24 квітня, 2025

Контактний дерматит: сучасний стан проблеми, ніша антигістамінних препаратів у лікуванні

За даними дослідження, проведеного в 5 європейських країнах, контактний дерматит (КД) був 3-м найпоширенішим захворюванням шкіри в Європі, а поширеність його впродовж життя в загальній європейській популяції становить 15% із піком у групі осіб віком 35-50 років. Треба також зазначити, що жінки більш схильні до розвитку КД, ніж чоловіки [1]. Загальнонаціональне перехресне дослідження в Японії зібрало інформацію про 67 448 випадків зі 170 клінік і показало, що приблизно 3,92% (2643/677 448) амбулаторних і стаціонарних пацієнтів страждали на КД, причому віковий розподіл був майже рівномірним [2]. У Китаї КД був 10-м найпоширенішим шкірним захворюванням у дітей віком від 0 до 7 років, його поширеність становила 0,5% (100/20 033) [3]. Отже, КД може виникнути в будь-якій віковій, гендерній та етнічній групі. На глобальному рівні поширеність КД значно варіює. З іншого боку, контактна алергія також є поширеним станом у загальній популяції. Згідно з метааналізом 28 досліджень щонайменше 20% населення має контактну алергію на алергени, такі як нікель, ароматизатори та кобальт [4].

Контактний дерматит – це запальне захворювання шкіри, спричинене хімічними речовинами, або йонами металів, які чинять подразнювальну (токсичну) дію, або малими хімічно активними речовинами (контактними алергенами), що модифікують білки та індукують імунну відповідь (переважно Т-клітинну) [5]. Клінічно КД характеризується еритемою, набряком, мокнуттям, утворенням кірочок, везикул та інтенсивним свербежем [6].

Розрізняють такі типи КД:

алергійний КД (АКД);
іритантний КД (ІКД);
шкірні реакції негайного типу;
фотоіндукований КД (фотоконтактний);
системний КД (СКД);
неекзантематозний КД.

Порівняно з поширеністю контактної алергії відносно низьку поширеність КД можна пояснити не частим зверненням до фахівців із приводу шкірних проявів та встановленням у разі КД помилкових діагнозів інших шкірних захворювань, таких як атопічний дерматит (АД), червоний плескатий лишай (ЧПЛ) або ангіоневротичний набряк.

Найпоширенішою помилкою лікарів щодо контактної алергії є ігнорування діагнозу. Хоча багато випадків контактної алергії виникають унаслідок прямого контакту шкіри з алергеном і супроводжуються дерматитом на певних ділянках, існує багато інших малопомітних симптомів контактної алергії, без знання яких багато таких випадків буде пропущено або неправильно діагностовано [7].

Тривалий контакт з алергеном може призвести до хронічного перебігу КД з ознаками інших шкірних захворювань, що значно ускладнює діагностику. Крім того, КД може суттєво погіршувати якість життя пацієнтів, спричинюючи втрату продуктивності та збільшення суспільних витрат [8].

Класифікація КД

Окрім двох основних підтипів КД – AКД та IКД – були також визнані інші підтипи КД залежно від чинників та клінічних ознак. Це, зокрема, негайні шкірні реакції, які можуть додатково класифікуватися як імунологічна контактна кропив’янка (ІКК), неімунологічна КК (НІКК) та протеїновий КД (шкірна алергійна реакція, спричинена переважно білками тваринного або рослинного походження, клінічна картина нагадує хронічний дерматит і часто буває складно відрізнити АКД від інших екзематозних дерматозів [9]); фотоіндукований КД, який також можна класифікувати на фототоксичний КД (ФТКД) та фотоалергійний КД (ФАКД); СКД; неекзематозний КД, який має багато різновидів, таких як еритематозний мультиформноподібний КД і КД, подібний до ЧПЛ. У таблиці подано основні ознаки та стратегії лікування кожного підтипу КД.

