25 липня, 2025

Канадські практичні рекомендації з лікування алергійного риніту

Алергійний риніт (АР) – поширене захворювання, яке вражає однаковою мірою як дітей, так і дорослих. Згідно зі статистичними даними, на АР в Канаді страждає до 20% населення [1, 2]. АР зумовлює значущий тягар на систему охорони здоров’я країни і погіршує якість життя пацієнтів, пов’язану зі здоров’ям, оскільки ускладнює повсякденну активність, порушує сон, негативно впливає на успіхи в трудовій діяльності та навчанні тощо. У статті розглянуто основні питання терапії АР на основі опублікованих літературних джерел, а також висновки і рекомендації робочої групи щодо ефективності препаратів для лікування АР.

Стандартне лікування АР передбачає уникнення/елімінацію алергенів, алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ) та фармакотерапію, яка значно сприяє полегшенню симптомів (рис.) [3]. Професійні алергологічні товариства в усьому світі опублікували низку рекомендацій із лікування АР. У Північній Америці комплексні, засновані на доказах параметри практики для сезонного АР (САР) і риніту були оновлені у 2017 та 2020 роках відповідно [4, 5]. Проте є регіональні відмінності у клінічному лікуванні АР, а регуляторне схвалення деяких засобів фармакотерапії АР в різних країнах може різнитися.

Рис. Покроковий алгоритм діагностики та лікування АР.
Вибір терапевтичної тактики має бути спільним процесом прийняття рішень як із пацієнтом, так і з лікарем, з урахуванням тяжкості захворювання, безпеки терапії та її вартості.

Робоча група на основі консенсусу визначила низку запитань щодо терапії АР, які необхідно дослідити. Було обрано 6 найактуальніших запитань із тих, відповіді на які або відсутні, або залишаються незадовільними.

Отже, результати пошуку літератури були зібрані у форматі резюме доказів для кожного з 6 запитань і представлені робочій групі для розгляду за допомогою модифікованого процесу Дельфі.

Запитання 1. Чи є достатнім у пацієнтів із симптомами АР для виявлення кандидатів на АСІТ визначення сироваткового sIgE, чи обов’язковим є проведення шкірного прик-тесту?

Доказова відповідь

АР є IgE-опосередкованим процесом [50], тому деякі рекомендації – з метою диференційної діагностики АР від інших видів риніту – пропонують проводити дослідження на наявність алергійного процесу та виявлення алергенів, що його провокують. Якщо тест на наявність IgE до конкретного алергену не було проведено під час клінічного обстеження, то для призначення та проведення АСІТ його необхідно провести.

Для виявлення IgE-зумовлених алергійних реакцій добре відомі два найпоширеніших методи – шкірний прик-тест (ШПТ) і визначення сироваткового рівня sIgE. Усі клінічні настанови, що їх було розглянуто в рамках цього огляду, вважають обидва ці методи прийнятними для виявлення IgE-опосередкованих захворювань [5, 17, 40, 50]:

У Рекомендаціях із ведення АР стверджується: «АСІТ треба рекомендувати пацієнтам з АР, в яких виявлено sIgE до клінічно значущих алергенів…». «Ми рекомендуємо проводити ШПТ з аероалергенами або визначати sIgE з метою підтвердження діагнозу АР у пацієнтів із відповідним анамнезом» [5]. Філіппінське товариство отоларингології – хірургії голови та шиї рекомендує: «Детальне алергологічне обстеження, наприклад шкірні проби, дослідження сироватки з метою виявлення sIgE або назальні провокаційні тести, можуть бути проведені в таких випадках: […] пацієнти-кандидати на проведення АСІТ […]». «Виявлення sIgE необхідне для підтвердження алергійної природи симптомів пацієнта, для підтвердження або виключення підозрюваних причин клінічних симптомів пацієнта або для оцінки сенсибілізації до певних алергенів із метою вжиття заходів щодо подальшого їх уникнення та/або проведення АСІТ». «У загальній практиці, якщо ШПТ недоступні, можна проводити лабораторне визначення рівнів sIgE» [17].

У рекомендаціях Британського товариства алергії та клінічної імунології (British Society of Allergy an Clinical Immunology, BSACI) зазначено: «sIgE можна виявити за допомогою ШПТ або імунологічного дослідження сироватки крові. ШПТ – рутинне дослідження, яке треба проводити задля підтвердження чи спростування алергійної природи риніту…», «лабораторне виявлення sIgE може бути призначено тоді, коли проведення ШПТ неможливе…».

