5 липня, 2023

Вибір оптимального антигістамінного препарату ІІ покоління для лікування алергічного риніту та кропив’янки

Автори:

M.T. Recto, M.T. Gabriel, K. Kulthanan і співавт.

Алергічні захворювання (АЗ) включають низку патологічних станів, у т. ч. алергічний риніт (АР), алергічну астму, атопічний дерматит, контактні та харчові алергії. Формою алергічної відповіді також може бути кропив’янка. Загальносвітова поширеність АЗ становить до 30%.

Відповідно до рекомендацій ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA), АР розподіляють за частотою виникнення симптомів на інтермітуючий (симптоми спостерігаються протягом <4 днів/тиж) і персистуючий (симптоми наявні протягом >4 днів/тиж у більше ніж 4 послідовних тижнях), а також за інтенсивністю симптомів на легкий, помірно тяжкий і тяжкий. Своєю чергою, кропив’янку розподіляють на спонтанну, в т. ч. гостру спонтанну (тривалість висипів становить <6 тиж) і хронічну спонтанну (тривалість висипів складає >6 тиж), а також фізичну (за рекомендаціями Європейської академії алергології та клінічної імунології, Глобальної європейської спілки алергії та астми, Європейського дерматологічного форуму, Світової організації алергії, EAACI/GA²LEN/EDF/WAO).

АЗ чинять потужний несприятливий соціоекономічний вплив за рахунок зниження працездатності та якості життя пацієнтів. У Євросоюзі працівник з АЗ має симптоми в середньому протягом 51 робочого дня на рік, що значно перешкоджає виконанню робочих обов’язків і супроводжується частою відсутністю на робочому місці (Zuberbier T. et al., 2014). Персистуючий АР може перешкоджати рутинній денній активності впродовж усього року. Дослідження C.H. Katelaris і співавт. (2011) виявило, що в 42% пацієнтів з АР порушується сон, а 38% відзначають помірний або виражений несприятливий вплив на якість життя. Відповідно до опитування, хворі з хронічною кропив’янкою також висловлюють незадоволеність тривалістю та якістю сну, своїм фізичним станом, стресостійкістю, настроєм (Balardini I. et al., 2003).

За рекомендаціями ARIA та EAACI/GA²LEN/EDF/WAO, першою лінією лікування персистуючого АР і хронічної кропив’янки є Н₁-гістаміноблокатори (Н₁ГБ), які протидіють ефектам гістаміну та чинять протизапальну дію (Vena G.A. et al., 2008). Перевагу слід віддавати Н₁ГБ ІІ покоління, оскільки їм притаманні сприятливе відношення ефективність/безпека, відсутність антихолінергічних і седативних побічних ефектів, а також краща фармакокінетика порівняно з препаратами І покоління (Bousquet J. et al., 2001; Zuberbier T. et al., 2014; Slater J.W. et al., 1999). Обираючи фармакотерапію АЗ, слід враховувати не лише дієвість та безпеку застосування, а й фармакоекономічну доцільність, уподобання пацієнта, цілі лікування, очікувану прихильність до терапії, тяжкість хвороби, рівень її контролю, наявність коморбідних станів.

Консенсус експертів (дерматологів, оториноларингологів, алергологів) під час письмового опитування охарактеризував основні профілі пацієнтів з АР і кропив’янкою, а також фактори, які впливають на вибір препарату (табл.).

Таблиця. Ключові фактори, які впливають на вибір лікування при АР і кропив’янці
Ключовий фактор	АР	Кропив’янка
Профіль пацієнта та асоційовані симптоми	Вік Тривалість та тяжкість симптомів Коморбідні стани Вживання інших препаратів Сімейний анамнез алергопатології	Вік Наявність та тяжкість симптомів Коморбідні стани Вживання інших препаратів
Фактори у встановленні діагнозу	Результати прик-тесту Наявність клінічних симптомів Попередній досвід вживання антигістамінних препаратів	Клінічний анамнез Тригерні чинники Попередній досвід вживання антигістамінних препаратів
Фактори в лікуванні	Тяжкість хвороби Вік Коморбідні стани Вагітність та годування груддю	Тяжкість хвороби Уподобання пацієнта Коморбідні стани Вагітність та годування груддю
Важливість уподобань пацієнта	Застосування неседативних антигістамінних препаратів і неантихолінергічних антигістамінних препаратів зі швидким початком дії Доступні антигістамінні препарати без побічних ефектів і з мінімумом лікарських взаємодій

