25 грудня, 2025

Сучасні підходи до менеджменту рецидивуючих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у жінок

Огляд клінічних настанов

У статті представлено огляд сучасних підходів до діагностики, лікування та профілактики рецидивуючих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у жінок. Матеріал базується на експертній дискусії в рамках освітнього подкасту Університету Американської урологічної асоціації (AUA University) за участю доцента кафедри урології Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі, лікаря-уролога хірургічного відділення Медичного центру Cedars-Sinai, доктора медицини та доктора філософії Анні Ленор Акерман та почесного завідувача кафедри урологічної хірургії імені Патриції та Родса Хартів, керівника відділу реконструктивної урології та здоров’я тазових органів Медичного центру Університету Вандербільта, доктора медицини та доктора філософії, професора Мелісси Р. Кауфман. Детально розглядаються обмеження традиційних методів діагностики, роль уринарного мікробіому, стратегії неантибіотичної профілактики, включаючи поведінкові модифікації та вагінальну естрогенотерапію, а також фундаментальні принципи раціонального антибіотичного менеджменту (antibiotic stewardship) для мінімізації «колатеральних збитків» та боротьби з антибіотикорезистентністю.

Ключові слова: рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, неускладнений цистит, уринарний мікробіом, неантибіотична профілактика, генітоуринарний менопаузальний синдром, антибіотикотерапія, антибіотикорезистентність, раціональний антибіотичний менеджмент.

Рецидивуючі неускладнені інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) у жінок становлять значну клінічну проблему, що має високу поширеність і суттєво впливає як на якість життя окремих пацієнток, так і на систему охорони здоров’я в цілому. Ефективний менеджмент цих станів вимагає глибокого розуміння сучасних підходів до діагностики, лікування й профілактики, з особливим акцентом на принципах раціонального антибіотичного менеджменту та новітніх стратегіях неантибіотичної профілактики, що відображені в актуальних клінічних настановах. Ключовим аспектом ведення таких пацієнтів є чітке визначення цільової популяції: йдеться про жінок із симптоматикою, чітко локалізованою у нижніх сечовивідних шляхах, тобто з рецидивуючим бактеріальним циститом, без складних анатомічних чи функціональних аномалій або системного запалення.

Стандартне визначення рецидивуючих ІСШ, яке підтримується більшістю клінічних рекомендацій, включає два епізоди бактеріального циститу протягом 6 міс або три епізоди протягом 1 року. Діагноз гострого циститу ґрунтується на появі нових симптомів – здебільшого дизурії в поєднанні з ургентністю, частим сечовипусканням, гематурією, первинним або більш тяжким нетриманням сечі. Ініціальне обстеження такої пацієнтки має фундаментальне значення і передбачає ретельний збір анамнезу, фокусуючись на специфіці сечових симптомів, їх зв’язку з потенційними тригерами, попередніх хірургічних втручаннях, а також на наявності супутніх генітоуринарних чи кишкових симптомів, які можуть імітувати або посилювати прояви ІСШ.

Важливо віддиференціювати справжні інфекції від інших коморбідних або маскуючих станів, які пацієнтка може помилково ідентифікувати як ІСШ. Окрім збору анамнезу під час першого звернення рекомендовано проведення гінекологічного огляду: це є надзвичайно корисним для виявлення коморбідних станів, як-от вагінальна атрофія, що є частиною генітоуринарного менопаузального синдрому, дивертикул уретри або пролапс тазових органів, які можуть бути важливими чинниками, що сприяють рецидивам.

Нова парадигма діагностики: обмеження тестів та клінічне судження

Однією з ключових змін у сучасному підході є переосмислення діагностичної стратегії, зокрема інтерпретації аналізу сечі. Існує висока негативна прогностична цінність для «негативного» загального аналізу сечі, тобто відсутності нітритів і лейкоцитарної естерази або піурії. Такий результат з високою ймовірністю дозволяє виключити гострий цистит.

