13 квітня, 2026
Звичне невиношування вагітності: що нового у рекомендаціях SOGC – 2025
Звичне невиношування вагітності – одна з найбільш емоційно виснажливих проблем, з якими стикаються і пацієнтки, і клініцисти. Цей стан потребує не лише глибоких медичних знань для збереження здоров’я жінки, а й уміння підтримати її у складній психологічній ситуації. У грудні 2025 року Товариство акушерів і гінекологів Канади (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada – SOGC) представило оновлені настанови з діагностики та лікування цього стану. Документ узагальнює найновіші доказові дані та пропонує чіткі алгоритми для рутинної медичної практики.
Ключові слова: звичне невиношування вагітності, хронічний ендометрит, тромбофілія, антифосфоліпідний синдром, аномалії розвитку матки, прогестеронова підтримка, пролактин, левотироксин.
Що саме слід вважати звичним невиношуванням? Згідно з оновленими критеріями – дві або більше втрати вагітності у терміні до 20 тижнів. Важливий нюанс: тепер враховують і послідовні, і непослідовні втрати, включно з біохімічними вагітностями. Позаматкові та молярні вагітності з цього визначення виключено.
Таке розширення критеріїв має практичне значення. Воно дозволяє розпочати обстеження раніше, не чекаючи третьої втрати. За різними даними, звичне невиношування трапляється в 1-5% жінок. Причини його різноманітні: хромосомні аномалії, вади будови матки, гормональні порушення, імунологічні розлади, тромбофілія, чинники довкілля. Утім навіть після повного обстеження пацієнток значна частина випадків звичного невиношування залишаються етіологічно не визначеними.
Що можна змінити?
Настанови акцентують увагу на корекції тих факторів, на які можна вплинути. Надмірна маса тіла підвищує ймовірність втрати вагітності, хоча переконливих доказів того, що схуднення покращує прогноз, поки бракує. Однак є доказові дані щодо користі середземноморської дієти. Вживання алкоголю, канабісу, тютюнопаління, надмірне вживання кави – усе це пов’язано з вищим ризиком невиношування вагітності. Паління діє особливо шкідливо на організм матері через здатність порушувати поділ клітин. То скільки ж кави можна? Не більше 200 мг кофеїну на добу, тобто приблизно дві чашки. Щодо вітаміну D: прямих доказів його впливу на невиношування немає, але з огляду на безпечність і загальну користь призначення цього вітаміну цілком виправдане.
|
Рекомендація Медичні працівники повинні оптимізувати модифіковані фактори ризику та підтримувати зменшення вживання психоактивних речовин для мінімізації ранньої втрати вагітності |
Гормональні порушення
Серед ендокринних причин важливе місце посідає дисфункція щитоподібної залози. У жінок зі звичним невиношуванням частіше виявляють гіпотиреоз, тому визначення тиреотропного гормону (ТТГ) є обов’язковим. Примітно, що понад половина аномальних результатів нормалізуються при повторному аналізі, що зумовлено пульсаційним характером виділення цього гормону.
Коли призначати левотироксин? Якщо рівень ТТГ >10 мОд/л одноразово або 4 мОд/л при повторному вимірюванні. У жінок, які отримують замісну терапію і планують вагітність, бажаний рівень ТТГ становить 0,1-2,5 мОд/л. Після підтвердження вагітності дозу препарату збільшують на дві додаткові дози на тиждень, а надалі контролюють кожні 4-6 тижнів.
|
Рекомендація Обстеження на захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет та гіперпролактинемію має включати визначення рівнів ТТГ у сироватці крові, глікованого гемоглобіну (HbA1c), глюкози плазми натще або пероральний глюкозотолерантний тест (75 г), а також концентрації пролактину в сироватці крові |
Антитіла до тиреоїдної пероксидази виявляють у 10-15% жінок із нормальною функцією щитоподібної залози. Їх наявність дійсно асоціюється зі звичним невиношуванням. Проте немає переконливих даних, що лікування левотироксином у таких випадках покращує результати. Тому рутинне визначення цих антитіл не рекомендоване.
