25 грудня, 2025

Ензимотерапія в акушерсько-гінекологічній практиці: сучасний підхід до лікування запальних захворювань органів малого таза

На сателітному симпозіумі в рамках конференції «Гінекологічна хірургія. Сучасний досвід. Перспективи розвитку. У фокусі: міома матки» професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук Олександр Олексійович Процепко представив доповідь про роль ензимотерапії в лікуванні запальних захворювань органів малого таза. Тема охопила питання патогенезу запалення, механізми дії фібринолітичних ферментів, а також клінічні аспекти застосування протеолітичної терапії при хронічному ендометриті та підготовці до репродуктивних програм.

Ключові слова: запальні захворювання органів малого таза, хронічний ендометрит, запалення, ексудація, ензимотерапія, протеолітичні ферменти, стрептокіназа, стрептодорназа, Дістрептаза Дістрепт.

Запалення є однією з найбільш поширених патофізіологічних реакцій, з якими стикаються акушери-гінекологи у рутинній практиці. Це складний біологічний процес, що розвинувся в ході еволюції як захисна пристосувальна реакція живих тканин на місцеве ушкодження. Незважаючи на свою деструктивну природу запалення полягає в комплексних змінах мікроциркуляції, системи крові та сполучної тканини, спрямованих на ізоляцію ушкоджуючого агента та відновлення або заміщення ураженої тканини.

Патофізіологія запального процесу включає три основні типи змін: альтерацію з порушенням обміну речовин, судинну реакцію з виходом клітин крові та набряком, що визначається як ексудація, а також проліферацію. Кожен із цих компонентів відіграє важливу роль у розвитку та перебігу запалення, проте саме ексудація вимагає особливої уваги клініцистів, оскільки може мати як захисні, так і ушкоджуючі наслідки для організму.

Медіаторами запалення виступають активні речовини, що беруть участь і в процесах загоєння, і в альтерації тканин. Клітинний некроз залишається основним процесом загибелі клітин і ключовим фактором прогресування запалення. Важливо розуміти, що можливість впливу на перебіг некротичних змін відкриває перспективи не лише для профілактики запалення, а й для оптимізації процесів загоєння. Зміни кровообігу відіграють у цьому ключову роль, адже організм значною мірою складається з рідини, що доставляється до клітин через систему судин.

Судинні реакції у вогнищі запалення необхідно розглядати в контексті як ендогенних, так і екзогенних факторів. Для хірургічної практики особливо актуальними є екзогенні чинники запалення, пов’язані з медичними маніпуляціями та патологічними процесами. Вихід рідкої частини крові із судин, еміграція лейкоцитів та розвиток фагоцитарної реакції узагальнюються терміном «ексудація», що включає вихід електролітів і білків із судинного русла. Позитивним ефектом ексудації є розведення концентрації токсинів і продуктів розпаду тканин, що зменшує їхню питому вагу на одиницю тканини.

Процес ексудації розгортається поетапно: від розширення судин до активації фібриногену, формування мікротромбів, виходу лейкоцитів і, в разі прогресування, утворення гною. Цей каскад подій за неконтрольованого перебігу призводить до гнійних ускладнень, що значно погіршує прогноз захворювання. Проблеми в лікуванні запального процесу часто пов’язані з імуносупресією, у тому числі стрес-індукованою, що призводить до зниження протективної дії запалення з переважанням його ушкоджуючого ефекту.

Дисбіоз обтяжує перебіг запалення супутніми опортуністичними інфекціями, створюючи додаткові виклики для клініциста. При запаленнях бактеріального походження особливе значення має утворення біоплівок, які ускладнюють елімінацію збудника та створюють бар’єр для проникнення лікарських засобів. Окремою проблемою залишається антибіотикорезистентність, що вимагає пошуку альтернативних підходів до терапії запальних захворювань.

Фібриноген як один із найпотужніших білків системи коагуляції гострої фази запалення відіграє подвійну роль у патогенезі запального процесу. Судини у вогнищі запалення функціонують у двох фазах: спочатку відбувається мікротромбоз, що виконує обмежувальну функцію щодо поширення інфекції, після чого активується плазмін, який забезпечує репарацію та регенерацію тканин. Ключові фактори гемостазу в зоні запалення включають тромбін, фібриноген і фібрин, що в комплексі забезпечують як обмеження, так і відновлення ушкоджених тканин.

