8 травня, 2026
Сучасні підходи у веденні вульвовагінального кандидозу
Гострий вульвовагінальний кандидоз (ВВК) є однією з найпоширеніших інфекцій у жінок у всьому світі, особливо серед пацієнток репродуктивного віку. Гострий ВВК і його рецидивна форма (РВВК) щороку уражають ≈138 млн жінок, спричиняючи виражені клінічні симптоми та суттєво погіршуючи якість життя, зокрема сексуальне й психічне здоров’я. ВВК переважно спричиняють види Candida. В цьому огляді вид Candida albicans згадується окремо, а для інших патогенних видів використовується історичний термін – non-albicans Candida (NAC).
Приблизно 75% жінок переживають щонайменше один гострий епізод ВВК протягом життя, при цьому в 5-10% розвивається РВВК, який визначається як ≥3 симптоматичних епізодів ВВК протягом 12-місячного періоду. Хоча більшість випадків виникає у жінок репродуктивного віку, ВВК також може спостерігатися в підлітків і жінок у постменопаузі.
ВВК характеризується свербежем, еритемою та тріщинами в ділянці вульви, дизурією, а також вагінальними виділеннями й диспареунією, що може порушувати повсякденну активність і якість життя. Крім фізичних скарг, ВВК і РВВК асоціюються із психосоціальним дистресом, включаючи підвищену тривожність, депресію та соціальну ізоляцію. Значним є й економічний вплив кандидозу: щорічні витрати на лікування в США перевищують 368 млн дол., а глобальні втрати продуктивності оцінюються в ≈14 млрд дол.
Хоча C. albicans зумовлює більшість випадків ВВК, усе частіше повідомляється про інфекції, спричинені NAC (Candida glabrata (Nakaseomyces glabratus), Candida krusei (Pichia kudriavzevii), Candida parapsilosis, Candida dubliniensis), особливо в країнах, що розвиваються, де поширеність NAC-кандидозів коливається від 21 до 72%. Ці інфекції частіше зустрічаються в пацієнток з анамнезом багаторазових курсів лікування флуконазолом і в жінок із цукровим діабетом (ЦД). Поширеність NAC є особливо високою в умовах обмеженого доступу до медичної допомоги та діагностики, слабкого контролю за продажем фармацевтичних препаратів і відсутності програм запобігання антибіотикорезистентності.
Патофізіологія
Піхва – унікальне середовище, оскільки в її мікробіомі домінують лактобактерії. Це забезпечує високі концентрації молочної кислоти, що зумовлює кисле значення pH (3,5-4,7). Кисле середовище захищає від багатьох потенційних патогенів, але грибки Candida є кислотостійкими та можуть персистувати за цих умов.
Безсимптомна колонізація піхви Candida – поширене явище; спостерігається в 20-30% здорових жінок, що свідчить про можливу належність цих грибків до нормального вагінального мікробіому. Водночас порушення мікробіому, зумовлені такими факторами, як застосування антибіотиків, гормональні коливання або сексуальна активність, можуть спричиняти надмірний ріст грибків і підвищувати ризик розвитку симптоматичного ВВК. Взаємодія між грибковими та бактеріальними патогенами при змішаних інфекціях і коінфекціях піхви в окремих випадках може посилювати вираженість симптомів й ускладнювати лікування.
Патофізіологія ВВК передбачає складну взаємодію між факторами вірулентності грибків та імунною відповіддю організму-господаря. C. albicans є поліморфним грибом, здатним переходити між дріжджовою, псевдогіфальною та гіфальною формами; це процес, відомий як філаментування. Така морфологічна пластичність тісно пов’язана з його патогенністю, оскільки філаментування сприяє інвазії у тканини та експресії ключових факторів вірулентності, відповідальних за розвиток інфекції.
Фактори ризику
Здоров’я шкіри
Одним з основних модифікованих факторів ризику ВВК є суха та ушкоджена шкіра вульви. Це зумовлює надмірне миття і необґрунтоване використання засобів інтимної гігієни, що порушують бар’єрну функцію шкіри та її мікробіом. Миття (навіть водою) призводить до пересушування шкіри, що робить її більш уразливою, сприяє виникненню свербежу та підвищує ризик інфікування. Саме тому для щоденної гігієни рекомендовано рясне застосування пом’якшувального крему як замінника мила, зволожувача та бар’єрного засобу, а також припинення використання будь-яких інших продуктів у цій ділянці.