«АСІТ у Британії рекомендована пацієнтам з анамнезом виникнення симптомів при контакті з алергеном та об’єктивно підтвердженою IgE-гіперчутливістю (позитивний ШПТ та/або підвищені рівні sIgE)…» [40].

У Міжнародній консенсусній заяві з алергії та ринології: алергійний риніт (International Consensus statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis, ICAR: AR) зазначено: «…для підтвердження діагнозу АР можна використовувати ШПТ або дослідження на виявлення sIgE in vitro». У розділах, присвячених кожному тесту, Вайз та співавт. [50] підтверджують цінність як ШПТ, так і визначення sIgE для проведення АСІТ. «Шкірні проби мають вирішальне значення для призначення АСІТ, тому їх потрібно проводити у відповідних пацієнтів, коли розглядається можливість проведення такої терапії». «…визначення sIgE може допомогти у виборі кандидатів для АСІТ і, імовірно, передбачити відповідь на її проведення» [50].

Тобто, з огляду на ці дані, можна стверджувати, що для підтвердження остаточного діагнозу АР та проведення АСІТ можна використовувати як визначення sIgE, так і ШПТ. В умовах пандемії COVID‑19 рутинно набагато частіше проводили визначення sIgE, ніж ШПТ. Визначення sIgE потрібно і надалі вважати достатнім методом для проведення АСІТ при АР.

Запитання 2. З урахуванням уподобань пацієнта та лікаря, який призначає препарат (залучення зацікавлених сторін), першою лінією лікування АР мають бути пероральні антигістамінні препарати (ПАГП) ІІ покоління чи ІнКС?

Доказова відповідь

Згідно з наявною доказовою базою ПАГП ІІ покоління та ІнКС є безпечним та ефективним вибором для лікування АР і можуть бути варіантами першої лінії терапії АР.

У виявлених гайдлайнах рекомендовані до застосування як інтраназальні АГП (ІнАГП), так і ІнКС, проте з дещо категоричнішими формулюваннями на користь ІнКС як першої лінії лікування [4, 5, 40, 50, 56]. АР із тяжчим перебігом передбачає жорсткіші рекомендації щодо застосування ІнКС або їх комбінації з ІнАГП, на відміну від АР легкого і середньої тяжкості перебігу, за якого рекомендації більше схиляються до застосування комбінації ІнКС/ІнАГП.

Із рекомендацій:

У настанові «Алергійний риніт та його вплив на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA) зазначено: «Пацієнтам із САР рекомендована або комбінація ПАГП з ІнКС, або монотерапія ІнКС». «У разі топічної назальної терапії рекомендовано радше застосування фіксованої комбінації ІнКС/ІнАГП, аніж монотерапії ІнАГП». «У пацієнтів із САР при виборі топічної назальної терапії перевагу також віддають ІнКС, а не ІнАГП» [56].
У рекомендаціях ARIA йдеться про те, що різниця між ІнКС та ІнАГП, імовірно, невелика і що «це умовна рекомендація, тому для різних пацієнтів будуть доцільними різні варіанти лікування. Клініцисти мають допомогти кожному пацієнту прийняти рішення щодо медикаментозної терапії АР відповідно до цінностей і вподобань самого пацієнта, ураховуючи місцеву доступність та вартість такого лікування» (наголошено автором) [56].
У «Практичному керівництві з лікування риніту» зазначено, що «ІнКС залишаються кращим варіантом топічної монотерапії ПАР, проте проведені дослідження підтверджують додаткову користь від застосування комбінації ІнКС/ІнАГП…» [5]. Однак автори додають, що ІнАГП та комбіновану терапію треба розглядати як варіант: «Рекомендуємо клініцисту пропонувати ІнАГП як початковий варіант лікування для пацієнтів із САР …» [5] (наголошено автором). «Пропонуємо розглянути комбінацію ІнАГП/ІнКС в лікуванні помірно тяжкого/тяжкого перебігу САР і ПАР, стійкого до монотерапії» [5]. Проте для лікування інтермітуючого АР (ІАР) як засоби першої лінії лікування рекомендовані ІнАГП, імовірно, через необхідність застосування препарату за потреби внаслідок інтермітуючої природи симптомів.
У рекомендаціях BSACI зазначено: «ІнКС є терапією першої лінії для лікування помірних і тяжких персистуючих симптомів АР…», «ІнАГП – перша лінія терапії легкого й помірного ІАР та легкого ПАР», «ІнАГП менш ефективні, ніж ІнКС щодо полегшення симптомів АР». «Початок дії ІнАГП швидший (15 хв), ніж при застосуванні ПАГП, отже, препарат можна використовувати в режимі «за потреби» як рятувальну терапію при загостренні симптомів. Однак безперервне лікування є клінічно ефективнішим, ніж використання за потреби» [40].
ICAR. Вказівки щодо АР: «ІнКС є препаратами першої лінії для лікування АР з огляду на їхню високу ефективність щодо контролю закладеності носа та інших симптомів алергійного запалення… Пацієнтам із підтвердженим САР необхідно розпочинати профілактичне застосування ІнКС за декілька днів до періоду пилкування… Чітко доведена ефективність ІнКС, а також їхня перевага над іншими топічними препаратами робить їх засобами першої лінії для лікування АР». «ІнАГП можуть призначатися як засоби першої або другої лінії в лікуванні АР» [50].