Водночас позитивний аналіз сечі, наприклад із наявністю нітритів, може лише відображати нормальний компонент уринарного мікробіому, а не активний інфекційний процес. Сучасна парадигма визнає, що сечовий міхур не є стерильним і в ньому існує власна мікробіота. Необґрунтоване лікування, засноване лише на позитивному результаті аналізу сечі, може призводити до системного дисбіозу та порушення гомеостазу. Тому для верифікації діагнозу ІСШ необхідно документувати не лише наявність патогенних бактерій за результатами культурального дослідження, а й, що критично важливо, об’єктивні ознаки запалення, а саме піурію, яку зазвичай визначають як >5 лейкоцитів у полі зору при мікроскопії. Хоча діагностичний поріг кількості колонієутворюючих одиниць у стандартному бактеріологічному посіві залишається предметом дискусій, фундаментальним є поєднання трьох компонентів: клінічних симптомів, піурії та позитивних результатів культурального дослідження.

! Слід також пам’ятати про високу частоту контамінації зразків сечі вагінальною флорою. Ця проблема є надзвичайно поширеною і призводить до значної гіпердіагностики та призначення непотрібних курсів антибіотиків. У випадках, коли є підозра на контамінацію, для отримання найбільш точного результату клініцисти повинні розглянути можливість забору сечі шляхом катетеризації.

Такий структурований підхід до діагностики є особливо важливим, враховуючи суттєві обмеження, пов’язані з традиційним бакпосівом сечі. По-перше, цей метод є відносно повільним; хоча в ідеалі результат можна отримати за 1-2 дні, у реальній клінічній практиці цей термін часто сягає 3-4 днів, що затримує призначення цільової терапії. По-друге, стандартні культуральні середовища є нечутливими до багатьох мікроорганізмів. Вони оптимізовані для детекції бактерій, що швидко ростуть, зокрема Escherichia coli, яка вважається найпоширенішим уропатогеном. Однак виникає питання: чи справді E. coli настільки домінує, чи просто її легше виявляти порівняно з іншими, більш «вибагливими», бактеріями, які при культуральному дослідженні просто не ідентифікуються? Це призводить до високої частоти як хибнопозитивних, так і хибнонегативних результатів.

Класичний сценарій, знайомий багатьом клініцистам, – негативний загальний аналіз сечі, але позитивний результат бактеріологічного посіву. Хибнопозитивні результати часто є наслідком неправильного поводження зі зразком; якщо сеча знаходиться в контейнері занадто довго до аналізу, навіть контамінанти в незначних кількостях можуть розмножуватися до клінічно значущих титрів. Ретроспективні аналізи показують, що в пацієнток із чіткими симптомами ІСШ традиційне культуральне дослідження має позитиві результати лише приблизно у 50% випадків. Це залишає клініцистів перед дилемою: або у половини цих пацієнток насправді була відсутня інфекція, або бакпосів є недостатньо надійним інструментом для її виявлення.

Усвідомлення цих обмежень змушує шукати альтернативні діагностичні підходи та переосмислювати роль тестування. Жоден існуючий тест не є ідеальним, і виключно з його допомогою не можна встановити діагноз. Діагностичні інструменти, у тому числі бакпосів, слід розглядати не як арбітра, що визначає наявність чи відсутність ІСШ, а як допоміжний засіб, який допомагає обрати терапію в пацієнтки, діагноз якої вже встановлено клінічно. Пріоритетом є виявлення запалення (піурії), і лише після цього використовуються тести для ідентифікації збудника та вибору лікування.

У цьому контексті зростає інтерес до новітніх молекулярних технологій, таких як полімеразна ланцюгова реакція або секвенування нового покоління. Ці методи виявляють бактеріальні компоненти, найчастіше ДНК, і мають дві ключові переваги: швидкість (результати за години, а не дні) та значно вищу чутливість. Вони здатні ідентифікувати набагато ширший спектр бактерій, а також гриби у дуже низьких концентраціях. Однак ця висока чутливість є водночас і найбільшим недоліком: оскільки уринарний мікробіом існує, ці тести виявлятимуть бактерії практично в кожного пацієнта.