Гормональний вплив
Підвищений рівень естрогенів – як ендогенних (під час вагітності чи лютеїнової фази циклу), так і екзогенних (при застосуванні комбінованих оральних контрацептивів або менопаузальної гормональної терапії) – посилює колонізацію Candida spp. внаслідок підвищення продукції глікогену у вагінальному епітелії та підвищення експресії епітеліальних рецепторів, що сприяють адгезії та росту грибків. Естрогени також стимулюють філаментування та підвищують експресію манозозв’язуючих адгезинів у C. albicans, що сприяє персистуючій колонізації. Водночас прогестинові контрацептиви або внутрішньоматкові гормональні контрацептивні системи з левоноргестрелом рідко пов’язані з підвищеним ризиком кандидозу, хоча наявність внутрішньоматкової системи здатна сприяти рецидивам ВВК через ефект стороннього тіла, тобто колонізацію грибків на її поверхні.
Імуносупресія та ЦД
Нелікована ВІЛ-інфекція та СНІД підвищують ризик ВВК через дисфункцію Т-клітин. У жінок із ВІЛ спостерігається вища поширеність симптомів кандидозу, особливо при низьких рівнях CD4, проте ефективна антиретровірусна терапія може суттєво зменшити цей ризик.
Неконтрольований ЦД також підвищує рівень глюкози в середовищі піхви, що сприяє надмірному росту дріжджів. Водночас інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу, що застосовуються для лікування ЦД, підвищують ризик РВВК, оскільки блокують реабсорбцію глюкози в нирках, сприяючи її виведенню із сечею.
Імуносупресивні препарати, включаючи кортикостероїди, хіміотерапію, інгібітори кальциневрину та фактора некрозу пухлини, антиметаболіти, моноклональні антитіла, порушують імунну функцію, знижують цілісність слизових оболонок і часто також підвищують рівень глюкози. В комплексі ці ефекти створюють сприятливе середовище для проліферації Candida spp., підвищуючи ризик ВВК.
Антибіотики
Застосування антибіотиків є важливим чинником розвитку ВВК, оскільки порушує захисну вагінальну мікробіоту, особливо стосовно лактобацил. Бактеріальний вагіноз – дисбаланс вагінальної мікробіоти, що характеризується значним зниженням кількості лактобацил і домінуванням анаеробів, – може сприяти розвитку ВВК як самостійно, так і після антибактеріального лікування.
Фактори довкілля та дієта
Тісний синтетичний одяг може затримувати тепло та вологу, сприяючи росту дріжджів. Дієтичні фактори, особливо високий вміст цукру в раціоні, також пов’язані з розвитком ВВК, але переважно в пацієнток із ЦД. Хоча докази для осіб без діабету обмежені, деякі дані свідчать, що зміни харчування (наприклад, кетогенна дієта) можуть зменшувати частоту РВВК. Вітамін D, імовірно, відіграє роль у підтриманні здоров’я слизових оболонок; при недостатньому сонячному опроміненні рекомендується його додатковий прийом.
Сексуальна активність
Хоча сексуальна активність не є прямою причиною, вона може сприяти проникненню колонізуючих Candida spp. у глибші шари вульвовагінальних тканин і підвищувати сприйнятливість до ВВК. ВВК не класифікується як інфекція, що передається статевим шляхом; передача між партнерами є рідкісною, лікування партнера не рекомендується.
Генетичні чинники
РВВК асоціюється з надмірною дисрегульованою імунною відповіддю на низькі рівні колонізації Candida spp. Поліморфізми генів, що кодують Toll-подібні рецептори або манозозв’язуючий лектин, порушують вроджені протигрибкові реакції та асоціюються зі зниженням кліренсу Candida зі слизових оболонок. Також існує явище локальної імунної гіперчутливості, яка може бути пов’язана з надмірною імунною відповіддю, опосередкованою T-хелперами 2 типу, замість захисної відповіді, опосередкованої T-хелперами 1 типу, що зумовлює запалення без ефективної елімінації патогенів.
Вагінальний мікробіом
Мікробіом піхви все ще активно вивчається; навіть визначення поняття «норма» в цій сфері залишається дискусійним. Нормальність не може визначатися лише відсутністю симптомів. Окрім того, вагінальний мікробіом зазнає значних змін із віком у відповідь на гормональні зміни. Традиційно оптимальними для жінок репродуктивного віку є домінування лактобацил і незначна кількість мікробних видів у мікробіомі.
