28 лютого, 2023
Алергічний риніт і коморбідні захворювання: тактика ведення пацієнтів
Актуальність АР багатогранна. Це широко поширене захворювання (на нього страждають від 10 до 40% населення) з негативним впливом на якість життя, який можна порівняти з таким при артеріальній гіпертензії та ішемічній хворобі серця. Великою проблемою у веденні цієї категорії пацієнтів є неадекватна і запізніла діагностика, що закладає початок розвитку різноманітних ускладнень. Також варто зазначити, що АР є незалежним фактором ризику розвитку бронхіальної астми (БА).
АР – це хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е (IgE)-опосередкованою ранньою і пізньою фазою алергічної відповіді. Симптоми АР добре відомі: ринорея, закладеність носа, свербіж у носі, чихання. Зазначені симптоми в 50-70% випадків супроводжуються проявами алергічного кон’юнктивіту (АК), який характеризується свербежем, почервонінням очей, сльозотечею, припухлістю повік.
У 2011 р. Європейська академія алергології та клінічної імунології (ЕААСІ) запропонувала таку класифікацію ринітів:
- Алергічний:
- за перебігом – інтермітуючий/персистуючий;
- за ступенем тяжкості – легкий/середньотяжкий/тяжкий.
- Інфекційний (вірусний, бактеріальний, невірусний, небактеріальний (найпростіші/гриби).
- Неалергічний, неінфекційний:
- медикаментозно-індукований (бета-блокатори, вазодилататори, контрацептиви, аспірин, нестероїдні протизапальні препарати);
- неалергічний риніт з еозинофільним синдромом (NARES), можливо, з локальною продукцією IgE;
- професійний (низькомолекулярні хімічні сполуки / іританти, атрофічний / риніт людей похилого віку, ідіопатичний).
- Американська академія отоларингології запропонувала власну класифікацію АР (2014):
- за причинами розвитку: сезонний, цілорічний, епізодичний (при епізодичному контакті з алергенами);
за частотою симптомів: інтермітуючий (симптоми <4 днів на тиждень або <4 тиж на рік); персистуючий (симптоми >4 днів на тиждень або >4 тиж на рік);
- за ступенем тяжкості симптомів: помірно виражений, тяжкий.
Загальні стандарти діагностики АЗ, у тому числі й АР
- Клініко-анамнестичний і фізикальний методи обстеження, які можуть бути використані лікарями будь-якої спеціальності.
- Лабораторно-інструментальні методи: на 1-му рівні також можуть бути застосовані лікарями будь-якої спеціальності, на 2-3-му рівнях – алерголог.
- Шкірні тести – алерголог.
- Провокаційні тести з алергенами – тільки алерголог!
- Функціонально-інструментальні методи (спірометрія, УЗД, фіброгастродуоденоскопія – усі лікарі).
На етапі клініко-анамнестичного обстеження важливо не тільки не пропустити основні, добре відомі симптоми АР, а й пам’ятати, що є також неназальні симптоми АР, як-от: кашель, дискомфорт у горлі, захриплість голосу, погіршення смакових відчуттів. Також можливі системні прояви у вигляді слабкості і стомлюваності, дратівливості, зниження концентрації уваги, погіршення апетиту і порушення сну.
Пацієнти з АР легко впізнавані за характерними «стигмами» захворювання: так званий «алергічний салют», «очі алергіка», закладеність носа і покашлювання, зморшки на переніссі.
Другий етап алергологічної діагностики in vivo складається з високо інформативних шкірних тестів з алергенами: прик-тести (I тип реакції) і патч-тести (IV тип реакції, не характерний для АР).
Наступний діагностичний крок, який рекомендують у разі розбіжності анамнестичних даних і результатів шкірних тестів або неможливості їх проведення, – це провокаційні тести з алергенами. Дуже важливо, щоб ці тести через їх небезпеку проводили тільки досвідчені алергологи і в умовах стаціонару. Провокаційні тести залежно від виду алергену і способу його введення в організм поділяють на: кон’юнктивальні, назальні, інгаляційні, сублінгвальні, гастроінтестинальні.
