2 червня, 2023
Діагностика та лікування коморбідного стану в пацієнтів з алергічним ринітом і бронхіальною астмою
Бронхіальна астма (БА) й алергічний риніт (АР) – розповсюджені захворювання, які мають соціально-економічні наслідки, а також спричиняють інвалідизацію населення, тому потребують подальшого вивчення, розробки і впровадження ефективніших методів діагностики та лікування. В березні відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Захворювання дихальних шляхів, алергізація та антибіотикорезистентність», під час проведення якої слово мав член Європейського респіраторного товариства (ERS), Європейської академії алергії та клінічної імунології (EAACI), організаційний секретар Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук Артемій Євгенійович Богомолов із доповіддю «Коморбідність алергічного риніту та бронхіальної астми в практиці сімейного лікаря».
За статистикою, у світі налічується ≈500 млн осіб з АР і 300 млн – із БА. Поширеність цих захворювань в Україні також є доволі значною; сімейні лікарі в своїй практиці регулярно мають з ними справу.
За даними ISAAC study (Lancet, 1998), поширеність риніту (10-30%) у різних країнах є ≈2 рази більшою, ніж БА (5-18%). Показово, що 40% пацієнтів з АР мають БА, а 80% хворих з астмою можуть мати симптоми АР (Bousquet J. et al., 2001). Результати дослідження за участю 738 пацієнтів, яке тривало 23 роки, продемонстрували, що АР збільшує ризик розвитку БА в середньому втричі (Settipane R.J. et al., 1994).
Зв’язок між цими двома захворюваннями пояснює наявність епідеміологічного, патофізіологічного, генетичного та терапевтичного факторів. Водночас АР – незалежний фактор ризику розвитку БА в дорослому віці як у пацієнтів з атопічною, так і з неатопічною формою (Leynaert B. et al., 1999). Більшу частку випадків БА, які діагностуються в пацієнтів з АР, складає персистувальна БА з тяжким перебігом. Це свідчить про те, що загалом БА при АР діагностується надто пізно.
Що стосується патоґенезу БА на тлі АР, то, згідно із сучасними концепціями, обидва захворювання можуть мати атопічний ґенез. Отже, патоґенез астми збігається з гіпотезою алергічного (атопічного) маршу: відбувається поетапний розвиток у часі сенсибілізації та трансформації клінічних проявів алергії залежно від віку пацієнта (починаючи з атопічного дерматиту в дитинстві). Із часом у таких пацієнтів розвивається риніт, який надалі трансформується в астму.
АР – доведений фактор ризику БА в дорослих з атопією або без неї; ризик збільшується приблизно втричі. В одному з досліджень 76% хворих повідомили про наявність симптомів АР до розвитку астми, при цьому практика показує, що пацієнти із середнім і середньотяжким персистувальним АР мають більшу тенденцію до розвитку БА, ніж ті, хто має інтермітувальний або легкий перебіг АР. Також у пацієнтів із персистувальним АР збільшеною є неспецифічна бронхіальна гіперактивність.
Обидва захворювання можуть мати спільні тригерні чинники, які безпосередньо провокують виникнення симптомів як риніту, так і астми. До них належать пліснява, контакт із домашніми тваринами, таргани, пил, пасивне куріння, рослини та різноманітні хімічні чинники.
АР і БА мають схожі типи запалення. Після контакту з алергеном розвиваються спільний каскад запалення і спільний або схожий патерн ранньої й пізньої фаз відповіді, а також інфільтрація тими самими запальними клітинами (насамперед еозинофілами); є дані про те, що було знайдено еозинофільне запалення нижніх дихальних шляхів у пацієнтів з АР та верхніх – у хворих з алергічною астмою.
Існує т. зв. гігієнічна гіпотеза, сформульована в 1964 році, яка із часом трансформувалася, але на сьогодні не втратила актуальності. Вона полягає у такому: що більше дитина в ранньому віці експонована до різноманітних інфекційних чинників (наприклад, контакту з домашніми тваринами), то частіше відбувається провокування переходу імунної відповіді з Т-хелперів 2 типу (Th2) до Т-хелперів 1 типу (Th1). Водночас слід пам’ятати, що алергічні захворювання характеризуються переважно Th2-імунною (насамперед гуморальною) відповіддю з виділенням прозапальних медіаторів (IL-4, IL-5, IL-13 тощо), що посилює схильність до розвитку алергічних реакцій. У нормі ця відповідь є збалансованою; в здорової дорослої людини вона опосередкується через або Th2, або Th1. За достатнього дотримання гігієни, відсутності контакту із чинниками алергічного процесу, а також в умовах малої родини превалює Th2-імунна відповідь, що зумовлює дисбаланс і згодом спричиняє розвиток різних алергічних реакцій. Варто пам’ятати, що при первинному контакті з певним антигеном імуноглобулін, антитіла та специфічна імунна відповідь можуть формуватися впродовж 2 тиж. Отже, в малих дітей превалювання Th2-імунної відповіді частково є еволюційно обумовленою компенсаторною реакцію, з одного боку, пов’язаною з незрілістю імунної системи, з іншого, відсутністю практично напрацьованої імунної пам’яті. В нормі згодом спостерігаються поступове відновлення балансу та превалювання Th1-імунної відповіді (Busse W.W. et al., 2001).
