18 серпня, 2026
Атопічний дерматит у дітей і дорослих: що змінилося в лікуванні за останні роки
Лікування атопічного дерматиту (АД) тривалий час залишалося недостатньо ефективним, зокрема і через погану переносимість доступних засобів. Завдяки поглибленню знань про патогенез захворювання – роль цитокінів типу 2, нейроімунних взаємодій і дисфункції шкірного бар’єра – з’явилися нові терапевтичні мішені, що сприяло розробленню принципово інших препаратів. Сьогодні лікар має змогу обирати між нестероїдними топічними засобами з різними механізмами дії, біологічними препаратами з доведеним потенціалом модифікації хвороби та пероральними інгібіторами JAK із гнучким режимом застосування. Вибір між цими опціями визначається тяжкістю захворювання, віком пацієнта, супутньою атопічною патологією і регіональними настановами.
АД – хронічне рецидивне запальне захворювання шкіри з екзематозними висипаннями і вираженим свербежем – уражає від 8 до 18% дітей та до 10% дорослих у США [1, 2]. Існує значна регіональна варіабельність показників захворюваності: вони переважають у країнах із високим рівнем доходу та в міських районах порівняно із сільськими [3-5]. Близько 50% випадків дебютують на першому році життя, 85% – до п’яти років, хоча хвороба може маніфестувати у будь-якому віці, зокрема і після 60 років [6]. АД – це значний психосоціальний та економічний тягар. Окрім шкірних симптомів, він пов’язаний із суттєвими порушеннями сну й тісно асоційований з атопічною мультиморбідністю – харчовою алергією, бронхіальною астмою та алергічним ринітом [7-10]. Тривалий час недостатня ефективність і побічна дія наявних засобів обмежували терапевтичні можливості при АД. Поглиблення розуміння патогенезу захворювання, зокрема ролі цитокінів ІЛ‑4, ІЛ‑13, ІЛ‑31, сигнального шляху JAK-STAT і нейроімунних взаємодій, сприяло відкриттю нових терапевтичних мішеней. У цьому огляді систематизовано актуальні дані щодо ефективності й безпеки нещодавно схвалених і перспективних топічних та системних препаратів для лікування АД у дорослих і дітей, враховуючи результати клінічних досліджень і напрями подальшого розвитку.
Патогенез АД: ключові мішені для нових терапій
Патогенез АД є багатокомпонентним: він охоплює генетичну схильність, дисфункцію епідермального бар’єра, дисбіоз мікробіому, порушення імунної регуляції та нейроімунні взаємодії [7, 8]. Найсильніший моногенний фактор ризику – патогенний варіант із втратою функції гена FLG, що кодує профілагрин; його наявність підвищує ризик розвитку АД у 3-5 разів [7, 8]. Фізичне ушкодження від розчухування, фактори довкілля, мікробний дисбіоз і зсув імунної відповіді у бік Th2 разом зумовлюють ослаблення шкірного бар’єра. Клінічно це проявляється підвищеною трансепідермальною втратою води, зміненим складом бар’єрних протеїнів і ліпідів [8]. У пацієнтів підвищена сприйнятливість до бактеріальних інфекцій, передусім Staphylococcus aureus, що колонізує шкіру при АД [7, 8]. Ключові цитокіни запалення другого типу – ІЛ‑4, ІЛ‑13 та ІЛ‑31 – активують відповідні рецептори й низхідні JAK-STAT-шляхи. ІЛ‑31 безпосередньо активує сенсорні нейрони, зумовлюючи негістамінергічний свербіж [8]. У хронічних стадіях ІЛ‑22 від Th22-клітин сприяє гіперпроліферації кератиноцитів, що клінічно проявляється ліхеніфікацією [11]. Розуміння цих механізмів призвело до появи таргетних засобів із новими точками прикладання.
Нові топічні засоби
Рофлуміласт
Рофлуміласт – інгібітор фосфодіестерази‑4 (ФДЕ‑4), схвалений Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) у липні 2024 р. [13]. Пригнічуючи деградацію циклічного аденозинмонофосфату, він знижує T-клітинну сигналізацію і продукцію прозапальних цитокінів [14]. У двох паралельних рандомізованих подвійних сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях фази 3 (INTEGUMENT‑1/INTEGUMENT‑2) у пацієнтів від 6 років крем рофлуміласту 0,15% раз на добу дав змогу досягти IGA 0/1 (шкала чистої/майже чистої шкіри) з покращенням ≥ 2 бали через 4 тижні у 32,0/28,9% хворих порівняно з 15,2/12,0% у групі плацебо (обидва р < 0,001) [15]. Про дискомфорт або свербіж у місці нанесення зазначали 1-2% пацієнтів. Принципово важливо, що жоден із 34 хворих, які раніше відмовилися від крисаборолу через погану переносимість, не мав небажаних реакцій у місці нанесення рофлуміласту [15]. В окремому дослідженні фази ІІІ (INTEGUMENT-PED) встановлено ефективність і безпечність крему рофлуміласту 0,05% у дітей від 2 до 5 років [16].