Заключний передовий етап діагностики алергічної патології – це трирівнева лабораторна молекулярна діагностика:
1-й рівень, доступний для лікарів будь-якої спеціальності, – це якісне визначення IgE, що дає можливість відповісти на питання, чи є алергія.
2-й рівень – кількісне визначення рівня специфічних антитіл (sIgE) до екстрактів алергенів. Проводиться лікарем-алергологом.
3-й рівень – кількісне визначення sIgE до окремих молекул алергенів.
Важливо пам’ятати, що різні лабораторні методи мають різну чутливість і специфічність, тому комбінувати їх некоректно. Бажано використовувати найбільш сучасні і чутливі методи діагностики з відповідною доказовою базою.
Скринінгові тести допомагають лікарю відрізнити IgE-опосередковану атопічну алергію від інших подібних до алергії симптомів, а також виявити пацієнтів, які потребують проведення аналізу на специфічні IgE для ідентифікації алергенів і призначення протиалергійної терапії.
Ще раз потрібно наголосити на важливості застосування сучасних чутливих діагностичних тестів, оскільки загальний рівень IgE може бути підвищений лише в половини пацієнтів і в деяких здорових людей, що вкрай ускладнює діагностику. Наразі золотим стандартом багатокомпонентної алергодіагностики є ImmunoCAP®.
Коли доцільно призначити лабораторну багатокомпонентну алергодіагностику:
• Симптоми й анамнез протирічать один одному.
• Нестабільна астма, тяжкий атопічний дерматит, хронічна кропив’янка, незрозумілі порушення шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
• Складність інтерпретації за відсутності відповіді на терапію.
• Складно виявити первинний сенсибілізатор.
• Підозра на мультисенсибілізацію пацієнта.
• Вивчення первинної та перехресної сенсибілізації.
• Складність вибору алергенів для алерген-специфічної імунотерапії (ACIT) в разі мультисенсибілізації в пацієнта / оцінка ризику.
• Необхідність отримання повного алергенного профілю («профіль сенсибілізації»).
Алергія – системна патологія. Важливо завжди пам’ятати про це і розуміти, що АР дуже часто супроводжується БА, кропив’янкою, АК, атопічним дерматитом, харчовою алергією та ін. На сьогодні прийнята концепція «єдині дихальні шляхи – єдине захворювання», оскільки АР і БА часто поєднуються між собою (75-85% усіх пацієнтів із БА хворіють на АР, а в 38% хворих на АР виявляють БА), а в патогенезі цих захворювань беруть участь ті самі клітини і медіатори запалення. Поєднання БА з АР погіршує перебіг обох захворювань, і ця тенденція добре прослідковується під час оцінки середньої кількості нападів БА в пацієнтів з АР і без нього. Однак АР впливає не тільки на перебіг БА, але й на стан верхніх дихальних шляхів (синусит, назальний поліпоз, аденоїдит, отит, гостра респіраторна вірусна інфекція – ГРВІ), очей, стравоходу.
АР і риносинусит
У 25-30% хворих на AP визначається гострий і в 60-80% – хронічний риносинусит, який може мати алергічну, вірусну, бактеріальну, грибкову природу. Риносинусит, зокрема поліпозний, діагностують у 75% пацієнтів з AP. А тривале використання пацієнтами з АР назальних деконгестантів сприяє розвитку хронічного гіпертрофічного риніту і/або синуситу.
AP і назальний поліпоз
Механізми, пов’язані з набряком і випинанням слизової оболонки носа у вигляді поліпів, схожі на патофізіологічні механізми АР. Сенсибілізація до інгаляційних алергенів може змінювати імунологічні параметри лімфоїдної тканини – підвищення CD1a+-клітин Лангерганса, еозинофілів, інтерлейкін (IЛ)-4 або IЛ‑5-продукуючих запальних клітин, збільшення обсягу лімфоїдної тканини в осіб з АР. Короткострокове застосування пероральних кортикостероїдів (КС) і довгостроковий прийом антигістамінних препаратів (АГП) / інтраназальних кортикостероїдів (ІНКС) може зменшити гіпертрофію аденоїдів.
