24 грудня, 2025
Коморбідність ендометріозу та міоми матки: роль протизапального лікування
У рамках науково-практичної конференції Health Hub Check-Up відбулася презентація доповіді «Подвійна пастка: ендометріоїдні вогнища і міома матки у пацієнтки», яку представила головний науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук, професор Наталія Феофанівна Захаренко. У доповіді висвітлено сучасний погляд на проблему коморбідності ендометріозу та міоми матки, проаналізовано спільні патогенетичні механізми цих захворювань і обґрунтовано необхідність комплексного терапевтичного підходу. Особливий акцент зроблено на значенні хронічного запального процесу як ключової ланки патогенезу та ролі протизапальної терапії у складі комплексного лікування пацієнток із поєднаною гінекологічною патологією.
Ключові слова: ендометріоз, міома матки, коморбідність, хронічний запальний процес, дисменорея, протизапальна терапія, нестероїдні протизапальні препарати, німесулід.
Проблема поєднаної гінекологічної патології набуває все більшої актуальності в сучасній медичній практиці. Особливу увагу привертає коморбідність ендометріозу та лейоміоми матки – двох найпоширеніших доброякісних захворювань репродуктивної системи у жінок. За різними даними, від 70 до 80% пацієнток віком 35-49 років мають лейоміому матки, тоді як кожна десята жінка репродуктивного віку страждає на ендометріоз. Водночас слід розуміти, що ці цифри є недооціненими через недостатнє діагностування, особливо на ранніх стадіях захворювань.
Зростання частоти виявлення цієї патології пов’язують із декількома факторами, серед яких провідну роль відіграє хронічний стрес. Сучасне життя характеризується постійним психологічним напруженням, неможливістю зупинитися та відпочити. Цей стан перманентного психоемоційного навантаження відображається на структурі гінекологічної захворюваності, створюючи передумови для розвитку та прогресування як ендометріозу, так і лейоміоми матки. Обидва захворювання мають схожу клінічну картину: тяжкі менструальні кровотечі, тазовий біль, дисменорея, порушення фертильності, невиношування та ускладнення вагітності. Ця клінічна подібність утруднює диференціальну діагностику та вимагає комплексного підходу до обстеження пацієнток (Uimari O., 2021).
Патогенетичні механізми ендометріозу та міоми матки
Сучасне розуміння патогенезу ендометріозу значно відрізняється від уявлень минулих років. Сьогодні це захворювання розглядається як хронічний запальний процес, який створює умови для гіперпроліферації та розповсюдження ендометріальної тканини за межі матки. Ключову роль у його розвитку відіграють особливості самих ендометріальних клітин, зокрема зміни в експресії мікроРНК, які можуть впливати на антиапоптотичні та гіперпроліферативні процеси (Taylor H.S., 2021). При ендометріозі рівні певних мікроРНК підвищуються, інших – навпаки, знижуються, що підтримує специфічні запальні процеси. Перспективним напрямком є розробка індивідуального лікування на основі профілю мікроРНК кожної пацієнтки, що дозволить мінімізувати небажані ефекти та підвищити ефективність терапії.
Важливим аспектом є зміни експресії естрогенних рецепторів при ендометріозі. Відбувається накопичення естрогенних β-рецепторів порівняно з α-рецепторами, особливо в гетеротопічних вогнищах. Здатність β-рецепторів захоплювати промоторну зону прогестеронових рецепторів призводить до зниження чутливості останніх. Таким чином, незважаючи на нормальні рівні стероїдних гормонів у крові, формується стан прогестеронової резистентності. Це створює певний дисбаланс, оскільки естрогени підтримують запальний процес, тоді як прогестерон має протизапальну дію. Внаслідок прогестеронової «глухоти» підтримується хронічне запалення та продовжується ремодуляція гетеротопічних клітин ендометрія (Gupta S., 2008; Unda C., 2010).
