22 травня, 2025

Сучасні підходи до лікування запальних захворювань органів малого таза: антибіотикотерапія та відновлення мікрофлори

У ході VIІІ Міжнародного конгресу «Репродуктивне здоров’я: мультидисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів», що відбувся 2-3 квітня, доповідь «Лікування запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) в амбулаторних умовах: нюанси рекомендацій нових стандартів» презентував завідувач кафедри акушерства і гінекології Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валентин Олександрович Потапов. У своєму виступі спікер детально розглянув проблематику лікування ЗЗОМТ в амбулаторних умовах.

Ключові слова: запальні захворювання органів малого таза, мікробіоценоз, антибіотикотерапія, пробіотики, бактеріальний вагіноз, лактобактерії, біфідобактерії, біоплівки, мультипробіотик Флорафан^®,  синбіотик Лакто Дуо^ТМ.

ЗЗОМТ залишаються однією з найпоширеніших проблем у практиці лікаря-гінеколога. За сучасними даними, близько 80% пацієнток із ЗЗОМТ мають легку або середньотяжку форму захворювання, що дозволяє проводити амбулаторне лікування. Етіологічними чинниками ЗЗОМТ є інфекційні агенти двох основних груп: абсолютні патогени (збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом, такі як гонококи, хламідії) та умовно-патогенні мікроорганізми. Останні є представниками природної мікрофлори піхви, де в нормі існує близько 40 видів різних мікроорганізмів, які знаходяться у певній екологічній рівновазі. При порушенні цього балансу відбувається надмірне розмноження умовно-патогенної мікрофлори з подальшою контамінацією верхніх відділів генітального тракту.

Першою лінією терапії ЗЗОМТ є антибіотикотерапія, що підтверджено даними Кокранівського огляду R.F. Savaris et al. (2020). Згідно з актуальними клінічними рекомендаціями, схема лікування має забезпечувати вплив на аеробну, анаеробну та атипову флору.

При веденні пацієнток із ЗЗОМТ слід пам’ятати, що не існує антибіотиків, абсолютно безпечних для нормальної мікрофлори. Антибіотикотерапія неминуче призводить до дисбалансу мікробіоценозу, що проявляється дисбактеріозом (до 40% випадків), антибіотик-асоційованою діареєю (до 35% ) та іншими розладами (Bartlett J.G., 2002; Хайтович М.В., 2017). Антибіотики знищують як патогенну, так і нормальну мікрофлору, порушуючи природну рівновагу в усіх екологічних нішах організму, а не лише в кишечнику. Крім того, вони сприяють селекції резистентних бактеріальних штамів. У піхві антибіотикотерапія призводить до зменшення кількості лактобактерій, які є найбільш чутливими до антибіотиків. Внаслідок цього умовно-патогенна мікрофлора, особливо анаеробна, починає інтенсивно розмножуватися, що клінічно проявляється бактеріальним вагінозом або неспецифічними вагінальними інфекціями. Крім того, існує ризик повторної контамінації верхніх відділів генітального тракту умовно-патогенною мікрофлорою, що призводить до суперінфекції, рецидиву, «стертого» перебігу або хронізації ЗЗОМТ.

Сучасні клінічні рекомендації з лікування ЗЗОМТ наголошують, що після антибіотикотерапії необхідне відновлення нормальної мікрофлори (Потапов В.О., 2014).

Сучасні принципи відновлення мікробіоценозу

Сучасний підхід до відновлення мікробіоценозу полягає у відмові від заселення кишечника або піхви чужорідними бактеріями, які не притаманні нормальній мікрофлорі людини. Перевагу слід віддавати природним резидентам екологічних ніш організму – лакто- і біфідобактеріям, які стимулюють розвиток власної мікрофлори, відновлюючи симбіотичну рівновагу в системі «макроорганізм – мікробіом».

Пробіотичні препарати можуть відігравати роль «швидкої допомоги», створюючи сприятливі умови для відновлення пулу резидентної мікрофлори. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розробила стандарти для промислових пробіотичних штамів, згідно з якими мікроорганізми у складі пробіотиків мають відповідати таким критеріям:

зберігати життєздатність під час проходження шлунково-кишкового тракту (ШКТ);
не передавати патогенні властивості;
мати здатність до колонізації;
інгібувати ріст патогенних мікроорганізмів;
не пригнічувати природну мікрофлору;
мати доказову базу ефективності.

Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (FDA) зареєструвало лише шість пробіотичних штамів лактобактерій: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus та Lactobacillus johnsonii. Ці штами є генетично стабільними та внесені до відповідних міжнародних баз даних (FDA, 2002).

Серед сучасних пробіотичних засобів, що відповідають вимогам ВООЗ, варто відзначити мультиштамний синбіотик Флорафан^® та синбіотик Лакто Дуо^ТМ (виробництво компанії BTU Pharma). Флорафан^® містить шість штамів лактобактерій, які зареєстровані FDA, а також три штами біфідобактерій, що більш активні у ШКТ. Повний склад мультипробіотичного комплексу включає:

L. acidophilus, L. plantarum, L. bulgaricus, L. fermentum, L. rhamnosus, L. casei (у концентрації 5Ч10⁹ КУО);
Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis (у концентрації 1Ч10⁹ КУО);
Propionibacterium freudenreichii, Streptococcus thermophilus (у концентрації 4Ч10⁹ КУО).