Залежно від перебігу запальної реакції шкіри та тривалості подразнювального впливу КД також можна класифікувати на гострий, підгострий та хронічний. Хронічний АКД може мімікрувати під АД, і в цьому разі необхідно проводити диференційну діагностику [10]. Крім того, КД є поширеною причиною дерматиту з особливою локалізацією, наприклад дерматиту шкіри кистей рук та обличчя.

Механізми КД

Залежно від патофізіології КД розвивається як алергійна реакція внаслідок специфічного розпізнавання і відповіді на алерген або прямого ушкодження шкіри (неалергійна реакція). Алергійна реакція є адаптивною імунною відповіддю на вплив алергенів, які проникають крізь шкіру. Більшість алергенів – це низькомолекулярні хімічні речовини, деякі білки також можуть діяти як алергени. Щоб стати повноцінними антигенами, хімічні речовини (гаптени) мають зв’язатися з білками організму (носіями).

Алергійна реакція розвивається у дві фази: під час початкової фази сенсибілізації алергени розпізнаються і обробляються дендритними клітинами дерми і презентуються Т- і В-клітинам. Наївні Т-клітини стають ефекторними Т-клітинами (реакція гіперчутливості IV типу). В-клітини виробляють алерген-специфічні IgE (sIgE), які зв'язуються з IgE-рецепторами на опасистих клітинах і базофілах (реакція гіперчутливості I типу). Під час розпізнавання та ефекторної фази ефекторні Т-клітини можуть швидко активуватися внаслідок повторного впливу алергену і вивільняти велику кількість цитокінів. Потім залучаються деякі запальні клітини, такі як гранулоцити і макрофаги (реакція гіперчутливості IV типу). Ті самі алергени зв’язуються з sIgE, що зв’язані з рецепторами, і зшивають два сусідні IgE на поверхні опасистих клітин і мембрані базофілів, спричинюючи дегрануляцію і вивільнення гістаміну, протеаз, гепарину, простагландину D2 і тромбоцитарно-активувального фактора (реакція гіперчутливості I типу). Зрештою, ці запальні клітини та медіатори зумовлюють клінічні прояви КД [12]. Механізм розвитку підтипів КД, зокрема АКД, ІКК, ФТКД, ФАКД, СКД та неекзаматозного КД, охоплює реакції гіперчутливості IV або I типу. Гіперчутливість ІІ або ІІІ типу також має місце при КД – характерні бульозні реакції та пурпура.

Основні клінічні симптоми КД

Клінічні ознаки КД охоплюють широкий спектр проявів і залежать від чинників – впливу іритантів або алергенів, тривалості експозиції та індивідуальної чутливості організму. Загалом, клінічними ознаками гострої стадії є еритема, папули, набряк, везикули та пухирі. У підгострій та хронічній стадіях можуть спостерігатися ліхеніфікація, тріщини та лущення. На всіх стадіях процесу і майже при всіх формах КД зазвичай спостерігаоть інтенсивний свербіж уражених ділянок шкіри і навколо них. У більшості випадків ураження шкіри локалізуються безпосередньо в місці контакту, хоча також можуть виникати неоднорідні або дифузні ураження. Крім того, існують варіанти КД з атиповими клінічними проявами, такими як вогнищева еритема, пурпурові папули, бляшки та гіперпігментація.

Форми і локалізації КД, що супроводжуються свербежем

Свербіж шкіри при КД [31-33] також може супроводжуватись відчуттям печіння, поколювання і навіть болю, а іноді, за тривалого впливу подразнювального фактора, мати хронічний характер.