Деякі дослідження чітко показують, що під час проведення назальних провокаційних проб у пацієнтів з АР, коли штучно забезпечується контакт із причинним чинником алергії (розчини з низькою концентрацією алергенів для закапування в ніс), може підвищуватися бронхіальна гіперреактивність, що, своєю чергою, здатне індукувати бронхіальне запалення. Водночас ендоскопічні бронхіальні проби з алергеном також можуть зумовлювати збільшення запалення слизової оболонки носа та розвиток АР.
Сьогодні існує т. зв. концепція єдиних дихальних шляхів, оскільки верхні та нижні дихальні шляхи поєднані між собою і мають схожу будову (Togias A., 1999). Це пояснює те, що в разі риніту й астми можуть відбуватися певні спільні взаємодії. Існує навіть таке висловлювання: «Ніс – це частина легень, яка може бути доступна пальцем».
Отже, зв’язок між АР і БА може бути охарактеризовано як концепцію двох різних маніфестацій одного та того самого синдрому чи двох частин респіраторного тракту – нижніх і верхніх дихальних шляхів. АР і БА можуть бути не поєднані між собою (ізольовані), проте відсоток пацієнтів із коморбідністю АР та БА є достатньо великим.
Випадок коморбідності цих захворювань, за якого до АР приєднується бронхіальна гіперреактивність, можна розцінювати як хронічний алергічний запальний синдром дихальних шляхів (Togias A., 2023).
Сімейним лікарям дуже важливо враховувати цей зв’язок, оскільки без належної діагностики причин АР, обмежуючись лише призначенням симптоматичного лікування, можна проігнорувати значний ризик подальшого приєднання бронхіальної гіперреактивності та розвитку астми. Саме тому за підозри як АР, так і БА потрібно скерувати пацієнта на консультацію до алерголога-імунолога для визначення причини захворювання, необхідності застосування елімінаційних заходів і алергеноспецифічної імунотерапії.
Доведено, що лікування АР зменшує ризик і частоту візитів щодо БА до відділення невідкладної допомоги (Baena-Cagnani et al., 2003; Cristal-Peters, 2002). За адекватного лікування АР загалом витрати на лікування значно зменшуються, а кількість госпіталізацій скорочується до 61%.
Серед популяції з коморбідністю БА й АР лікування останнього асоційовано зі зниженням ризику проблем, пов’язаних із БА (Fuhlbrigge A., 2003).
Рекомендованим клінічним підходом до лікування цих двох захворювань є лікування кожного з них окремо відповідно до чинних протоколів і стратегій лікування, але з розумінням єдиної концепції запалення.
Основні засоби лікування коморбідних станів, що включають АР і астму, – антигістамінні інтраназальні та інгаляційні кортикостероїди. Ці препарати призначаються на тривалий час. Водночас необхідно враховувати, що антигістамінні препарати можуть мати різний седативний ефект – від низького (приміром, біластин і олопатадин, за результатами дослідження, взагалі не проникають через гематоенцефалічний бар’єр) до високого (гідроксизин, кетотифен, хлорфенірамін, дифенгідрамін) (Kawauchi H. et al., 2019).
Під час обрання препаратів для лікування АР слід ураховувати такі властивості, як селективність до Н1-рецепторів, відсутність метаболізму системою цитохрому Р450, необхідності корегування дози залежно від віку пацієнта та при нирковій або печінковій дисфункції, а також відсутність клінічно значущих лікарських взаємодій, впливу на концентрацію уваги. Останній критерій є важливим, оскільки більшість пацієнтів з АР – люди працездатного віку.
Алгоритм вибору антигістамінних препаратів для лікування АР на основі профілю хворого передбачає урахування віку, наявності чи відсутності супутньої патології (діабет, захворювання серцево-судинної системи, депресія), наявність або відсутність печінкової/ниркової патології. Також потрібно проаналізувати, чи потребують пацієнти високого рівня концентрації уваги на робочому місці або в повсякденному житті (пілоти, водії, оператори механізмів). У разі високих ризиків призначають біластин або дезлоратадин, при низьких ризиках препаратами вибору можуть бути біластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин, левоцетиризин тощо (Recto M.T. et al., 2017).
Висновки
- АР і БА – це захворювання, поєднані епідеміологічно, патофізіологічно та терапевтично згідно з концепцією єдиних дихальних шляхів.
- Пацієнти з персистувальним АР мають бути обстежені щодо наявності/відсутності БА.
- Хворих із персистувальною астмою слід обстежити щодо наявності/відсутності АР (особливо це стосується дітей).
- Лікувати пацієнтів, у яких АР поєднано з БА, необхідно з дотриманням протоколів лікування кожного захворювання окремо, але з розумінням єдиної концепції запалення.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (544), 2023 р
