5 листопада, 2026

Хронічна кропив’янка: питання диференційної діагностики. У фокусі – бульозний пемфігоїд

За матеріалами міжнародного міждисциплінарного конгресу «Інноваційні підходи до специфічної діагностики та терапії алергічних захворювань»

18-19 вересня відбувся міжнародний міждисциплінарний конгрес «Інноваційні підходи до специфічної діагностики та терапії алергічних захворювань», який проходив за підтримки проєкту «Життя без алергії International» і був доступний у форматі онлайн-трансляції. Наукова програма конгресу була надзвичайно насиченою; пролунало багато доповідей, чимало з них заслуговують на окрему увагу. Зокрема, віцепрезидент Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів, доктор медичних наук, професор Тетяна Вікторівна Святенко присвятила свій виступ оптимальній антигістамінній терапії хронічної кропив’янки (ХК) та диференційній діагностиці ХК із бульозним пемфігоїдом (БП). Пропонуємо до уваги наших читачів основні положення цієї доповіді.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

ХК: більше, ніж ураження шкіри

Підґрунтям для розгляду проблеми доповідачка зробила оновлені міжнародні клінічні настанови EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування кропив’янки (2021). Професор Т.В. Святенко нагадала, що кропив’янка є станом, який характеризується появою уртикарного висипу та/або ангіоневротичного набряку (табл.). Проте за схожими клінічними проявами можуть маскуватися захворювання різного генезу, тому правильна класифікація є першим кроком до встановлення діагнозу.

Насамперед кропив’янку класифікують за тривалістю симптомів. Якщо вони зберігаються ≤6 тиж, кропив’янку визначають як гостру; якщо висипи та/або ангіоневротичний набряк виникають упродовж >6 тиж, ідеться про ХК. Цей розподіл підтриманий сильним консенсусом експертів: із ним погодилися щонайменше 90% учасників.

Наступний критерій для класифікації – наявність конкретного чинника, що провокує виникнення висипу. За цим принципом розрізняють спонтанну кропив’янку, за якої тригер не виявляється, та індуковану, симптоми якої виникають у відповідь на дію визначеного чинника. Отже, ХК охоплює дві основні групи: хронічну спонтанну (ХСК) і хронічну індуковану (ХІК).

ХСК характеризується спонтанною появою уртикарного висипу та/або ангіоневротичного набряку впродовж >6 тиж. Причина захворювання може залишатися невідомою, проте в частки пацієнтів воно має автоімунне походження. Зокрема, виокремлюють автоімунну ХСК I типу, пов’язану з утворенням IgE-автоантитіл до автоалергенів, і IIb типу, за якої автоантитіла активують мастоцити.

До ХІК належать симптоматичний дермографізм, холодова, теплова, сонячна, холінергічна, контактна та аквагенна кропив’янка, кропив’янка сповільненого типу внаслідок тиску, а також вібраційний ангіоневротичний набряк.

Отже, термін «ХК» об’єднує неоднорідну групу станів. Встановлення підтипу потребує ретельного аналізу тривалості симптомів, характеру їхнього виникнення та можливого зв’язку із провокувальними чинниками.

На жаль, ХК не зводиться до ураження шкіри. Захворювання може супроводжуватися вираженим свербежем, фізичним дискомфортом, порушенням сну, емоційними проблемами та істотним обмеженням повсякденної активності. Доповідачка навела результати інтернет-опитування 321 дорослого з ХК, проведеного в Німеччині та Франції. Воно виявило незадоволені потреби пацієнтів. Так, від призначеного лікування переважна більшість хворих (69%) насамперед очікувала усунення свербежу або іншого фізичного дискомфорту. Серед інших пріоритетів були лікування причини, а не лише симптомів, зменшення порушень сну, мінімізація побічних ефектів терапії та денної сонливості, збереження активності протягом дня, запобігання нічним пробудженням і поліпшення зовнішнього вигляду.