Гіпертрофія глоткового мигдалика, хронічний аденоїдит
Гіпертрофія глоткового мигдалика (ГМ) належить до найпоширенішої патології верхніх дихальних шляхів у дітей (52-75% випадків), але спостерігається і в дорослих, хоча діагностувати її значно складніше. Гіпертрофія ГМ може стати причиною патології середнього вуха, гортані, нижніх дихальних шляхів, деформації скелета обличчя, грудної клітки, порушень функцій центральної нервової і серцево-судинної систем, ШКТ, синдрому обструктивного апное / гіпопное сну та ін.
Хронічний аденоїдит діагностують у 5-25% дітей віком до 14 років, частка з переважанням алергічного компонента запалення сягає 25%.
АР і аденоїдит
У 60-70% дітей із хронічним аденоїдитом є АР (Пухлик С.М., 2016). У разі виникнення АР ГМ стає «шоковим органом», в якому розвивається імунне і бактеріальне запалення. Гіпертрофія ГМ утруднює носове дихання, погіршує перебіг АР, спричинює розвиток отиту, синуситу, частих ГРВІ, бронхіальної обструкції. Аномалію прикусу зубів також учетверо частіше діагностують у пацієнтів із порушенням носового дихання.
Результати алергологічного обстеження дітей із гіпертрофією ГМ ІІ-ІІІ ступеня і частими ГРВІ:
- 87,5% дітей – гіперчутливість до кліщових алергенів.
- 54,1% дітей – гіперчутливість до пилкових алергенів.
- 25,0% дітей – sIgE до харчових алергенів.
- 33,3% дітей – sIgE до алергенів кішки і собаки.
Дисфункції слухової труби й алергічний отит
Ексудативний отит діагностують у 50% пацієнтів з AP. Алергічний отит (АО) характеризується розвитком алергічного запалення в зовнішньому або середньому вусі. У пацієнтів з АР порушується функція євстахієвої труби, що сприяє розвитку АО, особливо в дітей. Хворіють частіше діти грудного та молодшого віку.
Хронічний середній серозний отит – найчастіша причина приглухуватості в дітей у США. І це велика проблема, оскільки у 20% дітей із сезонним АР у період пилкування рослин зазначається зниження слуху на 30-40 децибел. Приблизно 30% дітей, хворих на хронічний середній серозний отит, потребують консультації алерголога.
Випіт із середнього вуха в пацієнтів з АР містить IЛ‑4 і IЛ‑5, що демонструє взаємозв’язок між AP і ексудативним середнім отитом. Таким чином, можна говорити про системну реакцію, а не про місцеве запалення. Отже, рецидивний середній отит – це показання для пошуку в пацієнта АР. Недооцінка ролі AP в зниженні слуху в дітей може бути причиною необґрунтованого оперативного втручання.
Алергічний риніт і алергічний кон’юнктивіт
Проблема АК при АР загалом відома: майже 75% пацієнтів з АР скаржаться на симптоматику АК: свербіж і почервоніння очей, сльозотеча, набряклість повік. Також не варто забувати, що АК може стати причиною серйозного порушення гостроти зору.
АР та еозинофільний езофагіт
Провокувальні фактори – харчові, але нерідко й інгаляційні алергени. Ще одним аргументом на користь того, що АР і еозинофільний езофагіт (EоE) є коморбідними захворюваннями, є той факт, що в 50-80% дітей з EоE зазначають наявність таких АЗ, як БА, АР, атопічний дерматит, екзема та ін. Клінічна картина ЕоЕ схожа з такою в разі гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
Взаємозвязок між ГРВІ та алергією
У пацієнтів з алергією на поверхні ендотелію виявляють підвищений рівень адгезивних молекул ICAM‑1. Віруси використовують ці молекули для проникнення в епітелій і далі в тканини. Отже, пацієнти з алергією хворіють на ГРВІ частіше й тяжче, а збудники респіраторних інфекцій здатні посилювати алергічне запалення.