|
Рекомендація Позитивні антитіла до тиреоїдної пероксидази не повинні змінювати тактику ведення пацієнтки, якщо рівень ТТГ у неї в межах норми. Рішення щодо лікування має базуватися на показнику ТТГ, а не лише на наявності антитіл до тиреоїдної пероксидази |
|
Рекомендація Клініцисти повинні досягати цільового рівня ТТГ <2,5 мОд/л у пацієнток, які отримують левотироксин і намагаються завагітніти. При позитивному тесті на вагітність дозу левотироксину слід збільшити на дві додаткові дози на тиждень із цільовим показником ТТГ <2,5 мОд/л і його моніторингом кожні 4-6 тижнів |
Кожній пацієнтці слід провести обстеження на цукровий діабет. Можна використати різні підходи: визначення HbA1c, глюкози натще або тест із навантаженням 75 г глюкози. Підвищений рівень HbA1c пов’язаний із вищим ризиком внутрішньоутробної загибелі плода.
Чи слід призначати метформін? При синдромі полікістозних яєчників або порушенні чутливості до інсуліну це доцільно. Однак для профілактики невиношування у жінок без цих станів достатніх підстав для його призначення немає.
Підвищений пролактин також може відігравати роль, особливо якщо він спричиняє недостатність другої фази циклу. Визначати його рівень доцільно у разі нерегулярних менструацій або при виділеннях із грудних залоз. Перед початком лікування слід підтвердити стійке підвищення рівня пролактину й виключити гіпотиреоз як можливу причину.
|
Рекомендація Гіперпролактинемія має бути підтверджена перед початком |
Хронічний ендометрит
Хронічному ендометриту приділяють дедалі більше уваги. За даними систематичних оглядів, хронічне запалення слизової оболонки матки виявляють у приблизно 30% жінок зі звичним невиношуванням. Діагностика базується на гістологічному дослідженні біоптату з виявленням плазматичних клітин за допомогою маркера CD138. Біопсію краще виконувати у другій фазі менструального циклу, оскільки це зменшує частоту хибнопозитивних результатів.
Лікування передбачає курс антибіотиків широкого спектра дії. Після завершення терапії бажано повторити біопсію, щоб переконатися в її ефективності. Дослідження показують, що після успішного лікування ендометриту ймовірність невиношування знижується.
|
Рекомендація Скринінг на хронічний ендометрит для виявлення плазматичних клітин може бути розглянутий у пацієнток зі звичним невиношуванням. Біопсію слід виконувати в лютеїновій фазі |
Тромбофілія: спадкова та набута
Тут принципово важливо розрізняти два різні стани. Спадкова тромбофілія – мутації фактора V Лейдена, протромбіну, дефіцит протеїнів C і S, антитромбіну, поліморфізм метилентетрагідрофолатредуктази (MTHFR) – за сучасними даними, не пов’язані зі звичним невиношуванням. Масштабне дослідження ALIFE2 не виявило користі від застосування низькомолекулярного гепарину в таких пацієнток. Тому рутинний скринінг цих станів не рекомендований.
|
Рекомендація Скринінг на спадкову тромбофілію не слід проводити, за винятком осіб з особистим анамнезом тромбозу або сімейним анамнезом спадкової тромбофілії (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
Натомість набута тромбофілія, зокрема з антифосфоліпідним синдромом, є доведеною причиною звичного невиношування. Антифосфоліпідні антитіла порушують кровопостачання плаценти й ушкоджують клітини, що формують плаценту. Для встановлення діагнозу потрібно виявити хоча б один із трьох типів антитіл – антикардіоліпінові, антитіла до β2-глікопротеїну I або вовчаковий антикоагулянт – у поєднанні з тромбозами в анамнезі або акушерськими ускладненнями.