Поруч зі шкірними висипаннями інтенсивний свербіж є одним із провідних симптомів КД і виникає майже при всіх його формах, зокрема при:

ІКД – спостерігається інтенсивний свербіж та еритема, які можуть супроводжуватися пухирями, значним лущенням шкіри і локальним підвищенням температури уражених ділянок шкіри [34];
протеїновому КД – проявляється везикулярними, папульозними або еритематозними висипаннями, які супроводжуються інтенсивним свербежем, вираженою сухістю шкіри, печінням і болем, клінічна картина нагадує рецидивну екзему. Окрім шкірної симптоматики може мати такі прояви негайної алергійної реакції, як ангіонабряк, гастроінтестинальні симптоми, ринокон’юнктивіт, симптоми астми тощо [35];
КД, подібному до мультиформної еритеми – цей вид дерматиту виникає зазвичай через 1-14 днів після контакту з причинно-значущою речовиною, супроводжується інтенсивним свербежем, підвищенням температури і болем, а також вогнищевою еритемою навколо первинного ураження або на віддаленій ділянці шкіри, яка триває довше, ніж на первинній ділянці ушкодження [36];
КД, подібному до червоного плескатого лишаю – характеризується темно-коричневими або пурпуровими папулами чи бляшками в місцях контакту з тригером, які супроводжуються інтенсивним свербежем. Унаслідок алергійної реакції можуть з’явитися свербіж і ураження шкіри у віддалених від місця контакту ділянках шкіри [37];
оральному КД – можна виділити 2 різновиди: оральний іритантний КД і оральний алергійний КД. У пацієнтів із пилковою алергією треба розрізняти оральний алергійний синдром унаслідок перехресної сенсибілізації до алергенів пилку і низки алергенів – фруктів, овочів, горіхів. Головними симптомами орального КД є виражений свербіж або відчуття парестезії слизової рота та горла, можливий їх набряк, охриплість голосу, блювання, діарея, а в деяких тяжких випадках навіть кома [38, 39];
КД кистей рук – спостерігається доволі часто (частота випадків упродовж життя становить 20%) [40]. Більшість випадків КД кистей рук є наслідком сукупності багатьох чинників, які вкрай важко визначити, тому лікування може бути доволі складним і тривалим. Клінічно КД кистей рук характеризується вираженим свербежем і сухістю, а також тріщинами та лущенням шкіри. У тяжких випадках спостерігають еритему, пухирі, ексудацію, потовщення шкіри з гіпер- або гіпопігментацією. Важлива диференційна діагностика з низкою шкірних захворювань, симптоми яких також можуть локалізуватись на шкірі кистей рук – атопічним дерматитом, ексфоліативним дерматитом і псоріазом. Відповідно до механізму КД кистей рук класифікують на іритативний, алергійний та шкірну реакцію негайного типу [41].

Стандарти діагностики КД

Шість типів діагностичних тестів, які використовують за підозри на КД:

