8 жовтня, 2021
Алергічний риніт у дітей: рандомізоване клінічне дослідження, сфокусоване на симптомах
Алергічний риніт (АР) зумовлює багато симптомів та ускладнень, які серйозно впливають на якість життя дітей. Метою цього дослідження є оцінювання ефективності та безпеки медичного виробу Нарівент і порівняння їх із такими топічних кортикостероїдів (КС) у контролі симптомів АР у дітей.
АР – це антиген-опосередковане запалення слизової оболонки носа, яке може поширюватися на приносові пазухи. АР є одним із найпоширеніших захворювань у дітей і підлітків – уражає близько 10-40% молодого населення в усьому світі. Протягом останніх 20 років спостерігається значне зростання поширеності хвороби, що паралельно супроводжується збільшенням коморбідної патології, зокрема астми [1]. Часто АР сприймають як легкий розлад: симптоми АР батьки розцінюють як підвищену чутливість, а не хворобу, що часто призводить до відсутності встановленого або неправильно встановленого діагнозу і, відповідно, неадекватного лікування [2]. Така ситуація обтяжує повсякденне життя дитини, якість сну, успішність у школі та соціальну активність, фізичне й емоційне здоров’я [3, 4]. Основними симптомами АР є закладеність (обструкція) носа, ринорея, що супроводжується чханням, свербінням у носі, очах та горлі [4]. Закладеність носа – відмітна ознака АР – часто є найбільш надокучливим симптомом, який пацієнт хоче усунути найбільше [5, 6]. Із обструкцією носа також пов’язане виникнення типових проблем зі сном, які виникають при АР: порушення дихання уві сні, апное, хропіння [7].
Антигістамінні препарати (АГП) I покоління не рекомендовані для використання у дітей через їх седативний ефект, оскільки зумовлюють порушення психомоторних, когнітивних функцій, здатності до навчання [8, 9]. АГП II покоління позбавлені цих побічних ефектів, вони є препаратами вибору для лікування легкого інтермітуючого АР, однак їх ефективність при тяжкому перебігу хвороби низька [8], як і при багаторічному риніті. Це зумовлено тим, що симптоми назальної обструкції не є гістамін-опосередкованими [2, 10]. Тому АГП II покоління в основному зменшують вираженість ринореї, свербіння та чхання.
Фармакотерапія при АР у дітей потребує великої уваги до дозування та уникнення побічних ефектів. Тому зростає інтерес до альтернативних і допоміжних методів купірування симптомів, що дозволяють зменшити обсяг медикаментозної терапії в педіатричній практиці.
Метою цього дослідження було оцінити ефективність і безпеку медичного виробу Нарівент, спрей назальний протинабряковий (DMG Italia, S.r.l.) та порівняти ефективність його використання з такою інтраназальних КС у веденні педіатричних пацієнтів із симптомами АР. Клінічний досвід показав значно ширший спектр дії спрею Нарівент, ніж початково визначена протинабрякова дія, тому засіб є безпечною альтернативною для усунення симптомів АР. Динаміку змін основних симптомів оцінювали за візуальною аналоговою шкалою (VAS) як між групами застосування спрею Нарівент і топічних КС, так і в кожній групі до та після призначення засобу.
Пацієнти та методи
Протягом лютого-травня 2012 р. у дослідження було включено 40 пацієнтів чоловічої та жіночої статі віком від 5 до 18 років, які проходили лікування з приводу АР у ЛОР-відділенні (Неаполь, Італія).
Учасники були рандомізовані на 2 групи: в першій пацієнти отримували по одному вприскуванню спрею Нарівент у кожну ніздрю 2 р/день, у другій (контрольній) – по одному вприскуванню КС (мометазону фуроату моногідрату) в кожну ніздрю 2 р/день. Період спостереження становив 30 днів. Діагноз АР встановлювали на основі критеріїв ARIA [17]. За перебігом АР був класифікований на інтермітуючий (симптоми тривають менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів поспіль), персистуючий (симптоми тривають більше 4 днів на тиждень і більше 4 тижнів поспіль), легкий (симптоми не заважають щоденній діяльності), середньотяжкий (симптоми впливають принаймні на один або декілька аспектів: сон, повсякденну діяльність, заняття спортом, дозвілля та навчання у школі). Пацієнти були обстежені перед включенням у дослідження та через 30 днів. При першому візиті було проведене фізикальне та ендоскопічне обстеження.
Під час кожного відвідування оцінювали основні симптоми АР: суб’єктивне відчуття закладеності носа, ринорею, чхання, свербіння в носі. Пацієнти оцінювати тяжкість симптомів за VAS [22] – лінійною шкалою, де 0 балів – симптоми не турбують, 100 балів – симптом завдає найбільшого дискомфорту, який може бути [23, 24]. Під час дослідження були зафіксовані всі побічні ефекти.
