30 грудня, 2020

Жіноча передміхурова залоза – не міф, а реальність

Перейти до частини 2 >>

Упродовж понад трьохсот років провідні вчені світу намагалися довести реальність існування в жіночому організмі чоловічого рудиментарного незалежного анатомічного утворення, а саме – жіночої передміхурової залози (ЖПЗ). На підставі зведення результатів досліджень 2002 року Федеративний міжнародний комітет з анатомічної термінології (FICAT) офіційно перейменував парауретральні залози на ЖПЗ, включивши термін «жіноча передміхурова залоза» до переліку анатомічних структур.

Про розробку та верифікацію невестигіальної концепції щодо ЖПЗ, доказовість особливостей анатомічної структури та функціональної активності цього органа протягом життя, включаючи схильність до формування спектра патологічних змін, нам розповіли керівник відділу відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор В’ячеслав Миколайович Григоренко та головний науковий співробітник відділу, доктор медичних наук, професор Оксана Василівна Ромащенко.

? Розкажіть, будь ласка, із чого починався і як складався довгий історичний шлях ідентифікації ЖПЗ як окремого органа сечостатевої системи в жіночому організмі?

– Термін «простата» походить від грецького слова prostates («стоїть попереду»), що засвідчує розташування цього анатомічного утворення перед сечовим міхуром; вперше він був використаний грецьким фізіологом та анатомом Герофілом 335 років до н.е. Основна функція передміхурової залози у чоловіків полягає у продукції секрету, збагаченого глікопротеїнами, ферментами та поживними речовинами, необхідними для підтримки життєздатної активності сперматозоїдів і забезпечення їхньої репродуктивної спроможності. Водночас ЖПЗ, відома у деяких джерелах із певного часу як парауретральні залози Скіна, також є функціональним органом у жіночому організмі, до того ж вона виявляється у самок деяких ссавців.

Гомологія (подібність) між чоловічою та жіночою простатами відмічена з давніх давен. У 1672 році голландський фізіолог і гістолог Рен’є де Грааф (1641‑1673) за рік до смерті, у 32-річному віці, у праці «De mulierum organis generationi inservientibus» уперше з неймовірною точністю для свого часу описав структуру, анатомічні та топографічні характеристики ЖПЗ. Саме де Грааф зробив спробу оцінити роль жіночої простати, зазначивши: «Функція простати (залозистого органа) полягає у спроможності продукувати слизово-серозну рідину як складову еякуляту, покращуючи любрикацію при коїтусі та сексуальну активність жінки». Ученим уперше було вжито термін «жіноча простата».

Незважаючи на те що ідея де Граафа стосовно гомології жіночих парауретральних залоз і проток із чоловічою простатою ґрунтувалася виключно на професійній інтуїції, вона є актуальною в умовах сьогодення, а вченого визнано одним із піонерів дослідження жіночої простати й засновником невестигіальної теорії.

Через 200 років американський гінеколог Александр Скін (1838‑1900), вивчаючи анатомічну структуру парауретральних залоз, неоднозначно заявив: «Наскільки мені відомо, анатомія цих залоз не була детально описана раніше, до того ж попередники не спостерігали патологічних змін з боку цих залоз». Після представлення автором анатомічної характеристики цього анатомічного утворення воно отримало назву «парауретральні залози та протоки Скіна».

Слід зазначити, що, на думку Мілана Зав’ячича, професора патології та криміналістики з Comenius University (м. Братислава, Словаччина), який протягом майже 30 років займався вивченням біологічних аспектів залози та переконливо оновив невестигіальну концепцію існування простати як активно функціонуючого органа в жіночому організмі, результати дослідження Скіна дали можливість ідентифікувати жіночу простату із двома парауретральними проходами, що відкриваються з боків уретрального отвору.

У теперішні часи жіноча простата інколи згадується урологами, гінекологами та урогінекологами як парауретральні залози, що пов’язані з ім’ям Скіна. Таке поняття є епонімом залоз Скіна і досить часто помилково усвідомлюється клініцистами та науковцями як аналог жіночої простати, незважаючи на те що обґрунтування такого визначення значною мірою не збігається з концепцією самого автора (Скіна).

Майже одночасно з А. Скіном патологоанатом Рудольф Вірхов (1821‑1902) вказував, що парауретральні залози є самостійним сечостатевим органом, у тканинах якого відмічено накопичення амілоїдних тілець, типових виключно для чоловічої простати, і який подібно до чоловічої передміхурової залози розвивається з урогенітального синуса.