! Молекулярні тести категорично не можна використовувати для диференціальної діагностики «є інфекція» чи «немає інфекції». Їхня роль полягає в іншому: якщо клініцист на основі симптомів та ознак запалення (піурії) вже має високу підозру на ІСШ, ці тести можуть швидко допомогти обрати правильний антибіотик. Це дозволяє уникнути емпіричної терапії, яка, за наявними даними, є неефективною приблизно у третині випадків, і таким чином оптимізувати антибіотичний менеджмент. Проте існує обґрунтоване занепокоєння, що нерозуміння цих нюансів може призводити до гіпердіагностики та масового невиправданого призначення антибіотиків. Тому цілком реально, що широке впровадження цих тестів без належного навчання клініцистів призведе до виявлення великої кількості бактерій і, як наслідок, до масштабного надмірного лікування.

Отже, фундаментальний висновок полягає в тому, що жоден тест не може замінити клінічне судження лікаря. Необхідно здійснити перехід від культуро-центричної діагностичної парадигми до моделі, що базується на клінічному розумінні, підкріпленому лабораторними даними, та відображає сучасні знання про уринарний мікробіом і принципи антибіотикорезистентності. Усі діагностичні методи мають свої переваги та недоліки, і їх слід використовувати для інформування, а не диктування клінічних рішень. Як раціональний компроміс, що враховує необхідність виявлення запалення, пропонується орієнтуватися на загальний аналіз сечі з бактеріологічним посівом за потреби. Такий підхід, коли бакпосів виконується лише за умови наявності ознак запалення в загальному аналізі сечі (піурії), дозволяє уникнути клінічно суперечливих ситуацій, як-от позитивні результати культурального дослідження при негативному аналізі сечі, коли лікар змушений пояснювати пацієнту, чому лікування не призначатиметься. Дані літератури підтверджують, що такий «рефлекторний» підхід може суттєво зменшити кількість недоцільних призначень антибіотиків.

Стратегії неантибіотичної профілактики

Враховуючи критичну важливість раціонального антибіотичного менеджменту та зростання резистентності, значна увага приділяється стратегіям неантибіотичної профілактики. Сучасні рекомендації включають кілька підходів, підкріплених новими даними. По-перше, у жінок із рецидивуючими ІСШ та задокументовано низьким споживанням рідини рекомендоване збільшення гідратації. Дослідження показують, що збільшення добового споживання рідини, наприклад до 1,5 літра, є методом низького ризику, який може ефективно знизити частоту рецидивів, що, ймовірно, зумовлено механічним вимиванням бактерій та зменшенням концентрації збудників у сечовому міхурі. Проте слід бути обережними щодо пацієнток із супутніми захворюваннями, які вимагають обмеження рідини.

По-друге, широко обговорюється використання препаратів журавлини та D-маннози. Теоретичне обґрунтування їхньої дії полягає у блокуванні адгезії уропатогенної E. coli до уротелію. Бактерія використовує спеціальні фімбрії з маннозними рецепторами на дистальному кінці для прикріплення; проантоціанідини (PACs) журавлини та D-манноза конкурентно блокують ці рецептори, запобігаючи колонізації. Систематичні огляди підтверджують доцільність використання препаратів журавлини для профілактики, при цьому сучасні їхні форми, як правило, містять 36 мг біоактивних PACs. Ще одним агентом є метенаміну гіпурат, сполука, яка в кислому середовищі сечового міхура метаболізується до бактеріостатичних агентів – формальдегіду та амонію, – пригнічуючи ріст бактерій. Хоча традиційно його призначали разом із вітаміном С для ацидифікації сечі, сучасні дані не підтверджують необхідності використання додаткових модифікаторів pH для підвищення його ефективності. Важливо, що прийом метенаміну слід припиняти, якщо для лікування гострого епізоду захворювання призначаються антибіотики.

Варто зазначити, що поточні клінічні настанови, засновані на популяційних даних, не підтримують рутинне використання D-маннози як єдиного засобу профілактики. Тим не менше, враховуючи її вкрай сприятливий профіль безпеки, якщо конкретна пацієнтка відзначає позитивний ефект від її прийому, індивідуальна користь може бути значною.

