21 червня, 2023
Фармакологія, розподілення частинок препарату та техніка введення інтраназальних кортикостероїдів при лікуванні алергічного риніту
Алергічний риніт (АР) є загальносвітовою проблемою в галузі охорони здоров’я як у дітей, так і в дорослих; його поширеність варіює від 8,5 до 27,2% залежно від віку та регіону. Доведено, що АР погіршує якість життя, порушує сон, спричиняє погіршення здатності до навчання і праці, а також асоціюється зі значними витратами на лікування.
Вибір оптимальної терапії АР залежить від особливостей виникнення симптомів: їхньої частоти, регулярності та тяжкості. За наявності стійких симптомів АР наріжним каменем лікування є інтраназальні кортикостероїди (ІнКС) (рис. 1).
Рис. 1. Фармакотерапія АР
Рандомізовані клінічні дослідження та метааналізи демонструють, що регулярне застосування ІнКС є найефективнішим методом усунення симптомів помірно тяжкого та тяжкого АР. ІнКС усувають як назальні, так і очні симптоми, а також покращують якість життя. При симптоматичному нетяжкому АР ІнКС також можуть застосовуватися, але у формі терапії за потреби. У своєму систематичному огляді та метааналізі M.P. Hoang і співавт. (2022) наголошують, що регулярне застосування ІнКС забезпечує пацієнту більше переваг (вираженіше зменшення назальних симптомів, поліпшення якості життя), ніж лікування за потреби.
Інструментальні випробування ступеня назальної обструкції свідчать про те, що ІнКС достовірно підвищують пікову назальну швидкість видиху, що є свідченням покращення прохідності носових ходів.
З огляду на низьку системну біодоступність ІнКС ризик розвитку системних побічних ефектів на тлі застосування цих препаратів є відносно низьким. Дослідження свідчать, що ІнКС не впливають на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь ні в дітей, ні в дорослих; не асоціюються зі зменшенням мінеральної щільності кісткової тканини й остеопорозом; не підвищують внутрішньоочного тиску та не сприяють розвитку катаракт.
Механізм дії ІнКС полягає у пригніченні низки ланок алергічного запалення. Блокуванням синтезу та вивільненням запальних медіаторів ІнКС зменшують приплив запальних клітин до слизової оболонки носа. Під час проникання через клітинну мембрану кортикостероїди зв’язуються з відповідним рецептором. Комплекс стероїд-рецептор переноситься до ядра клітини та зв’язується із ДНК, посилюючи транскрипцію генів, що кодують протизапальні білки, а також пригнічуючи транскрипцію генів, які кодують прозапальні й імунні білки. Крім того, комплекс стероїд-рецептор взаємодіє з іншими факторами транскрипції, зокрема з ядерним фактором κB, який також запобігає продукції запальних білків. Після дисоціації комплексу з рецептором молекула стероїду чинить вплив на мембраноасоційовані рецептори та запускає каскади вторинних сигнальних молекул.
Різним ІнКС притаманні різні афінність до рецепторів, потужність місцевої дії, системна біодоступність та виведення з організму. Особливою мірою властивості ІнКС залежать від їхньої ліпофільності. Підвищена ліпофільність корелює з потужнішим і швидшим захопленням препарату слизовою оболонкою носової порожнини, більшим ступенем затримки препарату в слизових оболонках, більшим часом зв’язування з рецепторами та меншою часткою незв’язаного препарату (отже, меншою кількістю системних побічних ефектів). Найбільш ліпофільним ІнКС є мометазону фуроат. Мометазону фуроат та інші нові ІнКС мають виражену перевагу над старими молекулами (беклометазону дипропіонатом, будесонідом і дексаметазоном) в афінності до рецепторів, тому їхня терапевтична доза є нижчою. Сучасним ІнКС, зокрема мометазону фуроату, властива також мінімальна системна біодоступність (<1%), достовірно нижча за показники тріамцинолону ацетоніду, флунізоліду, беклометазону та дексаметазону.
Показано, що для досягнення максимального ефекту ІнКС препарат має потрапляти переважно на середню та нижню носову раковину, а також до середнього носового ходу, оскільки набряк саме в цих ділянках перекриває відтік назального секрету із приносових пазух. Прицільне потрапляння часточок засобу в ці ділянки забезпечує правильна техніка застосування спрея, хоча одностайної думки щодо цієї техніки дотепер не існує. На рисунку 2 представлено огляд окремих кроків інструкцій щодо застосування спреїв ІнКС і можливі варіації на кожному етапі.
Рис. 2. Кроки впорскування назального спрея та можливі варіації їхнього виконання
Більшість авторів рекомендують перед застосуванням ІнКС очистити та промити ніс фізіологічним розчином, оскільки наявність секрету в носовій порожнині може перешкодити всмоктуванню препарату, однак щодо положення голови в момент впорскування спрея та глибини введення кінчика флакона існують суперечності. Так, огляд M.S. Benninger і співавт. (2004) виявив, що розподіл часточок препарату не залежить від положення голови в момент впорскування спрея. Автори рекомендують тримати голову в нейтральній позиції, оскільки при закиданні назад розчин може стікати до горла, спричиняючи подразнення та сприяючи системній абсорбції, а в разі нахилу вперед – витікати з носової порожнини. Однак у більшості листків-вкладишів у Нідерландах, США та Великій Британії надано пораду нахиляти голову вперед.