Тапінароф
Тапінароф 1% крем – агоніст арилвуглеводневого рецептора (AhR), схвалений FDA у грудні 2024 р. [17]. Активація AhR підвищує експресію філагрину, відновлює гомеостаз шкірного бар’єра, знижує продукцію цитокінів Th2 і оксидативний стрес [18-20]; крім того, тапінароф може зменшувати свербіж завдяки пригніченню нейротрофічного фактора артеміну [21]. У двох ідентичних дослідженнях фази ІІІ (ADORING 1/ADORING 2) у пацієнтів від двох років первинна кінцева точка vIGA 0/1 через 8 тижнів була досягнута у 45,4/46,4% хворих на тапінарофі порівняно із 13,9/18,0% на плацебо (обидва р < 0,0001); про зменшення свербежу зазначили 55,8/52,8% проти 34,2/24,1% (р = 0,0366 і р = 0,0015 відповідно) [22]. Тривале дослідження відкритої фази (ADORING 3) досі триває [23]. Серед небажаних ефектів – «фолікуліт», що нагадує keratosis pilaris: розвивається проягом перших тижнів у 9-20% хворих у місцях нанесення [22, 24, 25]. Головний біль виникав у 1,5-16% пацієнтів і швидко минав самостійно [26]. Припускають, що він пов’язаний зі стимуляцією периферичних аферентних нервів, а не із системним всмоктуванням препарату [27, 28].
Топічні інгібітори JAK
Ключові цитокіни в патогенезі АД сигналізують через JAK-шлях [29]. Руксолітиніб 1,5% крем – інгібітор JAK1/2, схвалений FDA у 2021 р. як терапія другої лінії для пацієнтів від 12 років [30]. Системного всмоктування до рівнів імуносупресії не було зафіксовано, особливо у разі нанесення на площу тіла менше ніж 20% або менше за 60 г на тиждень. У дослідженні фази ІІІ (TRuE-AD3) у дітей від 2 до 12 років IGA 0/1 досягли 56,5% пацієнтів на рукcолітинібі 1,5% порівняно з 10,8% на плацебо (р < 0,0001) [33]. Реакції в місці нанесення ставались рідко. Середня рівноважна концентрація препарату в плазмі (35,7 ± 55,0 нМ) залишалася значно нижчою за імуносупресивний рівень (281 нМ) [35].
Делгоцитиніб – пан-JAK-інгібітор, схвалений в Японії для пацієнтів від 6 місяців та в Європі для дорослих із хронічною екземою рук [36, 37]. У дослідженні фази ІІІ у пацієнтів від 16 років мазь делгоцитинібу 0,5% забезпечила значно більше зниження індексу EASI порівняно з плацебо вже через чотири тижні за умови хорошої переносимості [39].
Перехід від топічної до системної терапії
Незважаючи на появу нових нестероїдних засобів, їхня висока вартість обмежує доступність, принаймні в США (переважно це стосується пацієнтів із приватним страхуванням). Топічні кортикостероїди (ТКС) залишаються першою лінією у разі загострень, а топічні інгібітори кальциневрину (ТІК) є прийнятним варіантом для чутливих ділянок або підтримувальної терапії [42]. Новіші нестероїдні засоби, порівняно із крисаборолом і ТІК, рідше спричиняють печіння й свербіж. Серед переваг рофлуміласту і тапінарофу – режим одноразового нанесення та відсутність обмеження за площею тіла (на відміну від рукcолітинібу).
Якщо оптимізована топічна терапія (ТКС середньої або сильної активності не менше ніж два тижні) не здатна контролювати АД помірно тяжкого ступеня, показана системна терапія. Профлактична підтримувальна терапія – нанесення ТКС або ТІК 2-3 рази на тиждень – зменшує ризик рецидивів; доказова база накопичена для флутиказону пропіонату і такролімусу [44-46].