Наведені профілі пацієнтів (вік, наявні симптоми, їхні тяжкість та регулярність, наявність ураження печінки і нирок, супутні хвороби, вагітність, сімейний анамнез АЗ) впливають на ухвалення клінічних рішень. Наприклад, відповідно до рекомендацій EAACI/GA²LEN/EDF/WAO, вагітні повинні отримувати лише Н1ГБ ІІ покоління, а пацієнтам з очікуваною низькою прихильністю доцільно призначати препарати для вживання 1 р/день.

Обов’язково слід враховувати і спосіб життя та уподобання самих пацієнтів: особи з активним способом життя віддають перевагу неседативним препаратам зі швидким початком дії для вживання 1 р/день, але іноді менш активні хворі обирають прийом седативних антигістамінних засобів на ніч. За даними опитування також виявлено, що пацієнти нерідко припиняють приймати призначені препарати, якщо не відчувають негайного полегшення, хоча для зменшення вираженості симптомів необхідний постійний прийом антигістамінних препаратів протягом щонайменше 2 тиж. Загалом тривалість лікування АР і кропив’янки за допомогою антигістамінних препаратів ІІ покоління зазвичай триває від 2 тиж до >1 року залежно від тяжкості симптомів. У разі відсутності покращення через 1-4 тиж можна підвищувати дозу.

Обираючи Н₁ГБ ІІ покоління, більшість (90%) опитаних лікарів вважають найважливішими аспектами ефективність та безпеку препарату, 60% – відсутність здатності спричиняти седацію, а також порушувати психомоторні функції, 50% – спосіб життя пацієнта і прихильність до лікування. Лікарі також відзначили, що більшість хворих потребують неседативних препаратів, оскільки ведуть активний спосіб життя, який вимагає швидких психомоторних реакцій, а також займаються спортом.

70% опитаних лікарів підкреслили такі переваги антигістамінних препаратів ІІ покоління, як відсутність седативного ефекту, застосування 1 р/день та швидкий початок дії. Крім того, новіші антигістамінні засоби рідше зумовлюють антихолінергічні прояви та мають менше лікарських взаємодій, характеризуються більшою тривалістю ефекту та чинять протизапальний вплив.

Отже, властивостями ідеального антигістамінного препарату є хороший баланс між ефективністю та безпекою, прийом 1 р/день, відсутність побічних проявів (насамперед седації), лікарських взаємодій. Відповідно до цих критеріїв, препаратом вибору для лікування як АР, так і кропив’янки є біластин.

З огляду на вищезазначені фактори та рекомендації ARIA, EAACI/GA²LEN/EDF/WAO, запропонований алгоритм підбору антигістамінних засобів (рис.). Найуніверсальніший препарат для дорослих та осіб похилого віку – біластин, оскільки він є дієвим і безпечним у різних підгрупах пацієнтів: при АР і кропив’янці, супутніх хворобах, ураженні печінки та нирок, а також для осіб, професійна діяльність яких потребує високого рівня концентрації.

Рис. Алгоритм вибору антигістамінних препаратів ІІ покоління для лікування АР і кропив’янки на основі профілів пацієнтів та рекомендацій ARIA, EAACI/GA²LEN/EDF/WAO

Примітки: препарати наведено за алфавітним порядком; 1 – антигістамінний засіб, якому слід надавати перевагу в пацієнтів із серцево-судинними хворобами та в осіб, що вживають алкоголь; 2 – препарат категорії В щодо вагітності за FDA (може використовуватися, якщо це точно необхідно); 3 – слід бути обережним при застосуванні в осіб похилого віку.