Окрім цих методів розглядаються й інші профілактичні стратегії, зокрема імунотерапія та інтравезикальне введення препаратів, що розширює терапевтичний арсенал при веденні цієї складної категорії пацієнток. Зокрема, щодо пери- та постменопаузальних жінок із рецидивуючими ІСШ існують переконливі дані, які підтверджують ефективність низьких доз вагінального естрогену для зменшення ризику майбутніх епізодів. Цей підхід, по суті, є стандартною терапією генітоуринарного менопаузального синдрому, оскільки дозволяє усунути такі симптоми, як дизурія, диспареунія та вагінальна сухість, які часто супроводжують зазначений стан.

! Хоча в окремих популяціях пацієнток, наприклад із гормон-чутливим раком в анамнезі, таке призначення вимагає виваженого міждисциплінарного підходу та спільного прийняття рішень, його завжди слід розглядати як важливу опцію у жінок у менопаузі з рецидивами ІСШ.

Складність ведення таких пацієнток поглиблюється через необхідність диференціації справжніх інфекцій від інших супутніх урологічних станів, особливо за наявності асимптомної бактеріурії. Часто буває надзвичайно важко розмежувати рецидивуючу ІСШ та синдроми, що її імітують, такі як інтерстиціальний цистит, міофасціальний больовий синдром тазового дна або гіперактивний сечовий міхур. Ці стани можуть створювати схожу клінічну картину та вимагають ретельної діагностики, щоб уникнути непотрібної антибіотикотерапії. Таким чином, найбільш раціональною підтримкою видається комбінований підхід, що поєднує фармакологічну профілактику, адаптовану до індивідуальних ризиків пацієнтки, із пріоритетним використанням стратегій, спрямованих на зниження загального антимікробного навантаження.

Принципи раціонального антибіотичного менеджменту

Переходячи до лікування гострих епізодів, неможливо оминути надзвичайно складне питання антибіотикотерапії. У медичній спільноті тривалий час панувала установка на негайне лікування будь-яких симптомів, що нагадують ІСШ. Однак в епоху глобальної антибіотикорезистентності такий підхід стає неприйнятним. Раціональний антибіотичний менеджмент перетворюється на фундаментальну відповідальність кожного клініциста. ІСШ є однією з найпоширеніших, якщо не абсолютно провідною, причиною призначення антибіотиків у світі, що робить їх ключовим драйвером селекції резистентних штамів. Принципово важливим є усвідомлення нового розуміння перебігу неускладненого циститу.

Міжнародний консенсус схиляється до того, що при локалізованому циститі ризик прогресування до системної інфекції, наприклад пієлонефриту, є вкрай низьким і суттєво не відрізняється у пацієнток, які отримували антибіотики, та тих, хто їх не отримував. Переважна більшість таких інфекцій минають самостійно. Це спростовує поширений міф про те, що антибіотик нібито рятує пацієнтку від ускладнень. Насправді, очікування протягом одного дня або отримання додаткової діагностичної інформації (наприклад, результатів бакпосіву) навряд чи призведе до негативних наслідків для пацієнтки, окрім тимчасового дискомфорту.

! Отже, якщо призначення антибіотика все-таки визнане необхідним, воно має суворо відповідати принципам раціонального менеджменту. Це означає використання препаратів якомога вужчого спектра дії та найкоротшим відповідним курсом.

Рекомендації Американської урологічної асоціації (AUA) чітко визначають нітрофурантоїн як препарат першої лінії (за умови чутливості збудника та відсутності алергії) (таблиця). Його переваги полягають у вузькому спектрі дії, досягненні терапевтичної концентрації переважно в сечовому міхурі та мінімальному системному впливі на мікробіом в інших локусах. Необхідно рішуче відмовлятися від невиправданого призначення антибіотиків широкого спектра. Наприклад, 5-денний курс нітрофурантоїну для лікування чутливої інфекції є настільки ж ефективним, як 14-денний курс фторхінолону, але негативні наслідки останнього як для пацієнтки, так і для популяції в цілому є незрівнянно більшими.