Ретроспективний поперечний аналіз даних Національного опитування щодо здоров’я і добробуту (2010-2013 рр.) у Франції, Німеччині, Італії, Іспанії та Великій Британії, до якого увійшли 175 923 респонденти, продемонстрував інші, приховані аспекти ХК. Порівняно з контрольною групою, пацієнти з ХК значно частіше повідомляли про депресію (32,8 проти 14,6% відповідно), тривогу (50,9 проти 22,6%), порушення сну (58,0 проти 32,7%) (Balp M. M. et al., 2015). Захворювання впливало й на професійне життя: спостерігали достовірне зростання відсутності на робочому місці, зниження продуктивності та загальне погіршення працездатності. Ці дані підтверджують, що ХК є значним тягарем для пацієнта, а її вплив значно ширший за видимі зміни шкіри. Саме тому метою лікування має бути не часткове полегшення окремих симптомів, а досягнення повного контролю над захворюванням.

Сучасна терапевтична тактика при ХК

Відповідно до настанов EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI (2021), препаратами першої лінії симптоматичної терапії кропив’янки є H₁-антигістамінні препарати (АГП) ІІ покоління (табл.). Якщо на тлі стандартної дози АГП симптоми зберігаються протягом 2-4 тиж, у настанові передбачено збільшення дозування щонайбільше в 4 рази.

Згодом за відсутності належного контролю протягом подальших 2-4 тиж (або раніше) до АГП додають омалізумаб. Якщо й така схема не забезпечує достатнього контролю (симптоми зберігаються протягом 6 міс або є необхідність більш ранньої ескалації), до АГП ІІ покоління додають циклоспорин. У разі тяжкого загострення можливі нетривалі курси системних глюкокортикоїдів (ГК), проте для тривалого лікування ХК вони не застосовуються.

Отже, терапевтична тактика при ХК передбачає послідовну ескалацію: від стандартної дози сучасного АГП до підвищення його дозування, додавання омалізумабу, а за необхідності – циклоспорину. Проте навіть чіткий алгоритм не усуває іншої важливої проблеми: перш ніж лікувати ХК, необхідно переконатися, що висипи справді є її проявом.

АГП-терапія: принципи та правила

В міжнародних настановах рекомендують сучасні АГП ІІ покоління як терапію першої лінії при всіх типах кропив’янки. Ця рекомендація ґрунтується на доказах і консенсусі експертів та отримала 100% підтримку учасників погоджувальної процедури.

При ХК у настанові пацієнтам пропонується приймати АГП регулярно, а не лише за потреби: такий підхід спрямований на постійне пригнічення симптомів і підтримання контролю над захворюванням, а не лише на усунення окремих загострень (рівень згоди – 90%).

Якщо стандартна доза не забезпечує належного контролю, на другому етапі рекомендовано збільшити дозу АГП ІІ покоління до 4 разів. Підвищенню дози одного препарату слід віддавати перевагу перед переходом до інших методів лікування (рівень згоди – 90%). Водночас збільшення дози в 4 рази є верхньою межею ескалації: перевищувати її не рекомендовано навіть за відсутності клінічного покращення, оскільки подальше збільшення не має належного доказового обґрунтування, і слід переходити до наступної лінії терапії.

Професор підкреслила, що процитовані положення європейських рекомендацій щодо вибору першої та другої ліній терапії ХК узгоджуються з іншими профільними настановами, зокрема з настановами Британської асоціації дерматологів (2021). Як при ХСК, так і при ХІК лікування розпочинають з АГП ІІ покоління в стандартній дозі. За недостатньої ефективності дозу можна збільшити до 4-разової або розглянути перехід на інший АГП ІІ покоління. Результат терапії оцінюють кожні 2-4 тиж.

Керівництво Міжнародного форуму з вивчення свербежу (International Forum for the Study of Itch, IFSI) щодо лікування хронічного пруриго також вважає «використання АГП виправданим», але зазначає, що «воно не має тривати понад 4 тиж у режимі монотерапії». Отже, експерти IFSI підкреслюють, що за відсутності достатнього ефекту АГП II покоління слід поєднувати з іншими методами або переходити до наступних кроків схеми. Для неседативних АГП допускається збільшення дози, проте в настанові IFSI не розглядається таке підвищення як спосіб тривалого контролю симптомів.

Доповідачка наголосила на окремому застереженні, наведеному в настанові EAACI/GA²LEN щодо АГП І покоління. Через занепокоєння щодо їхнього короткострокового та довгострокового впливу на центральну нервову систему АГП І покоління не рекомендується регулярно призначати пацієнтам із ХК, окрім випадків, коли альтернативи немає. Підвищувати дози АГП І покоління також не рекомендовано. Крім того, наразі недостатньо доказів, щоб радити одночасне застосування двох різних АГП ІІ покоління.