Опитування показало, що деякі лікарі загальної практики все ще призначають Н1ГБ І покоління. Оскільки саме ці фахівці найчастіше ведуть пацієнтів з АР, важливо заохочувати їх призначати препарати ІІ покоління відповідно до сучасних рекомендацій. Отже, препаратом вибору є біластин, який має низку сприятливих властивостей і характеристик. Це відповідає нещодавньому огляду X. Wang і співавт. (2016), які стверджують, що цей препарат має найбільшу кількість бажаних для сучасного антигістамінного препарату ознак відповідно до міжнародних рекомендацій ARIA порівняно з іншими Н1ГБ ІІ покоління. Із цим висновком погоджуються й інші автори, які вважають біластин ідеальним антигістамінним засобом у випадку складної для лікування кропив’янки (Church M.K., Labeaga L., 2017).

Усі антигістамінні препарати ІІ покоління є неседативними, однак біластин (найновіший неседативний засіб) має один із найнижчих показників захоплення гістамінових рецепторів у мозку порівняно з іншими засобами (Farre M. et al., 2014; Jauregui I. et al., 2016). Нещодавні дослідження також продемонстрували, що біластину властиве оптимальне співвідношення користь/ризик, а також що завдяки відсутності седативного впливу біластин відповідає вимогам безпеки для водіїв, які потребують антигістамінної терапії (Jauregui I. et al., 2016).

Автори дійшли висновку, що важливо проводити навчання щодо лікування АЗ (насамперед серед сімейних лікарів і пацієнтів). Вибір фармакотерапії АЗ має ґрунтуватися на профілі пацієнта та враховувати сучасні рекомендації. Наявність на ринку значної кількості різних антигістамінних засобів надає лікарям можливість підібрати оптимальний препарат для полегшення симптомів і покращення якості життя пацієнта. Перевагу доцільно надавати біластину як високоефективному засобу, який добре переноситься і не спричиняє седації.

Препарат біластину Ніксар^® (фармацевтична компанія «Берлін-Хемі Менаріні», Німеччина) добре відомий вітчизняним лікарям і випробуваний у реальних клінічних умовах України. Нещодавно на фармацевтичному ринку було впроваджено нову форму Ніксару – таблетки, що диспергуються в ротовій порожнині (ТДРП). Ця лікарська форма протягом останніх двох декад привертає все більше уваги, оскільки дозволяє покращити прихильність до лікування, а також надає можливість легко приймати препарат особам похилого віку, дітям, пацієнтам з інсультом. Водночас застосування ТДРП полегшує лікування тяжких лежачих пацієнтів та осіб, які подорожують і мають обмежений доступ до питної води (Kuchekar B.S. et al., 2003). Крім того, швидше та потужніше всмоктування активної речовини із прегастральних відділів травного тракту підвищує біодоступність препарату, а відтак, і його ефективність (Bradoo R. et al., 2001), водночас покращуючи показники безпеки за рахунок усунення імовірності вдихання таблетки під час ковтання (Indurwade N. et al., 2002). Швидке всмоктування, стрімкий початок дії та відсутність втрат активної речовини завдяки прегастральному всмоктуванню виводять ТДРП на провідні позиції серед інноваційних лікарських форм (Hannan P.A. et al., 2016). Ніксар® у формі ТДРП у дозі 10 мг призначений для застосування в дітей віком від 6 до 11 років із масою тіла не менше 20 кг. У масштабному рандомізованому клінічному дослідженні застосування біластину в дозі 10 мг у дітей віком 2-11 років з алергічним ринокон’юнктивітом і хронічною кропив’янкою продемонструвало профіль безпеки, аналогічний із плацебо (Novak Z. et al., 2016).

Recto M.T., Gabriel M.T., Kulthanan K. et al. Selecting optimal
second-generation antihistamines for allergic rhinitis
and urticaria in Asia. Recto et al. Clin Mol Allergy (2017) 15:19.