Репаративні процеси після затухання запалення характеризуються активним ангіогенезом і клітинною диференціацією. При ендометріозі інфільтративної форми часто спостерігається надлишкова кількість новоутворених судин, що є атиповими за своєю структурою. Парадоксально, але цей ангіогенез являє собою фізіологічну реакцію тканини на необхідність забезпечити посилене кровопостачання для процесів загоєння та доставки активних речовин до зони ураження. Таким чином, новоутворення судин, незважаючи на свою контроверсійність, є невід’ємним елементом регенерації.

Традиційно провідну роль у фармакотерапії запальних захворювань відіграють нестероїдні протизапальні препарати, які вже понад століття активно застосовуються в клінічній практиці. Проте останніми десятиліттями дедалі ширше використовується альтернативний підхід, заснований на призначенні ензимотерапії, яка цілеспрямовано впливає на етапи ексудації та плазміноутворення. Ферменти, або ензими, являють собою біологічні каталізатори білкового походження, які вибірково прискорюють хімічні перетворення в організмі та відіграють ключову роль в обміні речовин.

З розробкою доступних протеолітичних ферментів для місцевого застосування виник інтерес до системної дії цих сполук у лікуванні запалення. На особливу увагу заслуговують комбіновані ензимні препарати, зокрема Дістрептаза Дістрепт (виробництво «БіомедЛюблін, Витвурня Суровіц і Щепйонек Спулка», Польща), що містить стрептокіназу 15 000 МО та стрептодорназу 1250 МО. Єдиним в Україні препаратом стрептокінази (15 000 МО) та стрептодорнази (1250 МО), що має показання до лікування гінекологічної патології, є Дістрептаза Дістрепт. Цей препарат входить до переліку оригінальних (інноваційних) лікарських засобів, зареєстрованих в Україні (станом на 15.09.2025 р.).

Стрептокіназа функціонує як фібринолітик, викликаючи лізис фібрину, розчинення ниток фібрину і кров’яних згустків, а також деградацію фібриногену. Важливо розуміти, що утворення фібринових структур є захисною реакцією, проте їх тривале збереження може перешкоджати загоєнню. Стрептодорназа як протеолітичний фермент має здатність розчиняти скупчення нуклеопротеїдів мертвих клітин, не впливаючи при цьому на живі клітини та їхні фізіологічні функції. Таким чином, стрептодорназа очищує зону запалення від продуктів розпаду, дозволяючи тканинам регенерувати.

Синергічна дія компонентів Дістрептази Дістрепт проявляється в тому, що стрептокіназа, покращуючи мікроциркуляцію, посилює ефект стрептодорнази й прискорює видалення продуктів запалення. Фармакологічні властивості стрептокінази добре вивчені, адже вона тривалий час застосовується як базовий тромболітик при лікуванні інфаркту міокарда. Проте в акушерсько-гінекологічній практиці використовуються інші дозування, зокрема стрептокіназа 15 000 МО, що є оптимальним для фібринолітичної дії в органах малого таза на рівні мікротромбів і тканинного фібрину.

Ці ферменти, отримані з бактерій штаму Streptococcus equisimilis H46A, мають доведену здатність руйнувати фібринові «скелети» запальних інфільтратів [1-4]. До того ж стрептокіназа 15 000 МО відповідає параметрам GenBank, USA (streptokinaza) [5] і є стандартом для препаратів стрептокінази, схвалених ВООЗ [6].

Препарат у формі ректальних супозиторіїв забезпечує максимально оптимальне місцеве тканинне застосування з можливістю досягнення високої локальної концентрації у тканинах як органів малого таза, так і навколишніх ділянок за мінімальних системних ефектів. Механізм дії Дістрептази Дістрепт полягає у впливі на етапи ексудації, зокрема на вихід та активацію фібриногену, що запобігає надмірному тромбозу та неконтрольованій лейкоцитарній інфільтрації.