Цікаво, що деякі науковці рекомендують застосовувати т. зв. контралатеральну техніку впорскування, тобто використовувати для введення спрея в праву ніздрю ліву руку (та навпаки). Відповідно до цих досліджень, контралатеральна техніка забезпечує меншу кількість носових кровотеч унаслідок травматизації слизової оболонки. Крім того, кінчик носика флакона потрібно скеровувати не на носову перетинку, а від неї.
На патерн розподілення часточок препарату в носовій порожнині впливає також глибина введення носика флакона. J.S. Kimbell і співавт. (2007) зазначають, що оптимальною глибиною введення є 1 см. Під час впорскування препарату варто затискати протилежну ніздрю, оскільки в такому випадку легкий вдих після впорскування є контрольованішим, ніж при обох відкритих ніздрях.
У Нідерландах запропоновано стандартизований протокол впорскування ІнКС, сформований на основі наявних літературних даних (Lung Alliance Netherlands, 2021). Цей протокол (див. нижче) включає серію послідовних кроків для підготовки до впорскування препарату та для його щоденного застосування.
Висновки
ІнКС є найефективнішим методом лікування помірно тяжкого та тяжкого АР. Для оцінки ефективності ІнКС використовуються переважно суб’єктивні методи, тобто власна оцінка пацієнта. Загалом ІнКС добре переносяться; їхня ефективність залежить від депонування частинок препарату в носовій порожнині та техніки застосування спрея, тому надзвичайно важливо надавати пацієнту точні інструкції.
Експертна думка
Доктор медичних наук, професор О.М. Радченко (кафедра внутрішньої медицини № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького)
– Усі стероїдні гормони пригнічують експресію генів факторів, відповідальних за запуск і підтримку запальних процесів, але саме фуроати варті особливої уваги, оскільки їхній бічний фуроатний ланцюг робить молекулу препарату високоліпофільною. Такі молекули легко всмоктуються слизовими оболонками та епітелієм, що мінімізує системні побічні ефекти і максимізує місцеву дію (Samolinski B. et al., 2014). У зв’язку із цим увагу привертає молекула мометазону фуроату (МФ) компанії «Др. Редді’с Лаб».
МФ досяг успіху на фармацевтичному ринку одразу після випуску, а його застосування для лікування та/або профілактики назальних симптомів сезонного і цілорічного АР має найвищі ступінь рекомендації і клас доказів – Іа (Passali D. et al., 2016; Penagos M. et al., 2008; Baldwin C.M., Scott L.J., 2008). Спрей МФ є дієвим не лише при АР, а й за гострого риносинуситу (як монотерапія або в поєднанні з антибіотиком), назальних поліпів, гіпертрофії аденоїдів, середнього випітного отиту (Passali D. et al., 2016). Особливо вагомі для пацієнтів переваги МФ – його швидкий початок дії (від 24 годин) та простий режим прийому, що забезпечує цьому препарату високу прихильність (Berlucchi M. et al., 2010). Слід зауважити, що спрей МФ на водній основі, як-от Гленспрей, рідше залишає післясмак ліків і менше подразнює слизову оболонку носа (Berlucchi M. et al., 2010). Це робить
застосування препарату менш обтяжливим для пацієнта, отже, сприяє комплаєнсу.
За даними серійної біопсії слизової оболонки носової порожнини, тривале застосування МФ зменшує вираженість запальних процесів, а також знижує ступінь інфільтрації слизової оболонки еозинофілами, не спричиняючи атрофії епітелію (Minshall E. et al., 1998). Цікаво, що МФ діє не лише на пізній стадії запальної відповіді (як і всі ІнКС), а й на ранній, а також є найпотужнішим серед стероїдів інгібітором вивільнення інтерлейкінів‑4 та 5 клітинами CD4+. Крім того, МФ втручається в систему молекул адгезії, перешкоджаючи деструкції клітин унаслідок запалення (Berlucchi M. et al., 2010).
Для вітчизняних пацієнтів був, є і залишається важливим фінансовий аспект лікування. Фармакоекономічний аналіз свідчить, що для дітей з АР лікування МФ має перевагу над терапією беклометазону дипропіонатом з огляду на ефективність, безпеку та нижчу загальну вартість лікування (Rodríguez-Martínez C.E. et al., 2015).
Отже, МФ (Гленспрей) є ефективним і безпечним препаратом, який забезпечує кращий контроль симптомів АР, ніж деякі інші ІнКС. Такі висновки однозначно підтверджує чверть століття успішного застосування МФ за АР та інших патологічних станів. У лікуванні будь-якими ІнКС, у т. ч. МФ, важливою є техніка використання: перед застосуванням рекомендується очистити чи промити носову порожнину та намагатися уникати чхання або очищення одразу після застосування спрея (Passali D. et al., 2016). Правильна техніка застосування забезпечить швидке настання ефекту та його стабільну підтримку, що, своєю чергою, сприятиме високій прихильності до лікування і подальшому покращенню наслідків терапії.
За матеріалами: Rollema C., van Roon E.N., van Boven J.F.M. et al. Pharmacology, particle deposition and drug administration techniques of intranasal corticosteroids for treating allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2022; 52 (11): 1247-1263. doi: 10.1111/cea.14212.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (545), 2023 р.