Таблиця. Резюме рекомендацій AUA (2025) щодо вибору антибіотиків при гострому неускладненому циститі (адаптовано за Ackerman A.L., 2025)
Рекомендація (лінія терапії)	Препарати	Ключовий коментар згідно з гайдлайном AUA
Препарати першої лінії	Нітрофурантоїн Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) Фосфоміцин	Пріоритетний вибір. Мають вузький спектр дії, високу концентрацію в сечі та мінімальні «колатеральні збитки» (вплив на мікробіом)
Не рекомендовані (для неускладненого циститу)	Фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин) Бета-лактами (наприклад, амоксицилін-клавуланат, цефалоспорини)	Слід уникати. Препарати широкого спектра, спричиняють значні «колатеральні збитки» та сприяють розвитку резистентності. Їх слід резервувати для складних інфекцій (наприклад, пієлонефриту)

Ці негативні наслідки описуються терміном «колатеральні збитки», який виходить за межі суто популяційної резистентності й включає глибоке порушення нормального мікробіому пацієнтки – в кишечнику, піхві, ротовій порожнині. Знищення коменсальних бактерій створює умови для розвитку вторинних інфекцій, таких як антибіотик-асоційована діарея, спричинена Clostridium difficile, орофарингеальний або вульвовагінальний кандидоз. Більше того, накопичуються дані, поки що переважно асоціативні, які пов’язують порушення мікробіому внаслідок частого застосування антибіотиків із ризиком розвитку таких системних станів, як цукровий діабет, через погіршення контролю глікемії, і навіть психічних розладів, зокрема тривожності та депресії.

Отже, клініцист має зважувати ризики: дуже низький ризик пієлонефриту проти цілком реальних ризиків інфекції, спричиненої C. difficile, або поглиблення системної коморбідності. Раціональний менеджмент має починатися не з вибору препарату, а з коректної діагностики: ретельної оцінки симптомів при кожному зверненні, критичної інтерпретації лабораторних результатів та прийняття виваженого рішення, чи дійсно антибіотики потрібні в даній ситуації.

У багатьох пацієнток із неускладненим циститом, особливо якщо вони самі налаштовані уникнути прийому антибіотиків, цілком прийнятною стратегією може бути виключно симптоматична підтримка. Існують докази ефективності нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад ібупрофену, для полегшення симптомів дизурії та дискомфорту, що дозволяє пацієнтці «перечекати» гостру фазу до моменту спонтанного одужання. Такий підхід може мати й неочевидну довгострокову перевагу: він дає можливість імунній системі пацієнтки самостійно впоратися зі збудником і, ймовірно, сформувати певну імунну пам’ять. Існування такого імунітету підтверджується даними про ефективність вакцин проти ІСШ (використовуються в деяких країнах), що доведено знижують частоту рецидивів, натомість застосування антибіотиків позбавляє імунну систему цієї можливості.

Висновки: перехід від реактивного лікування до проактивної профілактики

Зрештою, усе це підводить до необхідності зміни самої парадигми ведення пацієнток із рецидивуючими ІСШ: від реактивного лікування епізодів до проактивної профілактики. Експертний консенсус схиляється до того, що профілактика є кращою за серійне, переривчасте лікування гострих інфекцій. Коли пацієнтка досягає критеріїв рецидивуючої ІСШ, розмову про профілактику слід починати негайно, а не після незліченної кількості пройдених курсів антибіотиків. План ведення має включати не лише рецепт на антибіотик для поточного епізоду, а й чітку стратегію запобігання наступному епізоду. При цьому, враховуючи дані про не меншу ефективність неантибіотичних підходів порівняно з антибіотикопрофілактикою, саме вони мають бути першою лінією вибору. Такий підхід дозволяє зберегти мікробіом, підтримати природні захисні механізми організму й розірвати порочне коло повторних інфекцій та все більш агресивного лікування. Саме превентивна стратегія дозволить суттєво покращити якість життя жінок, які страждають від рецидивуючих ІСШ.

Підготувала Олена Речмедіна

За матеріалами: Ackerman A.L., Bradley M., D’Anci K.E. et al. (2025) Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol., Sep 4. doi: 10.1097/JU.0000000000004723.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (66) 2025 р.