Патч-тест – золотий стандарт підтвердження діагнозу КД, простий у застосуванні і найбільш надійний метод виявлення контактних алергенів. Часто може виявити неочікувані причини КД. Надійність патч-тесту повністю доведено, але він часто ігнорується більшістю лікарів. Патч-тестування також має велике значення для вивчення ролі контактних факторів сенсибілізації в патогенезі та лікуванні шкірних захворювань.
Фотопатч-тест – важливий метод клінічної діагностики ФАКД та виявлення фотоалергенів шляхом впливу ультрафіолетового опромінення певної дози та відповідної довжини хвилі.
Шкірний тест для виявлення негайної контактної реакції. Використовують різні методи шкірного тестування – скарифікаційний, прик-тест, закритий скарифікаційний, аплікаційний і тест на тертя. Цей тип тестування простий у виконанні, чутливий і широко застосовується, але він може бути тригером системної реакції.
Тест на алерген in vitro – найпоширеніший тест для виявлення причинно-значущих алергенів in vitro шляхом виявлення sIgE в сироватці крові для підтвердження сенсибілізації до харчових, інгаляційних алергенів тощо. Визначення sIgE є ефективним методом діагностики реакції негайного контакту, особливо в пацієнтів з обширними ураженнями шкіри, коли неможливо провести шкірні проби in vivo. Лабораторні методи виявлення сенсибілізації до алергенів можуть бути застосовані в пацієнтів із тяжкими алергійними реакціями в анамнезі та в тих, хто приймає АГП, щоб запобігти неточним результатам шкірного тестування. Ці методи так само ефективні, коли деякі алергени не можуть бути виявлені за допомогою шкірного тесту [13]. Кількісні тести виявлення sIgE характеризуються високою надійністю, специфічністю та чутливістю, яка становить від 85 до 95%. Вищий рівень sIgE сильніше корелює з клінічним перебігом захворювання [14].
Якісні та кількісні тести на алерген у підозрюваних матеріалах, з якими контактували пацієнти. Виявлення джерела алергену в реальному житті пацієнта є важливою частиною діагностики та профілактики КД. Наприклад, якщо в пацієнта виявлено алергію на нікель за допомогою патч-тестів, необхідно з’ясувати, які саме речовини, з якими пацієнт стикається в повсякденному житті та на роботі, містять нікель. Проте складно знати всі складові того чи іншого продукту, оскільки більшість із них не мають належного маркування.
Провокаційні тести – можуть використовуватися для підтвердження контактної алергії, особливо якщо результати патч-тестування негативні або сумнівні. Проведення провокаційного, або аплікаційного, тесту полягає в тому, що повторно тестують підозрюваний алерген, щоб побачити, чи виникають якісь реакції. Якщо він не може бути застосований, можна провести повторний відкритий аплікаційний тест (repeat open application test, ROAT). Оральні провокаційні тести в основному використовують для діагностики системного КД. Наприклад, пероральні тести з нікелем, хромом і кобальтом можуть використовуватися в пацієнтів із дисгідротичною екземою, які мають негативний результат при проведенні звичайного патч-тесту.

Комплексне лікування КД

Отже, після встановлення діагнозу КД, залежно від чинника, необхідно обрати відповідне лікування – алгоритм щодо підходу до менеджменту КД наведено на рисунку.

Рис. Алгоритм підходу до діагностики та лікування КД

На початку лікування необхідне за можливості повне запобігання впливу підозрюваних алергенів/агентів. Це передбачає як уникнення перебування пацієнта в середовищі, що містить алергени, так і сприяння виведенню алергенів/агентів, які вплинули на організм [15].

Раннє та ефективне лікування шкірних симптомів унаслідок впливу іритантів/алергенів є важливим фактором для запобігання подальшому погіршенню та прогресуванню КД.
При лікуванні КД дуже важливою є підтримання захисного шкірного бар’єра; це не лише пов’язано з ефективністю лікування захворювання, а й впливає на його прогноз. Відновлення шкірного бар’єра – це не просто задовільний зовнішній вигляд, а й відновлення фізіологічних функцій шкіри і толерантності до подразнень. Зазвичай цей процес займає від кількох тижнів до кількох місяців. При хронічному КД шкіра відновлюється довше, ніж при гострому [16]. Основні стратегії лікування – як топічного, так і системного – наведено в таблиці.