Вплив АР на сон і когнітивні функції
Порушення сну і когнітивні проблеми потрібно розглядати як психологічні ускладнення АР, оскільки пацієнти з АР погано сплять, хропуть, не можуть зосередитися на своїй роботі або навчанні в школі через чихання, нежить і закладеність носа, свербіння в носі, очах. Marshall та співавт. встановили, що під час сезону цвітіння амброзії пацієнти з гіперчутливістю до неї скаржаться на зниження швидкості когнітивних процесів і пам’яті.
Лікування АР
Терапія АР базується на основних чотирьох напрямах:
- елімінаційна терапія;
- освіта пацієнтів;
- фармакотерапія;
- АСІТ.
Згідно з міжнародними рекомендаціями фармакотерапія АР складається з 5 етапів:
1. Неседативні АГП (пероральні, інтраназальні очні), антагоністи лейкотрієнових рецепторів, кромони (інтраназальні, очні).
2. ІНКС.
3. ІНКС + інтраназальний азеластин.
4. Пероральні КС коротким курсом і як додаткове лікування.
5. Лікування у вузького спеціаліста, ACIT.
Більшість вузьких фахівців вважають, що АСІТ має стартувати не на 5-му етапі, а набагато раніше.
Основою терапії АР все-таки залишаються неседативні АГП, до яких належить добре відомий представник АГП ІІ покоління левоцетиризин (Алерзин®).
Препарат характеризується:
- швидким початком дії – уже через 12 хв у 50% пацієнтів, через 30-60 хв – у 95% пацієнтів;
- високим комплаєнсом – прийом препарату усього 1 раз на добу;
- хорошим профілем безпеки – можливість тривалого прийому до 12 міс і практично відсутня взаємодія з іншими лікарськими засобами.
Алерзин® доступний і у формі крапель – для педіатричної категорії пацієнтів, без барвників і ароматизаторів, що особливо важливо для дітей із проявами алергії.
Алерзин® (левоцетиризин) також виявляє додаткову активність:
- Антигістамінна: блокада Н1-рецепторів.
- Антиалергічна: гальмування вивільнення первинних (гістамін, триптаза) і вторинних (ЛТС4, ПГD2) медіаторів з опасистих клітин.
- Протизапальна:
- гальмування продукції цитокінів: ІЛ‑3, ІЛ‑4, ІЛ‑6, ІЛ‑13, фактор некрозу пухлини;
- зменшення продукції хемокінів RANTES, IN‑8;
- гальмування хемотаксису і накопичення лімфоцитів у шкірі.
Препарат впливає на гістамінзалежну стадію розвитку алергічної реакції, зменшує міграцію еозинофілів, судинну проникність, обмежує вивільнення медіаторів запалення, тобто Алерзин® – це дійсно сучасний протиалергійний засіб.
Висновки
- АР, БА та інші АЗ взаємопов’язані між собою клінічно, патофізіологічно, імунологічно, генетично.
- Діагноз АР передбачає діагностику коморбідних алергічних і неалергічних захворювань.
- Своєчасна діагностика і лікування АР знижують імовірність прогресування коморбідних захворювань.
- Контроль коморбідних станів покращує перебіг AP.
- Важливе місце в терапії алергопатологій посідають елімінаційні заходи, АСІТ і фармакологічні препарати з доведеною ефективністю і безпекою.
АР – хронічне захворювання, яке асоціюється з низкою інших алергічних патологій, погіршуючи їх перебіг, але правильна і своєчасна діагностика дає можливість контролювати хворобу за допомогою сучасної та ефективної фармакотерапії, значуще підвищуючи якість життя пацієнтів.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (61) 2022 р.