Отже, раціональна АГП-терапія має чіткі правила: АГП ІІ покоління приймають регулярно; за недостатнього ефекту дозу одного препарату збільшують щонайбільше в 4 рази; перевищувати цю межу, підвищувати дози АГП І покоління або без достатніх підстав комбінувати два АГП ІІ покоління не слід.

Еволюція АГП і місце біластину

Еволюція АГП була спрямована на збереження антигістамінної активності зі зменшенням холінергічних і седативних ефектів, властивих І поколінню. Частину «нових» АГП ІІ покоління створено за допомогою модифікації відомих сполук: вивчення цетиризину зумовило створення левоцетиризину, а вивчення метаболізму лоратадину – дезлоратадину. Біластин, навпаки, є самостійною структурою класу бензимідазол-піперидинів і не походить від іншого препарату цього класу. В деяких закордонних джерелах біластин навіть класифікують як окрему групу АГП – засобів, що не проникають до головного мозку.

Оскільки за ХК терапія має бути тривалою, а за недостатнього контролю ще й у підвищених дозах, ключове значення мають дані про довгострокову безпеку й ефективність. Безпеку тривалого застосування біластину підтверджено у відкритому багатоцентровому японському дослідженні III фази, проведеному в 15 клінічних центрах (Yagami A., Furue M., Togawa M. et al., 2017). У цьому 1-річному випробуванні вивчали безпеку та ефективність біластину в лікуванні свербіжних дерматозів (n=197): 56 хворих на ХК, 85 пацієнтів з екземою або дерматитом, 24 – із пруриго та 32 зі шкірним свербежем. Біластин призначали по 20 мг 1 р/добу протягом 52 тиж. У пацієнтів із ХСК загальна оцінка симптомів статистично значуще знизилася порівняно з початковою: покращення з’явилося на початку лікування, посилювалося й зберігалося до завершення дослідження. Так, уже через 2 тиж лікування спостерігали статистично значуще зменшення загальної вираженості симптомів, яке зберігалося протягом усього періоду спостереження. На початку терапії (вже через 2 тиж лікування) у 81,8% пацієнтів із ХСК цей показник знизився на 3 бали та майже на 4 бали наприкінці дослідження порівняно з початковим рівнем (p<0,001). Схожі позитивні зміни спостерігалися в інших групах, у яких також зафіксували зменшення середньої інтенсивності свербежу: на 52-му тижні зниження становило ≈2 балів у пацієнтів із кропив’янкою та шкірним свербежем і 1,3 бала – у хворих з екземою/дерматитом або пруриго (p<0,001). Призначення біластину (20 мг/добу) сприяло зменшенню симптомів ХК в усіх 4 групах. У групі ХК позитивна динаміка зберігалася протягом усього періоду спостереження: на 12-му тижні терапії зменшення ознак ХК спостерігали у 88,7% пацієнтів, на 24-му тижні – у 96%, на 52-му – у 95,3%. Терапія загалом добре переносилася. Отримані дані підтверджують можливість тривалого застосування біластину.

Ефективність підвищення дози неседативних АГП оцінили в огляді Sánchez-Borges і співавт. (2014), в якому розглядали результати подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень при різних формах ХК. Біластин, рупатадин і фексофенадин у підвищених дозах виявилися ефективнішими за дезлоратадин і левоцетиризин, причому для біластину достовірної різниці між дозами 40 і 80 мг не було. В дослідженні Krause та співавт., проведеному за участю пацієнтів із ХК, підвищення дози біластину до 80 мг дозволило досягти відповіді в 95% пацієнтів і повної відсутності симптомів у 60% без посилення седації. Цей результат добре узгоджується з даними про тривале застосування біластину, розглянутими вище, і робить його обґрунтованим вибором для пацієнтів із ХК, яким потрібна ескалація дози.

Ще одним варіантом оптимізації терапії ХК є заміна початкового АГП на інший АГП ІІ покоління в стандартній дозі за умов недостатньої ефективності. На користь такого підходу свідчить ретроспективне дослідження, проведене за участю 657 пацієнтів із ХК (Örnek S. et al., 2022). Серед хворих, які досягли ремісії на стандартній дозі АГП II покоління, у 14,8% пацієнтів цей результат було отримано завдяки переходу на інший АГП. Одним із препаратів, який доцільно розглядати в таких випадках, є біластин.