У клінічних рекомендаціях із лікування риніту [5] є чітке формулювання: «ІнАГП можуть бути так само ефективні, як ПАГП, або ефективніші за них». Як ІнКС, так і ІнАГП можуть мати сенсорні побічні ефекти (наприклад, неприємний смак), які є небажаними для деяких пацієнтів.

ПАГП залишаються альтернативним добре вивченим засобом лікування. ПАГП ІІ покоління забезпечують ефективний контроль симптомів АР з прийнятними профілями безпеки; широко доступні безрецептурні представники цієї групи препаратів.

Хоча час настання ефекту у ПАГП може бути трохи довший, ніж у топічної форми АГП, ПАГП мають набагато швидший початок дії, ніж ІнКС [40, 50]. Незважаючи на те що не в усіх настановах із лікування АР препарати ПАГП прописані як препарати першої лінії, ПАГП є невід’ємною частиною лікування АР і фігурують в усіх сучасних гайдлайнах із лікування АР.

Наостанок необхідно зазначити, що чинні рекомендації з лікування АР загалом погоджуються щодо використання ІнКС як терапії першої лінії, однак особисті вподобання і думка як пацієнта, так і лікаря можуть легко зробити препаратом першої лінії саме ПАГП ІІ покоління. Застосування ПАГП широко підтримується як засіб лікування з доказовою ефективністю щодо контролю симптомів АР.

Запитання 3. Чи є фіксована комбінація ІнАГП/ІнКС кращою за комбінацію ІнКС + ПАГП? Чи стають вони рівноцінними після тривалого періоду використання?

Доказова відповідь

Докази систематично свідчать, що фіксована комбінація ІнАГП/IнКС може бути кращою за комбінацію ІнКС+ПАГП.

Клінічні рекомендації з ведення АР [5] пропонують комбінацію ІнАГП/ІнКС за певних обставин (як першу лінію лікування для пацієнтів із помірним/тяжким АР або для тих, хто є резистентним до монотерапії) або монотерапію ПАГП.
ICAR. Вказівки щодо АР: «Комбінована терапія ІнКС і ПАГП не завжди може полегшувати закладеність носа краще, ніж монотерапія IнКС». «Фіксована комбінація ІнАГП/ІнКС може застосовуватись як терапія другої лінії, якщо монотерапія ІнКС або ПАГП не забезпечує адекватного контролю симптомів АР» [50].

Запитання 4. Чи є АЛТР ефективнішими, ніж ПАГП, щодо деяких симптомів АР, щоб виправдати їх пробне терапевтичне застосування в тих, хто не переносить IнКС?

Доказова відповідь

У декількох систематичних оглядах досліджували відносну ефективність АЛТР (зокрема, монтелукасту) і ПАГП. Загальні висновки свідчили, що АЛТР мають здебільшого гіршу або, у кращому разі, еквівалентну ПАГП ефективність щодо контролю симптомів у денний час або загалом [81, 83, 85, 127, 131].

Однак результати досліджень демонструють, що АЛТР поліпшують контроль симптомів у нічний час:

Фен (Feng) та співавт.: «АЛТР перевершують ПАГП щодо поліпшення нічних симптомів АР, у тому числі закладеності носа після пробудження, труднощів із засинанням та нічних пробуджень…» [127].
Крішнамоорті (Krishnamoorthy) та співавт.: «ПАГП у більшості випадків перевершували ефективність монтелукасту щодо полегшення симптомів АР, однак наш метааналіз показав, що монтелукаст ефективно поліпшує бальну оцінку нічних назальних симптомів» [131].
Вей (Wei) та співавт.: «Монтелукаст виявляє значний вплив на поліпшення якості життя пацієнтів із назальними симптомами АР, але він поступається за ефективністю сучасним ПАГП і може мати лише незначну перевагу над ПАГП щодо полегшення нічних симптомів» [83].
АЛТР також можуть бути корисними для пацієнтів з АР і супутньою астмою, що є досить поширеним явищем (40% згідно з Рекомендаціями щодо ведення АР) [5]. Подібні рекомендації наведені в керівництвах ARIA [56], BSACI [40], ICAR [50].