! Препарат Дістрептаза Дістрепт – дует стрептокінази та стрептодорнази демонструє доведену ефективність у комплексній терапії запалення завдяки здатності першого компонента руйнувати фібрин, а другого – елімінувати гнійний ексудат. Лейкоцитарна реакція при запаленні може бути надто інтенсивною, призводячи до утворення гною, і саме стрептодорназа забезпечує стабілізацію цієї агресивної реакції.

Важливим аспектом дії Дістрептази Дістрепт є вплив на біоплівки, які запобігають проникненню лейкоцитів у вогнище інфекції. Руйнування біоплівок за допомогою ферментів дозволяє зупинити патологічну ексудацію та нормалізувати перебіг запального процесу. Патогенетичні ефекти препарату включають антитромботичну, фібринолітичну, протизапальну й протинабрякову дію, що в комплексі сприяє розсмоктуванню інфільтратів та покращенню загоєння як у ділянці ран, так і при ендогенному запаленні бактеріального або іншого інфекційного походження [7, 8].

Показаннями до застосування Дістрептази Дістрепт є запальні захворювання органів малого таза, лікування післяопераційних та інфекційних уражень, спайкова хвороба після операцій у ділянці малого таза, а також проктологічні патології, включаючи парапроктальні абсцеси та гострий і хронічний геморой.

Доказова база застосування Дістрептази Дістрепт в акушерсько-гінекологічній практиці ґрунтується на численних дослідженнях [9, 10]. Дослідження В.І. Пирогової (2009) продемонструвало, що при хронічному ендометриті Дістрептаза Дістрепт забезпечує втричі ефективнішу ліквідацію больового синдрому порівняно зі стандартною терапією (3,1±0,4 проти 8,8±0,6 бала, р<0,01), вдвічі швидшу нормалізацію менструального циклу та майже дворазове прискорення покращення стану ендометрія за даними гістероскопії. У 70% пацієнток основної групи відзначалося зменшення морфологічних ознак хронічного ендометриту, включаючи макрофагально-лімфоїдну інфільтрацію, порівняно із 30% у контрольній групі (p<0,01) [10].

Проблема тонкого ендометрія являє собою один з актуальних викликів сучасної репродуктології. Тонкий ендометрій, що визначається як ендометрій товщиною <7 мм, діагностується у 5-15% жінок, які проходять лікування з приводу неплідності. Цей стан характеризується неадекватною проліферативною відповіддю ендометрія і найчастіше пов’язаний із хронічним ендометритом. Дослідження показують, що тонкий ендометрій є частою причиною невдалих імплантацій та ранніх репродуктивних втрат, коли запліднення відбувається, проте імплантація не настає.

! Терапія хронічного ендометриту залишається складним завданням, оскільки чіткі критерії ефективності лікування не завжди очевидні. Емпірична антибіотикотерапія, ліквідація хронічного запалення, покращення кровообігу і трофіки тканин, підвищення рецептивності ендометрія та збільшення його товщини до >7 мм є основними цілями терапії. Проте досягнення цих цілей можливе лише при комплексному підході, і саме тут знаходить своє застосування ензимотерапія препаратом Дістрептаза Дістрепт.

Застосування Дістрептази Дістрепт при тонкому ендометрії базується на розумінні патогенезу хронічного запалення та механізмів порушення рецептивності ендометрія. На фоні хронічного запалення високі рівні прозапальних цитокінів можуть зберігатися понад три місяці, підтримуючи патологічний процес. Дослідження продемонстрували, що застосування Дістрептази Дістрепт нормалізує концентрації прозапальних цитокінів вже через місяць терапії, запобігаючи входженню у «спіраль запалення» та зупиняючи дію запальних процесів.

Актуальність проблеми тонкого ендометрія та перспективи застосування ферментної терапії в його лікуванні знайшли відображення на міжнародному рівні. На 20-му Всесвітньому конгресі з репродукції людини, який відбувся у вересні 2025 року у Тбілісі (Грузія), серед ключових доповідей була презентація професора Лалі Пхаладзе, присвячена потенціалу ферментної терапії при тонкому ендометрії. Конгрес зібрав представників визнаних світових лідерів репродуктивної медицини (рис. 1).

