24 грудня, 2025
Міома матки: алгоритм вибору оптимальної тактики лікування
Міома матки – одна з найбільш частих проблем, з якою стикаються акушери-гінекологи у повсякденній практиці. Згідно з епідеміологічними даними, її поширеність становить 20-30% у жінок репродуктивного віку, а при детальному гістологічному дослідженні цей показник сягає 70%. Незважаючи на розповсюдженість даної патології вибір оптимальної тактики ведення часто викликає певні труднощі. У межах щорічного пленуму ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України» та науково-практичної конференції з міжнародною участю «Акушерство, гінекологія, репродуктологія: сьогодення та перспективи» Роман Анатолійович Сафонов, заслужений лікар України, доктор медичних наук, завідувач відділення оперативної гінекології з малоінвазивними технологіями КНП ХОР «Обласна клінічна лікарня», професор кафедри акушерства та гінекології № 2 Харківського національного медичного університету, презентував доповідь, присвячену сучасним підходам до діагностики та лікування міоми матки.
Ключові слова: міома матки, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону, передопераційна підготовка, гозерелін, Золадекс.
Протокол ведення пацієнток із міомою матки в Україні регламентований наказом МОЗ № 147 від 2023 року та відповідними клінічними настановами. Серед сучасних терапевтичних опцій особливе місце посідають агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ), зокрема гозерелін (Золадекс, виробництво «АстраЗенека»).
Показання до активного терапевтичного втручання включають (Carranza-Mamane B., 2015):
- аномальні маткові кровотечі, які призводять до залізодефіцитної анемії;
- об’ємні та компресійні симптоми (випинання живота, дисфункція кишечника або сечового міхура);
- репродуктивні проблеми, асоційовані з міомою матки;
- больовий синдром.
Діагностика та класифікація міоми матки
Перш ніж розпочинати будь-яке лікування, необхідно провести ретельну діагностичну оцінку пацієнта. Клінічне обстеження та лабораторні дослідження дозволяють виключити супутні захворювання, які можуть мати схожу клінічну картину. Обов’язковим є оцінювання ступеня анемії за загальним аналізом крові (Chen I., 2025).
На сьогодні ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза є достатнім для первинної діагностики. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) показана у випадках, коли виникають діагностичні складнощі, необхідне уточнення топографії міоматозних вузлів перед органозберігаючою операцією або в пацієнток з ожирінням чи коморбідними станами, за яких УЗД може бути недостатньо інформативним.
Окреме питання становить диференційна діагностика із саркомою матки, щодо виявлення якої досі не існує методу з абсолютною діагностичною точністю. Проте визначення рівня лактатдегідрогенази може допомогти запідозрити саркому. Біопсія ендометрія показана при підозрі на гіперпластичні процеси.
! Важливим елементом діагностичного процесу є детальне з’ясування репродуктивних планів пацієнтки, оскільки це суттєво впливає на вибір тактики ведення.
Незважаючи на широке використання досі зустрічаються висновки УЗД, у яких просто зазначено «інтрамурально» або «субсерозно». Проте класифікація Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO) дозволяє чіткіше спланувати втручання (Munro M.G., 2011). Згідно із класифікацією FIGO 2011 року, існують дев’ять типів міоматозних вузлів:
- субмукозні 0-го типу – підслизова міома на ніжці;
- субмукозні 1-го типу – виступає в порожнину матки на >50% об’єму;
- субмукозні 2-го типу – виступає в порожнину матки на <50% об’єму;
- інтрамуральна міома (3-й тип), яка контактує з ендометрієм;
- інтрамуральна міома (4-й тип);
- субсерозно-інтрамуральна міома (5-й тип) – виступає в черевну порожнину на <50% об’єму;
- субсерозно-інтрамуральна міома (6-й тип) – виступає в черевну порожнину на >50% об’єму;
- субсерозна міома на ніжці (7-й тип);
- специфічна міома (8-й тип) – наприклад, цервікальна.
Слід відзначити результати дослідження, проведеного американськими ученими 2020 року, у ході якого два сонологи й два радіологи описували 42 міоматозні вузли. Лише у 14% випадків усі чотири спеціалісти однаково описали той самий вузол, що свідчить про певні обмеження навіть сучасних класифікаційних систем (Cotrino I., 2020). Проте класифікація FIGO залишається найбільш детальною для планування хірургічного або консервативного лікування.
Консервативне та медикаментозне лікування
Активне лікування показане не в усіх випадках. Вичікувальна тактика є виправданою в пацієнток із безсимптомною міомою з розміром матки до 12 тижнів вагітності, у тих, хто намагається завагітніти, або в жінок у пери- та постменопаузі (Chen I., 2025). Рекомендоване контрольне УЗД раз на рік, хоча це питання залишається контроверсійним. У пацієнток без репродуктивних планів пріоритетом лікування є зменшення симптомів шляхом застосування поетапного підходу.
При аномальних кровотечах застосовують комбіновані оральні контрацептиви, левоноргестрел-рилізинг внутрішньоматкову систему (Татарчук Т.Ф., 2022). Однак при субмукозних вузлах 1-2-го типу за FIGO існує висока ймовірність експульсії спіралі. Гістероскопічна резекція характеризується низьким ризиком ускладнень. Утім за розміру вузла >3-5 см рекомендоване двоетапне лікування або передопераційна підготовка.