Перед тим як перевести пацієнта на системну терапію, слід оцінити несприятливі фактори і виключення альтернативних або супутніх діагнозів [43]. Серед традиційних нестероїдних засобів: циклоспорин A – у разі швидкого початку дії, але потребує ретельного моніторингу через ризик інфекцій, гіпертензії та органотоксичності; метотрексат у низьких дозах (повільний початок: 4-8 тижнів, ризик цитопенії) є альтернативою дупілумабу у дітей до 12 років [47-49]; системні кортикостероїди мають значний тягар небажаних ефектів і спричиняють рикошетні загострення; вузькосмугова УФ-В-фототерапія потребує 2-3 сеанси на тиждень, що ускладнює дотримання режиму [42, 50].
Біологічна терапія
Дупілумаб
Дупілумаб – людське моноклональне антитіло до α-субодиниці рецептора ІЛ‑4, що блокує сигналізацію через гетеродимер IL‑4R–IL‑13Rα1 і Th2-відповіді [51]. Після знакових досліджень фази ІІІ (SOLO 1/SOLO 2) і первинного схвалення FDA для дорослих у 2017 р. педіатричні дослідження підтвердили його порівнянну ефективність. Нині дупілумаб схвалено для пацієнтів від 6 місяців із ваговою схемою дозування [52-56]. У дослідженні LIBERTY AD PRESCHOOL (діти віком 6 місяців – 6 років) IGA 0/1 через 16 тижнів досягли 28% пацієнтів на дупілумабі проти 4% на плацебо (р < 0,0001) [56]. Додаткові переваги терапії: дворазове зниження частоти бактеріальних шкірних інфекцій, збільшення маркерів кісткового метаболізму у дітей [57], а також більш виражене надолуження зростання у дітей 6-11 років із нижчим зростом на початку [58]. Покращення сну та зниження ризику психіатричних порушень задокументовано в окремих дослідженнях [59, 60].
Тралокінумаб
Тралокінумаб зв’язується з ІЛ‑13 у ділянці, що запобігає його взаємодії з IL‑13Rα1 і несправжнім рецептором IL‑13Rα2 [61]. У дослідженнях ECZTRA 1/ECZTRA 2 IGA 0/1 через 16 тижнів досягли 15,8/22,2% дорослих на тралокінумабі проти 7,1/10,9% на плацебо [62]. Після включення підлітків у дослідження ECZTRA 6 (2023) препарат схвалено для осіб від 12 років [63]. Поточні дослідження охоплюють дітей від 6 місяців [64, 65].
Лебрикізумаб
Лебрикізумаб зв’язується з ІЛ‑13 в іншому епітопі, блокуючи гетеродимеризацію IL‑4Rα та IL‑13Rα1, у такий спосіб пригнічуючи низхідну сигналізацію через IL‑4R [66]. Схвалений FDA у 2024 р. для пацієнтів від 12 років [67]. У паралельних дослідженнях ADvocate1/ADvocate2 IGA 0/1 через 16 тижнів досягли 43,1/33,2% хворих на лебрикізумабі проти 12,7/10,8% на плацебо (обидва р < 0,001); зафіксовано зменшення свербежу та пов’язаних із ним порушень сну [68]. В поточних дослідженнях оцінювали тривалу ефективність і безпечність у пацієнтів від 6 місяців [69-71].
Немолізумаб: мішень – рецептор ІЛ‑31
ІЛ‑31 – нейроімунний цитокін, що безпосередньо активує негістамінергічний свербіж [81]. Немолізумаб зв’язується з рецептором ІЛ‑31 і потужно пригнічує свербіж, пов’язаний із АД. У дослідженнях фази ІІІ (ARCADIA 1/ARCADIA 2, 48 тижнів) IGA 0/1 через 16 тижнів досягли 36/38% пацієнтів від 12 років на немолізумабі + ТКС/ТІК проти 25/26% на плацебо + ТКС/ТІК (р = 0,0003 і р = 0,0006 відповідно); зменшення свербежу спостерігалось уже через тиждень від початку лікування [82]. До найчастіших небажаних ефектів в обох групах належить погіршення АД і новий або посилений перебіг бронхіальної астми. Препарат схвалено в США у 2024 р. для пацієнтів від 12 років. Дослідження відкритої фази у дітей 2-11 років триває [83].
Безпечність біологічних препаратів
Захворювання очної поверхні (Ocular surface disease – OSD) – кон’юнктивіт, кератит, блефарит, сухе око – та реакції в місці ін’єкції є основними небажаними ефектами дупілумабу, тралокінумабу та лебрикізумабу. Патогенетично OSD пов’язані з блокадою ІЛ‑13 та порушенням функції келихоподібних клітин кон’юнктиви. OSD реєструють у 10,9% пацієнтів у клінічних дослідженнях і в 25,1% у реальній практиці [72]. При легкому/помірному ступені лікування можна продовжувати на тлі місцевої терапії (зволожувальні краплі, такролімус на повіки, стабілізатори опасистих клітин); у разі тяжкого перебігу, резистентного до протизапальних крапель, показана консультація офтальмолога [73]. Серед рідкісних небажаних ефектів – еритема обличчя, псоріатичний дерматит і серонегативний артрит, патогенетично пов’язані зі зсувом цитокінового балансу у бік ІЛ‑23/Th17 [74-76]. FDA рекомендує завершити вікові щеплення до початку біологічної терапії. [77-80].