Патогенез лейоміоми матки має як спільні з ендометріозом риси, так і суттєві відмінності. Пацієнтки з міомою також мають нормальні рівні стероїдів у крові, і це захворювання також є гормонозалежним. Лейоміома не зустрічається до менархе та зазвичай припиняє ріст у постменопаузальному періоді. Клітини лейоміоми експресують ферменти синтезу естрадіолу – ароматазу та 17β-гідроксистероїддегідрогеназу, що сприяє локальному накопиченню естрогенів. Водночас прогестерон in vitro гальмує апоптоз клітин міоми та стимулює їх мітотичну активність, тобто сприяє росту міоматозних вузлів (Vilos G.A., 2015).
Роль гормонів у розвитку міоми є складною: естрогени збільшують кількість прогестеронових рецепторів, а прогестерон безпосередньо стимулює ріст міоми шляхом зменшення апоптозу та підвищення мітотичної активності міоцитів (Ishikawa H., 2010). Крім статевих стероїдів важливу роль відіграє пролактин, який безпосередньо впливає на збільшення мітотичної активності міоцитів. Матка є другим після гіпофіза органом за кількістю синтезованого пролактину, причому він продукується безпосередньо в міоматозних вузлах. Чим більші та численніші вузли, тим більше пролактину вони продукують, створюючи додатковий патогенетичний фактор росту (Flake G.P., 2003; Baban R.S., 2008).
Коморбідність і системний характер захворювань
Ендометріоз розглядається як системне захворювання з широким впливом на організм. Доведено зв’язок ендометріозу з численними супутніми патологіями, що підкреслено в сучасних гайдлайнах (Chapton C., 2019). До коморбідних станів належать аутоімунні захворювання, ендокринні патології, астма, атопічні захворювання, алергії, мігрені, запальні захворювання кишечника, серцево-судинні захворювання. Окрему увагу привертає питання онкологічних ризиків. Існують дані про підвищення ризику раку яєчників, грудної залози та меланоми в пацієнток з ендометріозом. Особливо ці ризики зростають при поєднанні ендометріозу з лейоміомою матки (Zannatti A., 2021).
Епідеміологічні дані щодо частоти поєднання ендометріозу та міоми досить варіабельні. За різними дослідженнями, від 12 до 86% пацієнток із лейоміомою мають коморбідність з ендометріозом. Найбільш вірогідними видаються дані про те, що приблизно 25-30% жінок з ендометріозом мають прояви лейоміоми матки (Huang J.S., 2015; Nezhat C., 2016; Rowlands U., 2019). Ця висока частота коморбідності вимагає особливої уваги при виборі тактики лікування, оскільки терапія одного захворювання може впливати на перебіг іншого. Патогенетичною основою обох захворювань є хронічний запальний процес, що робить протизапальну терапію важливою складовою комплексного лікування.
Сучасні підходи до медикаментозної терапії ендометріозу та міоми матки
Основними цілями лікування ендометріозу є купірування больового синдрому, відновлення фертильності, зменшення розміру ендометріоїдних вогнищ, уникнення рецидивів та зменшення необхідності хірургічного втручання.
Відповідно до останнього гайдлайну Королівського коледжу акушерів і гінекологів Австралії та Нової Зеландії (RANZCOG, 2025), перша лінія терапії включає: прогестини, комбіновані оральні контрацептиви із вмістом 30 мкг естрадіолу в поєднанні з прогестинами, дієногест 2 мг, медроксипрогестерону ацетат, імплантати з гестагенами, левоноргестрел-вмісну внутрішньоматкову систему та нестероїдні протизапальні препарати.
! Фундаментальним принципом є перевага консервативного лікування над хірургічним. Чим більше виконується оперативних втручань, тим вищим є ризик післяопераційних ускладнень, тому більш пріоритетним є консервативне лікування. Хірургічне втручання показане тільки за неефективності медикаментозної терапії.
Застосування комплексного консервативного підходу в пацієнток із поєднаною патологією вимагає ретельного обстеження, виявлення всіх супутніх станів та індивідуального підбору терапії. Представлений нижче клінічний випадок демонструє типову ситуацію ведення пацієнтки з аденоміозом та невеликими міоматозними вузлами, у якої протягом тривалого часу основною скаргою була дисменорея.