Таблиця. Основні характеристики та стратегії лікування підтипів КД
Підтипи КД	Основні характеристики	Інші варіанти класифікації	Стратегії лікування
АКД	• Розвивається в осіб, сенсибілізованих (неодноразово контактували) до певних алергенів. • Зазвичай виникає в місці контакту з алергеном		• Насамперед виявлення причиннозначущих алергенів. • Купірування симптомів дерматиту за допомогою топічних або, за необхідності, системних кортикостероїдів (КС)
ІКД	• Поліморфізм клінічних симптомів: - еритема, лущення, набряк, везикуляція, ерозивні зміни в гострих випадках; - еритема, ліхеніфікація, гіперкератоз і тріщини - у разі хронічного перебігу	• Хімічні опіки. • Реакції на подразники. • Гострий ІКД. • Гострий ІКД із відстроченим початком. • Суб’єктивна реакція. • Кумулятивний ІКД. • Травматичний ІКД. • Абсцес та акнеподібний дерматит. • Дерматит тертя	• Метою лікування є відновлення нормальної функції епідермального бар’єра. • Часто використовують топічні КС (ТКС), але їхня ефективність суперечлива. • Системні КС (СКС), хоча й можуть бути ефективні щодо зменшення симптомів гострого запалення, не є корисними для лікування хронічного ІКД
Шкірні реакції негайного типу	Симптоми зазвичай розвиваються через 3060 хв після контакту зі шкірою і повністю зникають протягом 24 год	• Контактна кропив’янка, у тому числі ІКК та НІКК. • Протеїновий КД	• При ІКК ефективні антигістамінні препарати (АГП), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть бути ефективні при НІКК. • Можуть ефективно купірувати шкірні симптоми – ТКС дуже високої активності та топічні інгібітори кальциневрину (ТІК) – такролімус
Фотоіндукований дерматит	• ФТКД проявляється незначними симптомами (пощипування/печіння шкіри або незначні сонячні опіки) або, як правило, як фітофотодерматит, гострий значний сонячний опік, у разі якого з часом з’являються пухирі; також може проявлятися фотооніхолізисом, або у вигляді інших, менш поширених, варіантів. • Основними проявами ФАКД є гостра або підгостра екзема або, у тяжких випадках, ураження, подібні до мультиформної еритеми	ФТКД ФАКД	• Уникайте застосування сонцезахисного крему та використовуйте сонцезахисний одяг. • Першою лінією лікування є ТКС, але також можна застосовувати ТІК. • Основою лікування симптомів є АГП та адекватне зволоження шкіри. • СКС та інші імуносупресанти можуть застосовуватись у тяжких або торпІдних до лікування випадках. • Фоточутливість може бути знижена завдяки пероральному прийому гідроксихлорохіну сульфату і бетакаротину
СКД	Клінічно характеризується ознаками загострення дерматиту, що існував раніше, або ділянок шкіри, де були отримані позитивні результати при проведенні патчтестування, везикулярний долонний і/або підошовний дерматит, дерматит згинальних поверхонь шкіри, а також синдром бабуїна, або SDRIFE (Symmetrical drugrelated intertriginous and flexural exanthema) – наявність дифузної еритеми у формі літери «V» на сідничній та аногенітальній ділянці, а також на одній зі згинальних ділянок, зазвичай відокремленої добре вираженою межею, іноді уражаються шия, обличчя і губи [11]		У більшості людей із СКД висипання зникають спонтанно, якщо людина в різний спосіб уникає повторного контакту з причиннозначущим алергеном
Неекзантематозний КД	• Точні механізми таких уражень шкіри невідомі. • Чинник може бути виявлений під час патчтестування	• Еритематозні мультиформноподібні висипання. • Висипання у вигляді пігментної пурпури. • Висипання, подібні до ЧПЛ. • Бульозні висипання. • Папульозні та вузликові висипання. • Гранулематозні висипання. • Пустульозні висипання. • Склеродермоподібні висипання. • Пігментний КД. • Лімфоматоїдний КД. • Судиннооклюзивний КД	Своєчасна та ретельна елімінація причиннозначущих алергенів може ефективно зменшити тяжкість ураження шкіри на ранній стадії

Основні принципи лікування КД:

Елімінаційні заходи.
Захист шкіри від подразнювальних факторів.
Топічне лікування – основними препаратами є ТКС високого класу активності, доведено також ефективність ТІК.
Системна терапія – АГП, СКС, імуносупресанти.

Лікування свербежу, місце системних АГП

До системної терапії вдаються за неефективності топічного лікування, тяжкого перебігу КД або коли патологічні зміни зачіпають велику площу шкіри (більш як 20%) [17] – препаратами вибору є АГП, СКС, системні імуносупресанти. Відомо, що АГП в терапії КД не є першою лінією лікування, але, як можемо бачити (див. таблицю), вони рекомендовані при певних підтипах КД і широко призначаються в реальній клінічній практиці.