До його складу також входять і пребіотики: інулін та лактулоза.

Лакто Дуо^ТМ є синбіотиком, що містить L. plantarum і L. fermentum (5Ч10⁹ КУО), а також пребіотик інулін. Лакто Дуо^ТМ поєднує переваги про- і пребіотиків в одній капсулі, що забезпечує синергічний ефект. L. plantarum і L. fermentum є природними штамами, що присутні у здоровій піхві та кишечнику жінки. Вони відіграють ключову роль у формуванні захисного бар’єру проти патогенів завдяки здатності продукувати молочну кислоту, перекис водню та бактеріоцини.

Інулін як пребіотичний компонент Лакто Дуо^ТМ слугує селективним поживним субстратом для пробіотичних мікроорганізмів, сприяючи їх швидкому розмноженню та метаболічній активності. Це особливо важливо на початковому етапі відновлення мікробіоценозу після антибіотикотерапії, коли власна мікрофлора значно пригнічена.

Висока концентрація життєздатних мікроорганізмів у складі Лакто Дуо^ТМ (5Ч10⁹ КУО/капсулу) гарантує ефективність дії навіть при пероральному застосуванні, оскільки забезпечує достатню кількість активних клітин, які досягають нижніх відділів кишечника і через механізми транслокації впливають на мікробіоценоз піхви.

Важливою характеристикою якісних пробіотиків є висока концентрація життєздатних мікроорганізмів – не менше 10⁷, а бажано 10⁹ (мільярд) КУО/дозу. Зазначені мультикомплекси містять високі концентрації пробіотичних штамів: Флорафан^® – 1Ч10¹⁰ КУО/капсулу, Лакто Дуо^ТМ – 5Ч10⁹ КУО/капсулу.

Механізми дії пробіотиків

Пробіотики мають подвійний механізм дії: запобігають ускладненням із боку ШКТ (діарея, метеоризм, здуття) і захищають вагінальну мікрофлору, сприяючи зниженню частоти епізодів бактеріального вагінозу (Камінський В.В., 2008). Слід зазначити, що пробіотики, які приймають перорально, здатні впливати на мікрофлору піхви. Це зумовлено тим, що, за сучасними уявленнями, заселення організму людини мікроорганізмами відбувається оральним шляхом (аналогічно до грудного молока). Пробіотичні мікроорганізми можуть проникати в піхву у складі біоплівки через промежину або шляхом транслокації через лімфатичні судини. Доведено, що контамінація мікрофлорою здебільшого відбувається ще в антенатальному періоді: вона виявляється в плаценті, пуповині та інших органах здорового плода.

Фармакологічні властивості пробіотичних штамів включають (Ronnqvist D., 2005; Tuo Y., 2013; Xiaoyuan Y., 2019):

широкий спектр інгібування дріжджоподібних грибів та грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, присутніх у піхві;
продукцію протигрибкових пептидів і фенілмолочної кислоти;
зменшення популяції патогенних бактерій і потенційне зростання кількості лактобактерій та інших корисних мікроорганізмів;
стійкість до дії антибіотиків, що дозволяє застосовувати пробіотики одночасно з антибіотикотерапією.

Роль пробіотиків у відновленні мікробіоценозу кишечника та піхви

У кишечнику пробіотики взаємодіють з імунною системою, зменшують проникність слизової оболонки, пригнічують ріст патогенних бактерій (таких, як Escherichia coli, Clostridium) і взаємодіють із рецепторами епітеліальних клітин.

У піхві пробіотичні штами виконують ряд важливих функцій:

Формування біоплівки. Кожна клітина організму має рецептори для певних мікроорганізмів, і коли лактобактерії утворюють свою біоплівку, патогенна флора вже не може зайняти ці ніші.
Стимуляція місцевого імунітету через синтез імуноглобулінів. Лактобактерії передають частину своєї ДНК епітеліальним клітинам, які розпізнають її як позитивний сигнал і виробляють імуноглобуліни та інші фактори неспецифічного захисту.
Продукція бактеріоцинів, перекису водню та інших речовин, що пригнічують ріст патогенної флори. Ці механізми захисту сформувалися в процесі еволюції як спосіб конкуренції мікроорганізмів за екологічні ніші.
Розщеплення глікогену з утворенням молочної кислоти, що веде до закислення середовища, яке несприятливе для патогенної флори, але оптимальне для лактобактерій.

Наукові дослідження демонструють, що пробіотики ефективно руйнують мікробні біоплівки, причому їхня ефективність значно перевищує дію препаратів, традиційно використовуваних для боротьби з біоплівками (Таран О.А., 2024). Зокрема, метронідазол у десятки разів менше впливає на біоплівки, ніж пробіотики.

Отже, лікування ЗЗОМТ має включати не лише антибіотикотерапію, спрямовану на ліквідацію інфекційного агента, а й засоби для відновлення нормального мікробіоценозу, що запобігає рецидивам і хронізації процесу. Пробіотичні засоби, які містять стандартизовані штами лакто- і біфідобактерій у високій концентрації, є важливим компонентом лікування, що дозволяє відновити нормальний мікробіоценоз кишечника і піхви. Мультиштамний синбіотик Флорафан^®та синбіотик Лакто Дуо^ТМ відповідають сучасним вимогам до пробіотичних комплексів і мають доведену ефективність у відновленні нормального мікробіоценозу.

Підготувала Анна Сочнєва

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (63) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (63) 2025 р.