Системні інгібітори JAK
На відміну від ін’єкційних біологічних препаратів, системні інгібітори JAK призначають перорально [12]. Вони дозволяють гнучке дозування та переривчастий прийом, що зручно при сезонних загостреннях [12]. Пацієнти з ревматологічними або дерматологічними супутніми захворюваннями (алопеція, вітиліго) можуть мати подвійну користь від терапії. У вересні 2021 р. FDA додало попередження щодо тромбоемболії, злоякісних новоутворень, серйозних серцево-судинних подій, тяжких інфекцій і смерті для всього класу JAK-інгібіторів на підставі даних досліджень тофацитинібу при ревматоїдному артриті [12]. Потрібен регулярний лабораторний моніторинг. Живі вакцини слід вводити до початку або після закінчення курсу лікування.
Упадацитиніб
Упадацитиніб – пероральний селективний інгібітор JAK1, схвалений FDA для пацієнтів від 12 років із резистентним помірно тяжким АД [12]. Початкова доза – 15 мг на добу; у разі недостатньої відповіді – ескалація до 30 мг. У дослідженнях Measure Up 1/Measure Up 2 EASI‑75 через 16 тижнів досягли 69,6/60,1% (15 мг) та 79,7/72,9% (30 мг) проти 16,3/13,3% на плацебо (всі р < 0,0001); vIGA-AD 0/1-48,1/38,8% та 62,0/52,0% проти 8,4/4,7% відповідно [85]. Серед найчастіших небажаних ефектів – акне, інфекції верхніх дихальних шляхів, назофарингіт, головний біль, підвищення креатинфосфокінази (КФК). Довгострокові дані підтверджують стійку ефективність до 52 тижнів [86].
Аброцитиніб
Аброцитиніб – ще один пероральний інгібітор JAK1, схвалений для пацієнтів від 12 років із резистентним помірно тяжким АД [92]. У дослідженнях JADE MONO‑1/JADE MONO‑2 первинних кінцевих точок IGA 0/1 і EASI‑75 через 12 тижнів досягнуто під час застосування обох доз (100 мг і 200 мг) порівняно з плацебо [93, 94]. Швидке зменшення свербежу досягають завдяки пригніченню сигналізації ІЛ‑31. Дослідження JADE TEEN у підлітків 12-17 років підтвердило ефективність і безпечність під час комбінування з топічною терапією [95]. Тривалі дослідження демонструють стійкість клінічної відповіді [96, 97]. Типові небажані ефекти – нудота, блювота, акне, назофарингіт; дозозалежне зниження кількості тромбоцитів потребує моніторингу [93-95].
Барицитиніб
Барицитиніб – пероральний інгібітор JAK1/2, схвалений у Європі та Японії для пацієнтів від 2 років [84, 101, 102]. У США не зареєстрований через тромботичні події, задокументовані за дози 4 мг при ревматоїдному артриті; доза 2 мг не показала стабільної ефективності [103-105, 109]. Програма BREEZE-AD (сім досліджень фази ІІІ) підтвердила переваги дози 4 мг: vIGA-AD 0/1 і EASI‑75 через 16 тижнів значно перевищували плацебо, ефект зберігався до 68 тижнів [103-106]. Аналогічні результати отримано у дітей і підлітків 2-18 років у BREEZE-AD-PED [107, 108]. Найчастіші небажані ефекти: назофарингіт, головний біль, підвищення КФК, діарея [110, 111].
Порівняльна ефективність. Потенціал модифікації хвороби
Прямих порівняльних досліджень між біологічними препаратами при АД не проводили, однак мережеві метааналізи свідчать про подібну ефективність дупілумабу і лебрикізумабу та їхні переваги над тралокінумабом [112, 113]. Подвійне блокування ІЛ‑4 та ІЛ‑13 дупілумабом пояснює його ширшу ефективність при інших атопічних захворюваннях, оскільки обидва цитокіни беруть участь у переключенні класів імуноглобулінів В-клітинами на синтез IgE, секреції слизу в дихальних шляхах і рекрутингу еозинофілів [114-116]. Скромне зниження астматичних біомаркерів (IgE) у разі застосування тралокінумабу та лебрикізумабу не транслювалося у значущі клінічні поліпшення при астмі [117, 118].