Вочевидь АГП показані в разі ІКК як патогенетичне лікування патології, зумовленої реакцією гіперчутливості І типу. При фотоконтактному дерматиті в комплексному лікуванні АГП ефективні як симптоматична терапія, адже відомо, що більшість форм КД супроводжуються різного ступеня свербежем, який зазвичай є домінуючим симптомом при АКД та інших формах КД [18].

Як свідчать оновлені свого часу практичні рекомендації з КД, АГП досить часто призначають у комплексній терапії КД, як допоміжні препарати з метою зменшення вираженого свербежу [19].

Згідно з даними, наведеними в міжнародних рекомендаціях щодо діагностики та лікування шкірного свербежу [42], було проведено кілька клінічних досліджень, у яких вивчали ефективність АГП для лікування захворювань шкіри, що супроводжуються свербежем, у тому числі генералізованим [43]. Так, у низці оглядів терапії захворювань шкіри, що супроводжуються свербежем, АГП були рекомендовані як препарати першого вибору [44]; ба більше, їх рекомендують як препарати 1-ї лінії навіть для лікування генералізованого свербежу [45]. Наприклад, навіть у гайдлайнах із терапії атопічного дерматиту рекомендували застосування як неседативних, так і АГП із помірною седативною дією для лікування свербежу, а в деяких джерелах для лікування КД з вираженим свербежем пропонують застосування більш ранніх поколінь АГП із певним снодійним ефектом для швидшого купірування симптому, особливо вночі [47]. У нещодавньому огляді, присвяченому шкірному свербежу, зазначено, що призначення АГП потрібно розглядати як початкове лікування. Необхідне проведення подальших досліджень для вивчення ефективності АГП при свербежу, але комітет із розробки цитованих рекомендацій визначив саме АГП препаратами першого вибору, спираючися на висновки експертів.

Висновки, прогноз і профілактичні заходи щодо КД

Контактний дерматит є поширеною, але водночас недооціненою і недодіагностованою патологією, симптоми якої можуть нагадувати низку відомих шкірних захворювань. При встановленні діагнозу необхідно правильно трактувати симптоми з боку шкіри – локалізацію, часовий проміжок виникнення, провокувальні фактори, динаміку, а також проводити ретельний збір і аналіз анамнезу захворювання. За підозри КД або його підтипів необхідно користуватися золотим стандартом діагностики КД – патч-тестуванням.

Комплексне лікування різних форм і підтипів КД має обов’язково передбачати елімінаційні заходи, якщо така можливість існує, призначення топічних препаратів, а також, з метою швидшого настання ефекту і за умови тяжких форм із великою площею ураження шкіри, – системних лікарських засобів, таких як АГП, СКС тощо.

Прогноз при КД, як правило, сприятливий, а в разі повної елімінації причинних факторів та проведення раціональних профілактичних заходів настає повне одужання. У більшості випадків усі прояви КД зникають або стають менш вираженими через 1-3 тиж після припинення контакту з хімічною речовиною, що його спричинила [22]. В поодиноких випадках захворювання перетворюється на хронічну форму. Хронізація професійного КД настає у понад 25% хворих. Причини, що призводять до цього, нині остаточно невідомі.

Пацієнтів треба навчити догляду за шкірою та захисту від впливу подразнювальних чинників. До таких заходів належать: миття рук, використання пом'якшувальних засобів, за потреби – носіння рукавичок та захисного одягу. Первинна профілактика має бути рекомендована особам із високим ризиком розвитку КД, наприклад з атопією, а також тим, хто працює в медичній, перукарській або хімічній промисловості [28]. Точна ідентифікація контактних алергенів та уникнення подальшого контакту з ними має важливе значення для профілактики АКД.

Список літератури – у редакції.

Підготувала Анна Артюх