Частота ВВК і колонізація піхви грибками протягом життя жінки тісно пов’язані з рівнем естрогену та доступністю глікогену. Останні, своєю чергою, впливають на кількість лактобацил і pH піхви. Клінічно жінки із РВВК часто спостерігають загострення симптомів у лютеїновій фазі та полегшення під час менструації. Хоча лактобацили традиційно розглядають як захисний фактор для генітального тракту, їхня роль при ВВК є складною. Незважаючи на те що молочна кислота та кисле середовище пригнічують значну кількість патогенів, Candida spp. добре переносять низький pH. Крім того, Candida spp. здатні метаболізувати лактат для забезпечення росту гіф та інвазії у тканини. Водночас L. crispatus може пригнічувати адгезію C. albicans до епітеліальних клітин, а деякі штами Lactobacillus in vitro здатні пригнічувати ріст грибків, обмежувати експресію факторів вірулентності та блокувати перехід від дріжджової до гіфальної форми. В експериментальних моделях на тваринах лактобацили також захищають від розвитку ВВК, проте епідеміологічні дослідження в людей часто демонструють асоціацію між ВВК (і РВВК) та домінуванням лактобацил. Вважається, що захисний ефект лактобацил щодо кандидозу може залежати від конкретних видів або навіть штамів. Так, імовірно, застосування антибіотиків сприяє розвитку ВВК через усунення домінування L. crispatus і формування переваги L. iners. Хиткий баланс у складі лактобацил також може пояснювати, чому пробіотики здебільшого демонструють суперечливі або незначні результати в профілактиці чи лікуванні ВВК, оскільки введення додаткових штамів не завжди відновлює оптимальний склад мікробіому.
Отже, можна припустити, що роль лактобацил як захисного чинника при кандидозі базується на дуже делікатній бактеріальній рівновазі та, ймовірно, є менш критичною, ніж при інших станах (бактеріальний вагіноз, трихомоніаз).
Клінічні прояви та діагностика
Клінічні прояви ВВК – свербіж, печіння, болючість, еритема, тріщини вульви, вагінальні виділення та диспареунія. Однак ці симптоми не є специфічними для ВВК і перетинаються із проявами, наприклад, екземи вульви й інших дерматозів (зокрема, склерозуючого лишаю), реактивації вірусу простого герпесу низького ступеня активності та вульводинії. Водночас у значної частки жінок спостерігається безсимптомна колонізація Candida. Це разом із частою наявністю комбінованої патології створює значні труднощі для діагностики.
Діагноз є переважно клінічним і базується на детальному анамнезі та фізикальному обстеженні з подальшим підтвердженням за допомогою лабораторних методів, включаючи мікроскопію, культуральне дослідження або полімеразну ланцюгову реакцію. Слід пам’ятати про таке: що чутливішим є лабораторний метод, то імовірніше, що позитивний результат відображає колонізацію, а не активний ВВК; симптоми можуть зумовлюватися іншою причиною.
Для виключення альтернативних або додаткових діагнозів можуть бути корисними грибкові посіви перед лікуванням і після нього. Якщо мікробіологічно ефективне лікування, визначене як негативний результат посіву зразка, взятого через 2-3 дні після завершення терапії, не спричиняє повного зникнення симптомів, слід розглянути іншу чи додаткову причину. Щоб уникнути необґрунтованого лікування колонізації, не варто проводити мікробіологічні дослідження, в т. ч. після лікування, в безсимптомних жінок. Безсимптомна колонізація піхви не потребує лікування навіть за наявності значної кількості клітин Candida spp.
У деяких рекомендаціях допускається лікування без підтверджувальних тестів у неускладнених випадках та/або при одиничних епізодах кандидозу. Водночас підтверджувальні дослідження є надзвичайно корисними та необхідними за недостатньої або часткової відповіді на лікування, а також у разі РВВК.
Лікування та спостереження
Основою ведення будь-яких скарг із боку вульви є належний догляд за шкірою. Варіанти фармакотерапії – системні та місцеві азоли, місцеві полієни і борна кислота.
За неускладненого ВВК, який визначається як легкі чи помірні інфекції, що виникають нечасто і добре відповідають на стандартну протигрибкову терапію, основними варіантами зі схожою ефективністю є пероральний флуконазол у разовій дозі 150 мг або різні вагінальні супозиторії та креми з азолами (протягом 1-7 днів). Місцеві препарати вважаються безпечними, оскільки практично не всмоктуються системно, тоді як пероральні протигрибкові засоби протипоказані під час вагітності. Всі зареєстровані вагінальні протигрибкові засоби зазвичай добре переносяться. У випадках вираженої еритеми, набряку або екскоріацій вульви перевагу віддають пероральному лікуванню. Водночас місцеве лікування забезпечує дуже високі концентрації препарату безпосередньо в осередку інфекції та може зумовити швидшу відповідь. У тяжких випадках доцільною може бути комбінація інтравагінального місцевого лікування з пероральним засобом та/або додатковим протигрибковим кремом для вульви. Для швидкого полегшення симптомів можуть застосовуватися нетривалі курси слабких місцевих стероїдних кремів.