Рис. 1. Всесвітній конгрес з репродукції людини, 18-21 вересня 2025 р., м. Тбілісі, Грузія

Включення теми застосування Дістрептази Дістрепт при тонкому ендометрії до програми такого представницького міжнародного форуму викликало значну зацікавленість аудиторії та підтверджує зростаючий інтерес світової наукової спільноти до можливостей ензимотерапії в репродуктології. Обговорення охоплювало як теоретичні аспекти патогенезу тонкого ендометрія, так і практичний досвід застосування дістрепт-ферментів у комплексній терапії цього стану [11].

! Клінічні дані свідчать про значне покращення результатів лікування при включенні Дістрептази Дістрепт до комплексної терапії хронічного ендометриту. Спостерігається нормалізація менструального циклу, покращення показників фертильності та підвищення частоти успішних імплантацій у програмах допоміжних репродуктивних технологій. Препарат знаходить застосування як при підготовці до циклів запліднення, при лікуванні запалення (ендометрит, сальпінгоофорит тощо), так і в реабілітації після внутрішньоматкових втручань та при порушеннях менструального циклу у вигляді ановуляцій на фоні запалення [1, 2, 12].

Професор О.О. Процепко продемонстрував і аргументував доцільність застосування в післяопераційному періоді Дістрептази Дістрепт для ліквідації запалення та спайкового процесу (рис. 2).

Рис. 2. Результати застосування Дістрептази Дістрепт у післяопераційному періоді

Зона впливу Дістрептази Дістрепт при хронічному ендометриті охоплює лейкоцитарну реакцію на запалення, запальні процеси та фібриноліз (рис. 3). Наявність інструменту, що діє одночасно як фібринолітик і модулятор лейкоцитарної відповіді, дозволяє неінвазивно стабілізувати біохімічні процеси в ендометрії. Це особливо важливо в ситуаціях, коли організм самостійно не може ефективно регулювати баланс між запаленням та регенерацією [13].

Рис. 3. Механізм дії препарату Дістрептаза Дістрепт (адаптовано за Dwojak E., 2024) [13]

Питання вагінальної санації до та після оперативних втручань заслуговує на окрему увагу в контексті профілактики післяопераційних ускладнень. Підготовка піхви до хірургічного втручання часто недооцінюється у зв’язку з обмеженим часом між прийомом пацієнтки та плановою операцією. Проте наявність хронічних рецидивуючих кольпітів, атрофічних змін слизової, особливо в жінок у менопаузі, може значно впливати на перебіг післяопераційного періоду та якість загоєння тканин.

Для вагінальної санації рекомендовано використання таких засобів, як Мастрелле Флора Плюс (виробництво «Фітерман Фарма С.р.Л.», Румунія) у формі вагінальних капсул або розчину для вагінального душу. Вони забезпечують нормалізацію вагінальної мікрофлори, створення оптимального середовища для загоєння та профілактику інфекційних ускладнень. Особливо важливим є застосування цих засобів у пацієнток із рецидивуючими запальними процесами, атрофічними змінами слизової та після реконструктивно-пластичних операцій.

Досвід застосування комплексної терапії із включенням ензимних препаратів і засобів для вагінальної санації демонструє значне покращення результатів хірургічного лікування. Належна підготовка піхви до втручання, що включає Д-ксилітол, активний пребіотичний комплекс, біоактивні рослинні комплекси, вітаміни С, Е та гіалуронову кислоту, і правильне ведення післяопераційного періоду дозволяють мінімізувати ризик інфекційних ускладнень, покращити якість загоєння тканин та знизити ймовірність формування патологічних спайок. Комплексний підхід, що включає антибіотикотерапію, ензимотерапію та корекцію вагінальної мікрофлори, є оптимальною стратегією ведення пацієнток як у перед-, так і в післяопераційному періодах [14-17].

Таким чином, розуміння патофізіології запального процесу та можливостей цілеспрямованого впливу на його окремі ланки відкриває нові перспективи в лікуванні запальних захворювань органів малого таза, профілактиці післяопераційних ускладнень та вирішенні проблеми неплідності, пов’язаної з хронічним ендометритом і тонким ендометрієм. Застосування ензимотерапії в комплексі з традиційними методами лікування дозволяє оптимізувати перебіг запального процесу, прискорити загоєння тканин та покращити репродуктивні результати у складних клінічних ситуаціях.

Список літератури – у редакції.

Підготував Максим Голуб

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 5 (66) 2025 р.