Отже, пробне призначення АЛТР може бути виправданим, якщо пріоритетом є контроль нічних симптомів або в пацієнтів з АР і супутньою астмою. У дослідженні Кіма (Kim) та співавт. за участю пацієнтів з АР та астмою легкого або середнього ступеня тяжкості було виявлено значну перевагу комбінованої терапії із застосуванням АЛТР і ПАГП у порівнянні з монотерапією АЛТР [130]. На завершення необхідно наголосити, що АЛТР мають гіршу або, у кращому разі, порівнянну з ПАГП ефективність щодо контролю симптомів АР, однак можуть поліпшувати нічний контроль симптомів і забезпечувати переваги в пацієнтів з АР і супутньою астмою.

Запитання 5. Чи доцільно на основі доказів ефективності розглядати сублінгвальну АСІТ (таблетовані препарати) як варіант імунотерапії першої лінії в порівнянні з підшкірною АСІТ?

Доказова відповідь

У нещодавніх клінічних рекомендаціях обговорюються переваги й недоліки АСІТ, у тому числі сублінгвальної та підшкірної [5, 40, 50, 140]. Серед них певні побічні дії обох методів уведення алергенів; необхідність визначення причинно значущого алергену, який безпосередньо зумовлює симптоми АР; необхідність регулярного відвідування лікаря, якщо йдеться про підшкірний метод; досвід фахівця щодо підготовки та проведення підшкірної АСІТ; вартість лікування і стійке дотримання терапевтичного режиму для модифікації імунної відповіді.

Однак жоден із методів не має переваги над іншим із точки зору ефективності. Як сублінгвальна, так і підшкірна АСІТ у процесі клінічних досліджень виявились ефективними методами лікування АР із сенсибілізацією до різних груп алергенів. Однак без додаткових даних довгострокових прямих порівняльних досліджень або метааналізів важко зробити висновки щодо вибору одного з них на основі лише ефективності. Незважаючи на це, різниця у вартості, ризиках, практичних міркуваннях щодо застосування та уподобаннях пацієнтів може переважувати будь-які кількісно визначені відмінності в ефективності [220-224].
Отже, вибір методу АСІТ – підшкірної чи сублінгвальної – не може спиратися лише на ефективність, оскільки відмінності за іншими факторами здатні переважити будь-які відмінності в ефективності. До того ж, необхідно відмітити, що під час проведення АСІТ, незалежно від методу, можуть спостерігатися симптоми АР внаслідок впливу причинно-значущих алергенів, для запобігання їх розвитку або купірування вже за наявності, доцільно призначати неседативні ПАГП, тривалість застосування визначає лікар.

Запитання 6. На основі даних про ефективність чи необхідно алергологу пропонувати ВСІМ пацієнтам сублінгвальну чи підшкірну АСІТ як варіант лікування?

Результати пошуку – ті самі рекомендації, систематичні огляди та рандомізовані контрольовані дослідження, що й для запитання 5.

Доказова відповідь

Було продемонстровано, що АСІТ – як сублінгвальна, так і підшкірна – забезпечує клінічні переваги в пацієнтів з АР та зменшує або зовсім усуває потребу у фармакотерапії. Загальний ефект може бути варіабельним залежно від сенсибілізації до конкретних алергенів, тривалості лікування та оцінюваних результатів.

Низка досліджень продемонструвала ефективність сублінгвальної і підшкірної АСІТ у порівнянні з плацебо, деякі з них – протягом року й довше після завершення терапії [151, 156, 183, 185]. Необхідно зауважити, що результати досліджень часто є більш вражаючими, ніж здається на перший погляд, оскільки пацієнти зазвичай мають доступ до фармакотерапії (принаймні до препаратів екстреної допомоги), тому поліпшення, досягнені за допомогою АСІТ, є додатковими до переваг, що забезпечуються препаратами, які контролюють симптоми.