|
Рекомендація Скринінг на антифосфоліпідні антитіла рекомендований пацієнткам зі звичним невиношуванням або внутрішньоутробною загибеллю плода після 10 тижнів вагітності за відсутності аномалій плода (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
|
Рекомендація У пацієнток з антифосфоліпідним синдромом та звичним невиношуванням рекомендовано застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти, розпочате до зачаття, та профілактичних доз гепарину після підтвердження внутрішньоматкової вагітності (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
Імунологічні чинники
З огляду на дані імунологічних досліджень, настанови не рекомендують рутинне тестування імунних показників у крові та біоптатах ендометрія. Це зумовлено тим, що результати аналізів крові не відображають реального стану слизової оболонки матки. До того ж рівні імунних клітин змінюються протягом менструального циклу, що свідчить про нестатичність картини дослідження.
|
Рекомендація Імунологічне тестування не має бути рутинною частиною дослідження при звичному невиношуванні (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
|
Рекомендація Тестування на целіакію може бути розглянуте у пацієнток зі звичним невиношуванням, однак немає доказів на користь безглютенової дієти у безсимптомних пацієнток (умовна рекомендація, низька якість доказів). |
Внутрішньовенний імуноглобулін, системні глюкокортикоїди, гідроксихлорохін – жоден із цих методів не рекомендований для рутинного застосування. Винятком може бути внутрішньовенний імуноглобулін, який можна розглянути в жінок із чотирма і більше невиношуваннями без встановленої причини, якщо попереднє лікування було неефективним.
|
Рекомендація Імуномодулююче лікування не рекомендоване |
Будова матки
Вроджені та набуті аномалії розвитку матки виявляють у 15-42% пацієнток. Серед методів діагностики найточнішим є магнітно-резонансна томографія. На другому місці – тривимірне ультразвукове дослідження, далі – соногістерографія та гістеросальпінгографія. Гістероскопія дозволяє підтвердити діагноз і виявити патологію, яку пропустили при інших обстеженнях.
|
Рекомендація Скринінг на анатомічні фактори має бути включений до обстеження при звичному невиношуванні (сильна рекомендація, висока якість доказів), а резекція перегородки матки може бути розглянута у пацієнток зі звичним невиношуванням (умовна рекомендація, низька якість доказів). |
Серед уроджених вад найвищий ризик невиношування пов’язаний із перегородкою в матці. Дво- й однорога матка також підвищують ризик, хоча меншою мірою. Аркуатна форма матки на ризик невиношування не впливає.
Чи допомагає хірургічне видалення перегородки? Єдине рандомізоване дослідження дало неоднозначні результати, проте нещодавній узагальнений аналіз багатьох робіт показав чіткі переваги цієї операції.
Серед набутих змін значення мають внутрішньоматкові зрощення, поліпи та міоми, що виступають у порожнину матки.
|
Рекомендація Пацієнтки зі звичним невиношуванням та внутрішньоматковими синехіями повинні пройти гістероскопічний адгезіоліз для підвищення ймовірності зачаття (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
Хірургічне розсічення зрощень підвищує шанси на народження дитини, хоча не відомо, чи воно безпосередньо знижує частоту невиношування. Аденоміоз також асоціюється з підвищеним ризиком, але якість наявних доказів низька, і підстав для рекомендації хірургічного лікування цього стану недостатньо.
Генетичні аспекти
Більшість втрат вагітності на ранніх термінах зумовлені випадковими хромосомними аномаліями, найчастіше – нерозходженням хромосом під час поділу клітин. З віком частота таких аномалій у яйцеклітинах зростає. Саме це пояснює стрімке збільшення ризику невиношування в жінок старше 35 років: якщо до цього віку він становить близько 20%, то після 42 років перевищує 50%.
|
Рекомендація Дослідження продуктів зачаття слід пропонувати після двох втрат вагітності у І триместрі або після однієї втрати – у ІІ триместрі (з 12-го по 20-й тиждень) для визначення подальшої тактики обстеження та лікування (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
Дослідження продуктів зачаття рекомендоване після двох втрат у І триместрі або після однієї втрати – у ІІ триместрі. Це допомагає з’ясувати причину, спланувати подальше обстеження і дати прогноз. Близько 40-60% випадків, які спочатку вважалися ідіопатичними, насправді пов’язані з хромосомними порушеннями у плода.