У прямих порівняльних дослідженнях упадацитиніб 30 мг перевершував дупілумаб за EASI‑75 через 16 тижнів (72,4% проти 62,6%; р = 0,007) і забезпечував швидше зменшення свербежу [119]. У дослідженні Level-Up упадацитиніб (15 мг з ескалацією до 30 мг) також перевершував дупілумаб за EASI‑90 і WP-NRS 0/1 через 16 тижнів (р < 0,001) [121]. Пацієнти, переведені з дупілумабу на упадацитиніб у межах відкритої фази дослідження Heads-Up, демонстрували поліпшення шкірних проявів і зменшення свербежу [122]. Водночас дупілумаб знижує рівні IgE в середньому на 54% [124, 126-128] і сповільнює прогресування атопічного маршу: у педіатричному когортному дослідженні ризик розвитку астми і алергічного риніту у дітей на дупілумабі був нижчим, ніж при традиційній імуносупресії (HR 0,68; 95% ДІ 0,55-0,83) [125]. Такої дії від інгібіторів JAK не виявлено [136, 137].
Покращення на тлі дупілумабу нерідко зберігається після відміни препарату, що свідчить про потенціал модифікації хвороби. Серед дітей 6-11 років, що отримували дупілумаб упродовж щонайменше 52 тижнів, 60,3% зберегли чисту або майже чисту шкіру через середні 15,7 тижня після відміни; у підлітків цей показник становив 43,3% [123]. Метааналіз 2022 р. продемонстрував, що дупілумаб знижує ризик нових або загострених алергічних подій на 34%, зі збереженням ефекту після припинення терапії [124]. Рівні TARC – хемокіну, що є надійним біомаркером тяжкості АД, – суттєво знижуються у разі застосування біологічних препаратів і залишаються стабільними або підвищуються при терапії JAK-інгібіторами [139].
Регіональні відмінності у веденні АД
Підходи до менеджменту АД, зокрема щодо нових і перспективних препаратів, суттєво різняться залежно від національних настанов і доступності засобів. У США інгібітори JAK традиційно призначають як терапію другої лінії після біологічних препаратів [169]. Барицитиніб схвалений в Європі та Японії для дітей від двох років, але в США не зареєстрований; немолізумаб застосовують в Японії з 2022 р., він отримав схвалення FDA лише у 2024 р. [170, 171]. Японські настанови, на відміну від американських і європейських, рекомендують робити паузу в біологічній терапії через 6-12 місяців у разі стійкої ремісії з можливим відновленням за необхідності підтримати ремісію [172].
Американська академія і колегія з вивчення алергії, астми та імунології (AAAAI/ACAAI) і Американська академія з вивчення дерматології (AAD) нещодавно оновили настанови щодо АД. AAD підтримує застосування пероральних JAK-інгібіторів і схвалює топічний рукcолітиніб; AAAAI/ACAAI дають умовну рекомендацію для JAK-інгібіторів у пацієнтів без відповіді на потентну топічну і системну терапію, а щодо топічного рукcолітинібу рекомендують обережність через скромну клінічну користь та нез’ясований профіль безпеки [169, 173].
Поява нових топічних і системних засобів розширила можливості персоналізованого підходу до лікування АД. Нещодавно схвалені нестероїдні топічні препарати (рофлуміласт, тапінароф, руксолітиніб) забезпечують ефективну альтернативу або доповнення до основної терапії, особливо для чутливих ділянок та при підтримувальній терапії. Серед біологічних препаратів дупілумаб і лебрикізумаб демонструють найвищу ефективність, тоді як немолізумаб вирізняється потужним протисвербіжним ефектом. Системні JAK-інгібітори – упадацитиніб і аброцитиніб – здатні перевершувати дупілумаб за деякими показниками ефективності, однак потребують більш ретельного моніторингу безпеки. Перспективні напрями – таргетування шляху OX40/OX40L і мультиспецифічні антитіла – можуть запропонувати тривалу ремісію після відміни терапії. Дослідження щодо довгострокової безпеки, педіатричних популяцій і прогностичних моделей оптимізації лікувальних стратегій тривають.
За матеріалами: Gallagher K., Halperin-Goldstein S., Paller A.S. New treatments in atopic dermatitis update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2025;135(5):498-510. https://doi.org/10.1016/j.anai.2025.06.020
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Педіатрія» № 2-3 (83-84) 2026 р.