Крім того, було доведено, що сублінгвальна і підшкірна АСІТ знижує ризик майбутнього розвитку астми в пацієнта з АР [5, 40, 140, 183, 192, 216, 219]. Відношення шансів були помірними (наприклад, 0,66 у Валовірти [Valovirta] та співавт.), проте астма є поширеним супутнім захворюванням у разі АР, що може мати клінічне значення [183]. Насправді результати Валовірти та співавт. свідчать про те, що зниження ризику й тяжкості астми саме по собі є причиною для використання сублінгвальної АСІТ у пацієнтів з АР [183].

Отже, ефективність обох методів АСІТ демонструє доцільність їх широкого застосування в пацієнтів з АР. Загалом настанови збігаються в тому, що сублінгвальний і підшкірний методи АСІТ треба пропонувати пацієнтам, в яких АР погано контролюється фармакотерапією або які віддають перевагу АСІТ [5, 40, 50, 140].

Обговорення

На лікування АР в різних країнах і регіонах впливає низка місцевих факторів – регіональна сенсибілізація до алергенів, доступність лікарських засобів, система охорони здоров’я тощо. Робоча група канадських клініцистів визначила 6 запитань стосовно лікування АР у Канаді та сформулювала рекомендації на основі оглядів літератури. Рекомендації подано не у форматі стандартної настанови, а радше у вигляді серії запитань [233].

Отже, робоча група визначила, що є достатньо доказів для певних висновків. А саме:

визначення sIgE і проведення ШПТ є прийнятними як для діагностики АР, так і для призначення АСІТ;
ІнКС загалом застосовують як терапію першої лінії частіше, ніж ПАГП, але остаточний вибір засобу залежить від уподобань пацієнта/лікаря;
фіксована комбінація ІнАГП/ІнКС може бути ефективніша за комбіноване лікування ІнКС + ПАГП;
АЛТР загалом значно поступаються ефективністю або, у кращому разі, так само ефективні, як і ПАГП, щодо контролю денних симптомів, проте можуть поліпшувати контроль нічних симптомів і забезпечувати переваги в лікуванні АР із супутньою астмою;
вибір між двома методами АСІТ – сублінгвальним і підшкірним – не може ґрунтуватися лише на ефективності, а має брати до уваги і вподобання пацієнта;
сублінгвальну й підшкірну АСІТ необхідно широко застосовувати в пацієнтів з АР, але з урахуванням інших клінічних проблем.

Хоча деякі запитання зосереджувалися на прийнятті рішень на основі ефективності, рекомендації щодо цих запитань, як правило, містять застереження, зумовлені уподобаннями пацієнтів. Чи віддає пацієнт перевагу ПАГП, тому що смак ІнКС для нього неприйнятний? Чи готовий пацієнт часто відвідувати лікаря для проведення підшкірної АСІТ? Такі вподобання можна визначити під час спільних обговорень прийняття рішень, які мають бути частиною кожного візиту пацієнта.

Супутні захворювання, вартість і доступність препарату також є чинниками, які потрібно враховувати під час вибору лікування АР. Хоча робоча група на основі опублікованих клінічних рекомендацій та інших літературних джерел змогла зробити висновки щодо ефективності, у багатьох випадках рішення щодо лікування мають виходити за рамки лише переваги в ефективності.

Реферативний огляд Anne K. Ellis et al. Focused allergic rhinitis practice parameter for Canada. Allergy, Asthma & Clinical Immunology (2024)

Підготували Анна Артюх, Дарина Павленко

Важливо

Проаналізувавши публікації міжнародних рекомендацій останніх років щодо лікування АР, можна стверджувати, що сучасні ПАГП ІІ покоління посідають одне з провідних місць у терапії АР. Серед найновіших – оновлені редакції настанов таких фахових товариств, як: Канадське товариство алергології та клінічної імунології (Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology, CSACI) від 20219 року; ARIA від 2020 року; Американська академія алергійної астми та імунології (American Academy of Allergy Asthma & Immunology, ААААІ) від 2020 року; Американська академія отоларингології – хірургії голови та шиї (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, AAO-HNSF) від 2020 року; Європейський форум із досліджень та освіти в галузі алергії та захворювань дихальних шляхів (European Forum for Research and Education in Allergy and Airways diseases, EUFOREA) від 2020 року; Міжнародний консенсус з алергології та ринології (International Consensus Statement on Allergy and Rhinology, ICAR) від 2023 року і – нарешті – наведений вище документ. У рамках усіх цих настанов ПАГП рекомендуються для лікування АР, більше того – сучасні неседативні ПАГП ІІ покоління є добре вивченою групою препаратів із ґрунтовною доказовою базою і великим досвідом застосування в лікуванні алергійної патології, зокрема АР, як сезонного, так і цілорічного.

Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №2 (70), 2025 р.