацію продуктів зачаття з матки та мінімізувати ризик внутрішньоматкових синехій Призначити антибактеріальну терапію