Попри визнання науковим істеблішментом того часу переважно невестигіальної концепції ЖПЗ, прориву щодо вивчення жіночої простати не спостерігалося. Це пояснюється обмеженістю методів діагностики у відповідності до того часу: аутопсія і макродіагностика домінували при вивченні будь-якої патології, а біопсія та гістологічні методи знаходилися на етапі дебюту свого розвитку. До того ж клініцисти, як за часів професора Р. Вірхова, так і дещо пізніше, з меншою зацікавленістю порівняно з морфологами ставилися до вивчення жіночої простати, розглядаючи її виключно як рудиментарний орган у жіночому організмі. Так, 1936 р. H. Cabot і R. Shoemaker, обговорюючи в урологічній літературі функціональну активність парауретральних залоз, припускали, що залози самі по собі не відіграють важливої ролі у виникненні патології нижнього відділу уринарного тракту, оскільки є рудиментарним органом.

Після вищезазначених досліджень мали місце як поодинокі клінічні спостереження, так і повідомлення щодо вивчення функціональної активності ЖПЗ у ссавців. Вони дали змогу в експерименті більш розширено оцінити функціональну активність ЖПЗ та дослідити можливі механізми розвитку патології даного органа.

? Дослідження яких учених збагатили уявлення наукової та медичної спільноти стосовно жіночої простати як функціонально активного органа та вплинули на підтвердження правильності невестигіальної концепції щодо ЖПЗ?

– Одним із таких вчених був Дж. Хаффман, який при заливці анатомічних препаратів уретри гарячим воском (1947) встановив тривимірні моделі парауретральних залоз із властивою особливістю різновидності їхніх структури, розмірів та чисельності. Автор порівнював це анатомічне утворення з будовою дерева. На його думку, саме уретра по всій її довжині нагадує стовбур дерева, а протоки парауретральних залоз, що виходять із нього, – мережу гілок. У 1951 році ученим було також проведено зіставлення клініко-морфологічних паралелей при дослідженні функціональної активності жіночої простати і встановлено, що за умови виникнення запального процесу у тканинах цього анатомічного утворення простежується тотальне ушкодження з розвитком запальних реакцій із боку як залозистої тканини, так і проток із можливістю поширення запального процесу на сусідні ділянки та органи. Залозисті та трубчасті структури парауретральних залоз, розташованих уздовж жіночої уретри, слід розглядати як сприятливі щодо формування вогнищ гострих і хронічних запальних процесів. Субуретральні абсцеси, що розвиваються досить швидко за умови інфікування та обструкції парауретральних проток із формуванням кіст, у подальшому можуть зумовлювати виникнення дивертикулів сечовипускного каналу. Кісти парауретральних проток, незважаючи на їхні традиційно невеликі розміри, із часом можуть досягати великих розмірів і локалізуватися під уретрою у проекції передньої стінки піхви. На відміну від бокового розташування у піхві кіст гартнерового ходу, вони традиційно виявляються по середній лінії передньої стінки піхви.

Дж. Хаффман також відзначив, що формування дивертикулів сечовипускного каналу можливе за наявності будь-яких дефектів його ембріонального розвитку, а також унаслідок акушерської травми. Крім того, дослідник описав особливості ушкодження парауретральних залоз у жінок при розвитку аденом та аденокарцином.

На сьогодні представлено результати численних досліджень щодо формування простатиту у жінок, в етіологічному спектрі якого переважають інфекції, що передаються статевим шляхом. Низка цих досліджень ґрунтувалася на результатах клінічних спостережень Дж. Хаффмана, який розширив уявлення про наявність можливих патологічних змін із боку ЖПЗ за умови формування запального процесу.

Загалом дослідження Дж. Хаффмана є конструктивним інформаційним джерелом стосовно наукового визнання ЖПЗ як окремого анатомічного утворення та спектра її патології. Крім того, вони стали також критичним усвідомленням та аналізом історичних аспектів попередніх досліджень і авторитетним спростуванням вестигіальної (рудиментарної) теорії про функцію даного анатомічного утворення в поширеній публікації того часу H. Cabot і R. Shoemaker (1936). Ці автори зазначали, що парауретральні залози не є причиною виникнення урологічної та гінекологічної патології. І саме завдяки дослідженням Дж. Хаффмана таку точку зору було спростовано й призупинено проведення урологами поширеної у ті часи агресивної тактики дилатації уретри із внутрішньою уретротомією.