Нарівент – спрей для носа осмотичної дії, який володіє протинабряковим і протизапальним ефектом. Завдяки вмісту маніту – відомого осмотичного агенту – засіб зумовлює протинабряковий ефект [25]. Протизапальний ефект забезпечують такі компоненти, як гліциризин, тритерпеновий глікозид, отриманий з кореня солодки (Glycyrrhiza glabra) [26]. Доведено, що ця сполука є першим прямим інгібітором HMGB1 – внутрішньоядерного білка, який є потужним прозапальним медіатором при вивільненні у позаклітинне середовище [27]. Гліциризин зв’язує білок HMGB1, сприяючи пригніченню його імунної активності [28, 29].
Результати
Середній вік пацієнтів – 9,6 року. Згідно з критеріями ARIA, 19 (49%) хворих мали інтермітуючий АР. За тяжкістю симптомів у 18 (47%) пацієнтів мала місце легка, у 20 (53%) – середньотяжка форма АР. Між групами не було значних відмінностей за демографічними ознаками та характеристиками хвороби.
Результати дослідження згруповані у таблицях 1-5. Через 30 днів використання спрею Нарівент значно зменшилися закладеність (обструкція) носа, ринорея та чхання (Р <0,001). Згідно з оцінкою за VAS, свербіння у носі також зменшилося, але цей ефект не був статистично значущим (табл. 1). У групі інтраназальних КС відмічалося статистично значуще зменшення усіх симптомів АР (табл. 2). У табл. 3 наведено зниження оцінки за VAS для основних суб’єктивних симптомів АР в обох групах у відсотках. При порівнянні показників обох груп не визначено статистично значущої різниці. За час дослідження у 15 (38%) хворих виявлено легкі побічні реакції (табл. 4). У табл. 5 наведені дані про комплаєнтність та застосування допоміжних засобів в обох групах.
Обговорення
Спектр фармакологічних препаратів для лікування АР дуже широкий, він включає топічні та пероральні протизапальні засоби, АГП, антихолінергічні препарати, кромоглікат натрію, КС, антагоністи лейкотрієнів та низку безрецептурних засобів [11]. Найбільше доказів щодо ефективного контролю над назальними симптомами мають інтраназальні КС. Проте дітям вони показані у разі середньотяжкого перебігу АР. Через профіль безпеки топічних КС їх використання у педіатричних пацієнтів залишається дискусійним питанням [10, 39]. Найбільш частими місцевими побічними ефектами є носові кровотечі, сухість у носі, печіння та поколювання [40], причому перші два зафіксовані і в цьому дослідженні.
Через побічні ефекти стандартної терапії та потребу у тривалому лікуванні АР зростає роль альтернативних методів контролю над симптомами АР у дітей, наприклад медичних виробів, перевагами яких є їх профіль безпеки та відсутність серйозних побічних ефектів.
У цьому дослідженні у групі інтраназальних КС 100% пацієнтів отримувати додаткове лікування АГП, а у групі спрею Нарівент АГП додатково було призначено тільки 2 дітям. Результати дослідження продемонстрували зменшення вираженості всіх основних симптомів АР, включаючи ринорею, чхання та закладеність носа в обох групах, та не показали істотної різниці між ними. Перевага КС була відмічена лише щодо зменшення інтенсивності свербіння у носі (може бути пов’язана із додатковим призначенням АГП у цій групі). При оцінюванні медіани абсолютного покращення симптому (різниця між середніми балами VAS до та після лікування) кращі показники були у групі спрею Нарівент, це ж стосується і чхання.
За час дослідження у жодній групі не зафіксовано серйозних побічних ефектів. У групі спрею Нарівент виявлена вища частота виникнення сухості в носі. Однак не можна встановити причинно-наслідковий зв’язок зі складом спрею, оскільки його компоненти володіють муколітичною та змащувальною дією. Імовірно, сухість у носі пов’язана з механічним впливом пристрою при його введенні у носову порожнину. Таке ж припущення і щодо носових кровотеч.
Таким чином, у цьому дослідженні представлено докази того, що у дітей з АР застосування спрею Нарівент може покращити контроль симптомів АР протягом 30 днів, що зіставне з результатами лікування інтраназальними КС, проте з меншою частотою виникнення побічних ефектів (носових кровотеч).
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться у редакції.
N. Mansi, G. D’Agostino, A.S. Scire et al. Allergic Rhinitis in Children: A Randomized Clinical Trial Targeted at Symptoms. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.
DOI 10.1007/s12070-014-0708-4.
Переклала з англ. Ілона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (60) 2021 р.