Клінічний випадок
Анамнез та скарги. Пацієнтка М., 46 років, звернулася зі скаргами на порушення менструального циклу, виражену дисменорею, яка супроводжує її протягом усього репродуктивного періоду, менструації з великими кров’яними згустками (>1 см), коричневі мажучі виділення за 2-3 дні до менструації. Додатково відмічала масталгію в передменструальному періоді, алопецію, загальну слабкість і підвищену стомлюваність.
Первинне обстеження (2023 рік). При ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів малого таза патологічних змін виявлено не було, що вказує на складність ранньої діагностики аденоміозу. УЗД грудних залоз виявило фіброзно-кістозну мастопатію. Лабораторні дані: вітамін D – 40,1 нг/мл (недостатність), тиреотропний гормон – 1,5 мкМО/мл (норма), пролактин – 30,5 нг/мл (підвищення), гемоглобін – 120 г/л (нижня межа норми). Цитологічне дослідження шийки матки без патології.
Призначено: корекцію дефіциту вітаміну D (холекальциферол 4000 МО) та терапію гіперпролактинемії (мастодинон) із контролем показників через 3 місяці.
Повторне звернення. При гінекологічному огляді: шийка матки без особливостей, виділення незначні, кремового кольору. Бімануальне обстеження: матка в антефлексії, куляста, рухлива, помірно чутлива при пальпації. УЗД виявило ознаки аденоміозу (дисоціація товщини стінок матки, нечіткість межі «ендометрій – міометрій», гетерогенність міометрія) та два інтрамуральних міоматозних вузли з центрипетальним ростом (тип 3 за FIGO): по задній стінці 28Ч12,3 мм та субфундально 19,2Ч17,6 мм.
Розширене обстеження. Виявлено клінічно значущі супутні стани: бактеріальний вагіноз (Gardnerella vaginalis 107 КУО/мл, зниження концентрації лактобактерій), неанемічний залізодефіцит (феритин – 10 нг/мл при гемоглобіні 118 г/л), персистуюча гіперпролактинемія (30 нг/мл), недостатність вітаміну D (58 нг/мл). Мамографія підтвердила дифузну фіброзно-кістозну мастопатію (BI-RADS 2).
Клінічний діагноз: аденоміоз, лейоміома матки (множинна, інтрамурально-субмукозна), гіперпролактинемія, неанемічний залізодефіцит, бактеріальний вагіноз, дифузна фіброзно-кістозна хвороба грудних залоз.
Призначена комплексна терапія:
- санація піхви: антисептичний розчин протягом 10 днів щоденно, потім через день 10 застосувань;
- відновлення вагінального біоценозу: пробіотики з лактобацилами по 1 капсулі двічі на день протягом 4 тижнів; вагінальний лактат-гель кожні 3 дні після менструації протягом 6 міс;
- левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система;
- корекція гіперпролактинемії;
- корекція залізодефіциту;
- корекція недостатності вітаміну D;
- симптоматична терапія дисменореї: німесулід 100 мг двічі на день після їди за потреби при больовому синдромі.
Динамічне спостереження (2,5 міс). Через місяць після введення внутрішньоматкової системи відмічено суттєве покращення стану: менструації стали безболісними, об’єм крововтрати зменшився, масталгія регресувала. Об’єктивно: pH піхви <4,5, матка безболісна при пальпації. При УЗД спостерігалося незначне зменшення розмірів обох міоматозних вузлів (на 3 мм кожен). Лабораторні показники: пролактин – 28 нг/мл, феритин – 18 нг/мл, вітамін D – 60 нг/мл.
Рекомендовано: продовження терапії та контрольний огляд через 3 міс із УЗД-моніторингом міоматозних вузлів.
Отже, наявність у пацієнтки ендометріозу може створювати підґрунтя для розвитку міоми матки та інших коморбідних станів. Ендометріоз у поєднанні з міомою матки потребує особливо виваженого підходу до вибору тактики лікування. Нестероїдні протизапальні препарати, зокрема німесулід, залишаються важливим компонентом комплексної терапії, забезпечуючи контроль больового синдрому та впливаючи на запальний компонент патогенезу. Їх застосування є патогенетично обґрунтованим, оскільки вони гальмують хронічний запальний процес, який є спільною ланкою в розвитку обох захворювань.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (66) 2025 р.