? Чи є ЖПЗ гомологічним органом по відношенню до чоловічої простати?

– Простата як активний функціонуючий орган у жіночому організмі стала епіцентром уваги клініцистів і патологів лише починаючи з другої половини ХХ ст. Відтоді накопичувалися дані щодо єдиного ембріологічного походження жіночої та чоловічої простати з урогенітального синуса.

Протягом тривалого часу більшість скептично налаштованих учених не визнавали ембріологічні висновки як підтвердження існування гомології двох генітоуринарних структур і категорично не погоджувалися зі сприйняттям ЖПЗ як активно функціонуючого органа. Вестигіальна концепція, що ґрунтувалася на макроскопічній різниці розмірів простатичних залоз обох статей, на той момент залишалася провідною, а відмінність у розмірах залоз не на користь жіночої простати неодноразово використовувалася для обґрунтування її функціональної неповноцінності порівняно з чоловічою.

За таких умов М. Зав’ячич на противагу сформованим протягом певного часу традиційним уявленням переконливо заявляв, що у людському тілі нараховується декілька анатомічних структур, що спростовують подібний підхід. Наприклад, гіпофіз, незважаючи на малі розміри, є центральним ендокринним органом у жіночому організмі, що контролює інші ендокринні органи та впливає на функціонування організму в цілому.

Чоловіча простата відображає класичний приклад андрогенозалежного органа. Водночас питання стосовно того, чи є функція жіночої простати гормонально залежною і в яких межах, як і раніше, потребує детального вивчення. Разом із тим дослідження М. Зав’ячича із використанням електронної мікроскопії та вивченням ультраструктури жіночої простати (у нормі) показало, що функціональна активність цього органа, передусім секреторних клітин, значною мірою визначається адекватними рівнями естрогенів подібно до того, яку роль відіграють андрогени як у дозріванні, так і у функціонуванні чоловічої простати.

У дослідженнях M. Garcia-Florez et al. (2005) повідомляється, що, незважаючи на андрогенну залежність тканин простати, естрогени також суттєво впливають на фізіологію та патологічні зміни з боку даного органа в жіночому організмі.

Без сумніву, тестостерон є основним гормоном, що впливає на простату, визначаючи всі етапи статевого дозрівання та морфо-функціональну підтримку цього органа в жіночому організмі. Разом із тим розвиток жіночої простати та її подальше функціонування здійснюються під впливом як андрогенів, так і естрогенів при взаємодії з відповідними рецепторами.

З урахуванням суттєвої ролі як андрогенів, так і естрогенів у функціонуванні простати стало добре відомо, що в жіночому організмі естрогени можуть змінювати ріст, диференціювання та розгалуження проток у тканині простати. Морфологічне розгалуження проток ЖПЗ є ключовою особливістю як жіночої, так і чоловічої передміхурової залози, що визначає збільшення площі поверхні епітелію для секреції сім’яної плазми. Андрогени впливають на формування розгалужень проток як у простаті, так і в сім’яних міхурцях. Після завершення їх морфогенезу, що збігається із пригніченням продукції андрогенів, знижуються швидкість та ступінь формування розгалужень, проте не зупиняються повністю.

Вперше М. Зав’ячич при проведенні ультраструктурного дослідження ЖПЗ продемонстрував суттєву роль естрогенів стосовно формування функціональної активності секреторних клітин, зіставну за ступенем впливу андрогенів на чоловічу простату. У період статевого дозрівання у чоловічій простаті незрілий багатошаровий залозистий епітелій за умови секреції андрогенів яєчком диференціюється на два основних типи клітин дорослої передміхурової залози: секреторний стовпчастий епітелій та базальні клітини. Експериментальні дослідження показали, що навіть за відсутності активного андрогенного впливу як у період статевого дозрівання, так і протягом усього життя у самок тварин наявні зрілі секреторні та базальні клітини епітелію ЖПЗ. Отриманий результат є підтвердженням того, що при диференціюванні та дозріванні залозистих клітин передміхурової залози у жіночому організмі задіяні не лише андрогени, а й естрогени, рецептори яких знаходяться у тканинах органа. Враховуючи вищезазначені дані, М. Зав’ячич та співавт. (2000) були категорично не згодні зі скептичною заявою N. Wernert et al. (1992) стосовно того, що перед статевим дозріванням залози ЖПЗ нагадують чоловічу простату й залишаються незрілими протягом усього життя жінок – від внутрішньоутробного періоду до похилого віку.