РВВК – складний стан, котрий непросто лікувати. Щоденний належний догляд за шкірою та корекція всіх модифікованих факторів ризику є критично важливими для досягнення успіху. Стандартна протигрибкова терапія передбачає індукційний етап (наприклад, 3 таблетки флуконазолу по 150 мг з інтервалом 72 год), після чого проводиться підтримувальна/супресивна терапія (наприклад, 150 мг флуконазолу 1 р/тиж) протягом 6 міс. Оскільки жодне лікування не здатне повністю ерадикувати Candida з організму, в 50% пацієнток після припинення супресивної терапії симптоми рецидивують. У таких випадках одним із підходів є повторне проведення індукційного курсу з подальшою супресією. Залежно від тривалості безсимптомного періоду, інтервали між прийомами препаратів можна збільшувати (наприклад, кожні 2 тиж замість щотижня) або синхронізувати із фазами менструального циклу, коли виникають загострення. Метою є досягнення максимальної якості життя при мінімальному обсязі лікування. Ефективність супресивної терапії оцінюється за відсутністю симптомів під час лікування, а не за тривалістю періоду до рецидиву після його завершення.
Особливої уваги потребують пацієнтки, у яких ВВК зумовлений NAC. Більшість видів NAC менш чутливі до азолів і складніше зазнають ерадикації, особливо при застосуванні перорального флуконазолу. Після неефективності місцевих азолів і флуконазолу застосовують ітраконазол перорально 200-400 мг або борну кислоту місцево 600 мг щодня протягом щонайменше 2-3 тиж. Інші варіанти – місцевий амфотерицин B (3-10%), часто в комбінації з флуцитозином.
Наразі активно вивчаються нові протигрибкові засоби, такі як ібрексафунгерп та отесеконазол. Клінічні дані щодо їх застосування ще уточнюються, а загальними протипоказанням є використання під час вагітності та в жінок репродуктивного віку без ефективної контрацепції.
Висновки
ВВК залишається однією з найпоширеніших вагінальних інфекцій у світі, значно впливаючи на якість життя жінок і систему охорони здоров’я. Сучасні терапевтичні підходи до ВВК мають обмеження, пов’язані з резистентністю, токсичністю та короткочасним ефектом профілактики. Водночас нові методи, включаючи сучасні протигрибкові засоби, імуномодуляцію та вакцини, відкривають перспективи, але потребують подальших досліджень. Майбутні підходи до ведення жінок із ВВК мають бути комплексними, орієнтованими на пацієнтку, а також поєднувати лікування із профілактикою та відновленням мікробного балансу.
Rautemaa-Richardson R., Sobel J.D., Stone N., De Seta F., Cassone A., Vieira-Baptista P., Comar M., Warris A., Roselletti E. State-of-the-art review: managing vulvovaginal candidiasis. Clinical Infectious Diseases. 2026 Mar 15; 82 (3): 371-382,
https://doi.org/10.1093/cid/ciaf673.
Скорочений переклад з англ. підготувала Лариса Стрільчук
Довідка «ЗУ»
Дані клінічних досліджень свідчать, що неускладнений ВВК добре відповідає на стандартну протигрибкову терапію у вигляді перорального флуконазолу та вагінальних супозиторіїв з азолами. На відміну від пероральних засобів, місцеві препарати є не лише високоефективними, а й безпечними, оскільки діють локально у вогнищі інфекційного процесу. Серед усіх азолів особливу увагу привертає сертаконазол, який завдяки вираженій ліпофільності протягом тривалого часу затримується в слизовій оболонці піхви, а також має власну протизапальну активність, котра може сприяти швидшому симптоматичному полегшенню (Quindos G. et al., 2026).
Препарат Залаїн овулі (ЗАТ «Фармацевтичний завод «ЕГІС», Угорщина) містить 0,3 г сертаконазолу нітрату в одному песарії. Сертаконазолу притаманна висока фунгіцидна активність, що робить успішним його місцеве застосування в гінекології. Механізм дії сертаконазолу полягає у пригніченні синтезу ергостеролу та збільшенні проникності клітинної мембрани, що спричиняє знищення збудників. Він є ефективним щодо патогенних дріжджових грибів (Candida albicans, Candida spp. і Malassezia furfur), дерматофітів (Trichophyton, Epidermophyton і Microsporium spp.) та збудників, які спричиняють інфекційні захворювання шкіри й слизових оболонок, у т. ч. грампозитивних штамів (Staphylococcus, Streptococcus). Важливо, що в Залаїну овулі відсутня системна абсорбція: при належному вагінальному застосуванні концентрація активної речовини в плазмі крові навіть не досягає межі виявлення.
Отже, Залаїн овулі – сучасний топічний азол європейського виробництва, який становить першу лінію місцевого лікування вагінального кандидозу. Препарат застосовується ввечері перед сном одноразово, що є максимально зручним для пацієнтки та не створює жодного тягаря лікування. Якщо ж клінічні ознаки захворювання не зникають, можливе повторне застосування Залаїну овулі через 7 днів.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (617), 2026 р