Класифікація STEP-W враховує п’ять характеристик міоматозного вузла: 0-4 бали – прогнозується нескладне втручання; 5-6 балів – показана передопераційна підготовка або двоетапне лікування; >6 балів – необхідне застосування альтернативних методів (Lasmar R.B., 2011). Для вузлів 0-го типу ймовірність повного видалення становить 96-97%; при 1-му типі 15-20% пацієнток потребують повторного втручання; вузли 2-го типу зазвичай потребують двоетапного лікування (Wamsteker K., 1993; Emanuel M., 1997; van Dongen H., 2006).
Контроль абсорбції розширювальної рідини є критично важливим: при втручанні на вузлах 0-го типу очікуваний об’єм абсорбції становить 450 мл, на вузлах 1-го типу – літр, 2-го типу – понад 1,5 літра. Критичні межі: для фізрозчину – 2500 мл, для гліцину/глюкози – 1000 мл.
До лікування другої лінії відносять агоністи ГнРГ та емболізацію маткових артерій (Татарчук Т.Ф., 2022). Агоністи ГнРГ використовуються для передопераційної підготовки – вони індукують аменорею, знижують вираженість анемії, зменшують розміри вузлів (Chen I., 2025). Незважаючи на наявність гіпоестрогенних ефектів існують засоби їх корекції.
! За результатами систематичного аналізу 38 досліджень (понад 3,5 тис. жінок) при застосуванні агоністів ГнРГ для передопераційної підготовки пацієнток із міомою матки продемонстровано: підвищення рівня гемоглобіну, зменшення об’єму міоми та інтраопераційної крововтрати, а також скорочення часу операції (Lethaby A., 2017).
Серед агоністів ГнРГ широко застосовується гозерелін (Золадекс), який має зручну форму введення у вигляді імплантата, що забезпечує контрольоване вивільнення діючої речовини. Гозерелін можна вводити як щомісяця, так і раз на три місяці, при цьому ефективність обох режимів дозування є однаковою, а зменшення об’єму матки досягається рівною мірою.
У дослідженні, проведеному в Бразилії, взяли участь 23 пацієнтки з міомою матки, які застосовували гозерелін протягом трьох місяців. Якість життя жінок оцінювали за опитувальником UFS-QOL. Згідно з отриманими результатами, гозерелін полегшував симптоматику, покращував якість життя за всіма 37 пунктами опитувальника, покращував сексуальну функцію. Найбільше покращення відмічено в доменах активності та занепокоєння. Примітно, що значна частина жінок були готові відчувати припливи заради терапевтичного ефекту препарату (Alves Sive A.L., 2023).
Хірургічні методи лікування
За неефективності попередніх методів застосовують фокусовану ультразвукову абляцію, міом-, гістеректомію, емболізацію маткових артерій (Татарчук Т.Ф., 2022). Фокусований ультразвук, що виконується під контролем УЗД або МРТ, зазвичай показаний пацієнткам із менш ніж трьома вузлами розміром <10 см. Емболізація призначається жінкам перименопаузального віку. Чим більші розміри і кількість вузлів, тим нижчою є ефективність методу.
! Репродуктологи не рекомендують емболізацію у жінок із репродуктивними планами через можливий ризик дисфункції яєчників.
Лапароскопічна міомектомія показана за розміру матки до 17 тижнів вагітності, наявності менш ніж п’яти міоматозних вузлів та сприятливої їх локалізації. Лапаротомія рекомендована за наявності п’яти і більше вузлів. За даними систематичного огляду (понад 500 пацієнток), хоча тривалість лапароскопії на 30 хв більша, проте крововтрата при цьому втручанні на 34 мл менша, до того ж метод знижує ризик спайкової хвороби (Jin C., 2009). Вплив на оваріальний резерв є мінімальним – спостерігається тимчасове зниження рівня антимюллерового гормону з нормалізацією протягом трьох місяців.
Для зменшення крововтрати застосовують також мізопростол, окситоцин, вазопресин і транексамову кислоту, проте дані щодо їх ефективності залишаються суперечливими (Celia H., 2003; Kongnyay E.J., 2014; Opoku-Anane J., 2020; Bao J., 2020).
Постає питання: чи виправданий безпосередній хірургічний підхід у випадку великих міом? Клінічний досвід вказує, що краще проводити передопераційну підготовку. Застосування гозереліну (Золадекс) як препарату для передопераційної підготовки дозволяє контролювати дозування та забезпечує безпечне і комфортне введення. Золадекс можна вводити як щомісяця по 3,6 мг, так і раз на три місяці в дозі 10,8 мг з однаковою ефективністю. Дослідження N. Bazzini et al. (2004) за участю 45 пацієнток із лейоміомою матки показало рівнозначне зменшення об’єму матки при застосуванні обох режимів дозування.
Переваги застосування Золадексу (гозерелін):
- зменшення об’єму матки та міоматозних вузлів;
- можливість виконання менш інвазивного втручання;
- зменшення інтраопераційної крововтрати;
- полегшення тазового болю;
- відновлення рівня гемоглобіну шляхом зниження менструальної крововтрати;
- не ускладнює техніку оперативного втручання та не збільшує тривалість операції.
Отже, сучасний підхід до лікування міоми матки базується на індивідуалізованому поетапному алгоритмі. При виборі тактики враховують вік, репродуктивні плани пацієнтки, розмір і локалізацію міоматозних вузлів, характер симптомів. Широкий спектр доступних методів дає можливість вибрати оптимальну тактику, забезпечивши найкращі результати при мінімальних ризиках та максимальному збереженні якості життя пацієнток.
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (66) 2025 р.