Виявлення морфологічно зрілих секреторних і базальних клітин у ЖПЗ у жінок репродуктивного та перименопаузального віку при проведенні електронно-мікроскопічного дослідження М. Зав’ячича та співавт. (2000) стало підставою для спростування вестигіальної теорії. Було доведено, що жіноча простата не зникає у процесі ембріологічного розвитку (як вважалося раніше), а в 90% випадків активно розвивається у зрілу тканину передміхурової залози з повноцінною секреторною функцією.

Вищезгадані вчені представили переконливі дані стосовно того, що ЖПЗ є гомологічним органом по відношенню до чоловічої передміхурової залози. При порівнянні цих органів виявилося, що на відміну від чоловічої простати, яка оточує уретру, ЖПЗ розташована вздовж жіночої уретри. Товщина стінки та довжина жіночої уретри, таким чином, визначають розмір простати, тому саме із цих причин ЖПЗ є меншою за розміром, ніж чоловіча.

Попри менший розмір жіночої простати, їй властиві всі структурні компоненти, що й залозі у чоловіків. Для жіночої простати характерні ті ж самі гістологічні структури (залози, протоки та гладка мускулатура), що й для чоловічої. Проте порівняно із чоловічою простатою у жіночій залозі протоки є більш численними, а гладка мускулатура – більш поширеною.

Простатичні (парауретральні) протоки не відкриваються у вульву з боків сечовивідного каналу, як зазначалося раніше, а потрапляють у сечовивідний канал по всій його довжині. За таких умов вміст простати виділяється в сечовивідний канал.

? Попри гомологічність ЖПЗ із чоловічою простатою, у чому полягає відмінність цих двох анатомічних структур?

– Основна макроскопічна різниця між чоловічою та жіночою анатомічними структурами при порівнянні цих органів полягає в тому, що чоловіча простата оточує уретру, а ЖПЗ розташована у стінці жіночої уретри. Згідно зі спостереженнями низки вчених, у 70% жінок накопичення простатичної тканини виявлено вздовж дистальної частини уретри. Аналогічні результати було отримано при проведенні досліджень у відділі відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України».

М. Зав’ячич виділив шість типів накопичення простатичної тканини вздовж уретри у жінок, а саме:

передній – накопичення простатичної тканини в дистальному відділі уретри;
проксимальний – накопичення залоз у проекції шийки сечового міхура;
дифузний – накопичення залозистої тканини, рівномірно розподіленої вздовж уретри;
веретеноподібний – накопичення залозистої тканини у проекції середини сечовипускного каналу;
гантелеподібний – накопичення залозистої тканини у проекції дистальної та проксимальної частин уретри;
рудиментарний – незначна кількість залозистої тканини у проекції будь-яких відділів уретри.

? Із чим пов’язані труднощі в дослідженні простати у жінок?

– Дотепер триває активне вивчення вікових анатомо-функціональних особливостей розвитку ЖПЗ. Проте дослідження простатичної жіночої тканини асоціюються з великими труднощами у їх виконанні, оскільки жіноча простата може бути їх об’єктом лише за умови проведення розтину у жінок, що саме по собі пов’язане з низкою правових заборон. Це пояснює той факт, що численні дослідження анатомо-функціональних характеристик ЖПЗ було сфокусовано на самках деяких ссавців, а саме комахоїдних, рукокрилих гризунів та зайцеподібних. Було встановлено, що простата самки монгольської піщанки (Meriones unguiculatus) характеризується високою гомологією до людської жіночої простати, що дозволяє визначити даного гризуна як ефективну експериментальну модель для дослідження функціональних аспектів цього органа, а також для вивчення механізмів формування його патофізіологічних порушень (доброякісна гіперплазія передміхурової залози та її малігнізація). І хоча жіноча простата в піщанки протягом життєвого циклу залишається малих розмірів, доведено її функціональну спроможність. Наявність диференційованого епітелію та секреторних клітин із високою активністю свідчить про зрілість та функціональність досліджуваного органа.

Слід зазначити, що накопичені результати експериментальних і клінічних досліджень не збігалися з даними Wernert і Sesterhenn, які висловлювали думку, що залози жіночої простати залишаються незрілими протягом усього життя, починаючи від внутрішньоутробного розвитку до зрілого віку.