У 2-5% пар причиною є хромосомні перебудови в когось із батьків – збалансовані транслокації, які не впливають на здоров’я носія, але підвищують ризик для потомства.
|
Рекомендація Каріотипування батьків може бути розглянуте після ≥3 втрат вагітності у І триместрі (умовна рекомендація, низька якість доказів) або якщо аналіз продуктів зачаття виявив незбалансовані структурні хромосоми чи транслокації (сильна рекомендація, висока якість доказів). |
|
Рекомендація Слід розглянути преімплантаційне генетичне тестування з метою скорочення часу до народження живої дитини та/або зниження частоти втрат вагітності у пацієнток, де в парі один із партнерів є носієм збалансованої реципрокної або робертсонівської транслокації (умовна рекомендація, низька якість доказів). |
Роль чоловіка
Традиційно звичне невиношування пов’язували переважно з материнськими факторами, проте накопичується дедалі більше даних про вплив з боку батька. Вік чоловіка, метаболічні порушення, хромосомні аномалії, мікроделеції Y-хромосоми – усе це може впливати на ризик. Особливу увагу привертає пошкодження ДНК сперматозоїдів: підвищена фрагментація асоціюється з частішими втратами вагітності.
Ретельний збір анамнезу та огляд чоловіка можуть виявити фактори ризику. Утім доказова база щодо ефективності втручань у таких випадках поки є обмеженою.
Емпіричне лікування
Один із найважливіших висновків документа: психологічна підтримка, заспокоєння та регулярне спостереження за допомогою ультразвукових досліджень на ранніх термінах вагітності доведено покращують результати.
|
Рекомендація Психологічна підтримка, серійне спостереження та раннє обстеження слід пропонувати пацієнткам зі звичним невиношуванням для покращення результатів вагітності (сильна рекомендація, помірна якість доказів). |
Питання застосування прогестерону залишається дискусійним. Велике дослідження PROMISE не виявило різниці у частоті живонародження при застосуванні вагінального прогестерону порівняно з плацебо у жінок із невиношуванням без встановленої причини. Натомість дослідження PRISM показало користь прогестерону при кровотечі на ранніх термінах вагітності та анамнезі попередніх втрат.
Найсвіжіший узагальнений аналіз досліджень, з якого виключили відкликані роботи, дійшов висновку: прогестерон, імовірно, підвищує шанси живонародження без збільшення частоти ускладнень для матері або новонародженого. Настанови рекомендують призначати прогестерон жінкам із кровотечею у І триместрі та хоча б однією втратою вагітності в анамнезі. При ідіопатичному невиношуванні можна розглянути профілактичне призначення прогестерону.
|
Рекомендація Прогестеронову підтримку слід пропонувати пацієнткам із вагінальною кровотечею у І триместрі та ≥1 попередніми втратами вагітності (сильна рекомендація, помірна якість доказів). |
|
Рекомендація Профілактична прогестеронова підтримка може бути запропонована пацієнткам з ідіопатичним звичним невиношуванням |
Ацетилсаліцилова кислота, гепарин, преднізолон при ідіопатичному невиношуванні вагітності ефективності не продемонстрували.
Отже, оновлені настанови SOGC наголошують на необхідності комплексного індивідуального підходу до кожної пацієнтки. Документ чітко окреслює, які обстеження і втручання мають доведену користь, а від яких методів із недостатньою доказовою базою варто утриматися. Не менш важливим є визнання емоційних потреб жінки та застосування співчутливого підходу, що враховує її травматичний досвід. Спільне прийняття рішень лікарем і пацієнткою має бути наріжним каменем лікування, особливо з огляду на те, що оптимальна тактика часто є невизначеною, а значна частина випадків невиношування залишаються без відомої причини. Потрібні подальші дослідження для уточнення ефективності багатьох методів лікування, зокрема застосування прогестерону та імунологічних втручань.
Реферативний огляд підготувала Анна Сочнєва
За матеріалами: Motan T., Cockwell H., Elliott J. et al. (2025) Guideline No. 464: Recurrent Pregnancy Loss. J Obstet Gynaecol Can.;47(12):103167. doi:10.1016/j.jogc.2025.103167.
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 1 (67) 2026 р.