Безпосередні докази на користь переходу саме на біластин представлені в багатоцентровому відкритому рандомізованому дослідженні H1-SWITCH (Fukunaga et al., 2024). Пацієнтів із ХСК (n=128), перебіг якої недостатньо контролювався стандартною дозою іншого АГП, переводили на прийом стандартної дози біластину (20 мг/добу) або подвоювали дозування попереднього АГП. Виявилося, що стандартна доза біластину забезпечує таке саме зниження загальної оцінки симптомів на 5-7-му добу терапії, як і подвоєна доза початкового АГП (міжгрупова різниця – 0,17 бала; 95% ДІ від –0,32 до –0,67 за встановленої межі не меншої ефективності 0,8 бала). Отже, біластин має доказові підстави для розгляду як варіант заміни АГП у пацієнтів із недостатньою відповіддю на початкове лікування.

Згідно з інструкцією, біластин застосовують 1 р/добу, дітям віком 6-11 років із масою тіла не менш ніж 20 кг призначають 10 мг/добу, дітям віком >12 років та дорослим – 20 мг.

Проте навіть правильно обраний АГП не надасть очікуваного результату, якщо за ХК приховується інше захворювання. Саме тому резистентність до стандартної АГП-терапії має спонукати не лише до ескалації лікування, а й до перегляду діагнозу.

Диференційна діагностика ХК: фокус на БП

Міжнародні настанови EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI наводять широкий перелік станів, які можуть супроводжуватися свербежами, пухирями, ангіоневротичним набряком і потребують диференційної діагностики з ХК. Це шкірний і системний мастоцитоз, синдром активації мастоцитів, уртикарний васкуліт, брадикінін-опосередкований ангіоневротичний набряк, анафілаксія, індукована фізичним навантаженням, кріопірин-асоційовані періодичні синдроми, синдроми Шніцлера, Гляйха та Веллса, хвороба Стілла дорослих та БП на допухирцевій стадії.

БП є найпоширенішим автоімунним захворюванням із субепідермальним утворенням пухирів, яке переважно уражає людей літнього віку. Він характеризується генералізованими сверблячими уртикарними висипами, на місці яких потім з’являються напружені субепідермальні пухирі. На допухирцевій стадії ще немає типової картини БП, тому захворювання певний час може маскуватися під ХК (рис. 1). Клінічно маніфестний БП проявляється великими напруженими пухирями на еритематозних бляшках на тулубі, руках і стопах. Діагностично значущими є лінійні відкладення IgG на дермо-епідермальному з’єднанні при прямій імунофлуоресцентній мікроскопії та свічення IgG з епідермальної сторони при непрямій (рис. 2).

Рис. 1. Допухирцева стадія БП

Рис. 2. Типова клінічна картина БП (Moro F. et al., 2020)
Примітки: а, б) клінічна картина двох пацієнтів із гліптин-асоційованим БП. Наявні великі напружені пухирі на еритематозних бляшках на тулубі, руках та стопах; в) лінійні відкладення IgG на дермально-епідермальному з’єднанні за допомогою прямої імунофлуоресцентної мікроскопії; г) свічення IgG епідермальної сторони (позначеної стрілками) за допомогою непрямої імунофлуоресцентної мікроскопії.

Захворювання суттєво погіршує якість життя: порівняно з особами того самого віку із загальної популяції ризик смерті в пацієнтів із БП є у 3,6 раза вищим. Це пов’язують не лише із самою хворобою, а й із побічними ефектами фармакотерапії та тяжкою поліморбідністю.

Патогенез БП пов’язаний з автоантитілами до гемідесмосомальних білків BP180 (колаген XVII типу) і BP230: їхнє зв’язування активує комплемент, залучає запальні клітини та протеолітичні ферменти, ушкоджуючи дермо-епідермальне з’єднання й спричиняючи формування субепідермальних пухирів. Захворювання розглядають як результат поєднання генетичної схильності, старіння та супутніх хвороб. Серед потенційних тригерів найзначущішими є лікарські засоби: антибіотики, β-блокатори, нестероїдні протизапальні препарати, діуретики, інгібітори фактора некрозу пухлини, інгібітори дипептидилпептидази‑4 та інгібітори імунних контрольних точок, спрямовані на рецептор запрограмованої клітинної загибелі 1 та його ліганд. Причинний зв’язок із вакцинацією та інфекціями (герпесвіруси, віруси гепатитів B і C, Helicobacter pylori) не підтверджено. Описані також фізичні чинники (опіки, ультрафіолетове опромінення, променева терапія, хірургічні втручання), проте вони ґрунтуються переважно на поодиноких спостереженнях, а дієтичних тригерів не виявлено.

Одним із ключових чинників розвитку БП є старіння, оскільки вікові зміни впливають як на адаптивну, так і на вроджену імунну відповідь (Watad A. et al., 2017). Імуностаріння – процес порушення регуляції імунної системи, що спричиняє три основні події: зниження імунної відповіді, збільшення продукції автоантитіл і розвиток хронічного, стерильного, низькорівневого фонового запалення. Крім того, при старінні зменшується кількість CD4⁺CD25⁺ регуляторних Т-клітин, зростає рівень IgG₁ і IgG₄, а персистуючі вірусні інфекції та молекулярна мімікрія можуть підтримувати автоімунні процеси.

БП часто поєднується з іншими захворюваннями (Teixeira V. et al., 2014; Brick K. E. et al., 2014; Cai S. et al., 2014). Найчастіше це неврологічні розлади: інсульт, деменція, хвороба Паркінсона/Альцгеймера, розсіяний склероз, епілепсія та шизофренія. Із серцево-судинних патологій БП асоціюється із тромбоемболією, інсультом, венозною тромбоемболією та легеневою емболією. Описано також поєднання БП з іншими автоімунними захворюваннями, зокрема із псоріазом, ревматоїдним артритом, червоним вовчаком, пласким лишаєм, мембранозною нефропатією, злоякісною анемією, первинним біліарним цирозом, тиреоїдитом і поліміозитом. Серед новоутворень лідирують рак нирки/гортані та гематологічні злоякісні новоутворення.

На відміну від ХК основою терапії БП є системні ГК: високі дози для індукції ремісії та поступове зниження для запобігання рецидиву. Тривале застосування може спричиняти побічні ефекти. Високоефективними є також місцеві ГК (клобетазолу пропіонат), проте їх складно застосовувати в домашніх умовах у пацієнтів літнього віку.

Застосування стероїдозберігальних засобів (азатіоприн, метотрексат, мофетилу мікофенолат, дапсон, циклоспорин, доксициклін окремо або в комбінації з пероральним нікотинамідом) розглядають, коли монотерапії пероральними ГК недостатньо для контролю захворювання, при рецидиві БП під час зниження дози, а також за наявності протипоказань до системних ГК або супутніх захворювань.

Серед нових цільових методів лікування вивчають біологічні препарати, спрямовані на CD20 (ритуксимаб), IgE (омалізумаб), рецептор інтерлейкіну‑4 (дупілумаб), інші інтерлейкіни та їхні рецептори, еозинофільний шлях, фактор некрозу пухлини, неонатальний Fc-рецептор і комплемент, а також інгібітори Янус-кіназ.

Висновки

Менеджмент уртикарних висипів потребує своєчасної диференційної діагностики, оскільки за клінічною картиною ХК може ховатися інше захворювання, зокрема БП на допухирцевій стадії. Перспективним напрямом лікування останнього є розробка точних цільових методів терапії, бажано як окремо, так і в поєднанні з мінімальними кумулятивними дозами системних ГК. Водночас, коли діагноз ХСК встановлено правильно, найефективнішою групою препаратів для її лікування залишаються АГП ІІ покоління, які згідно з міжнародними настановами слід приймати регулярно, а за недостатнього ефекту збільшувати дозу до 4-разової, перш ніж додавати препарати другої та третьої ліній. Серед АГП ІІ покоління біластин має вагому доказову базу, яка демонструє його ефективність та безпеку. Це робить біластин обґрунтованим вибором для початкової та тривалої терапії, а також для оптимізації лікування пацієнтів, які недостатньо відповідають на початковий АГП. Торпідні випадки ХК потребують тривалої терапії АГП ІІ покоління у збільшеному дозуванні відповідно до сучасних рекомендацій доказової медицини.

Підготувала Тетяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (628), 2026 р