9 липня, 2024
Помилки в діагностиці та лікуванні алергічного риніту
Алергічний риніт (АР) є поширеним захворюванням, проте дотепер існує низка міфів про алергію, що зумовлює несвоєчасну діагностику й зниження ефективності лікування таких захворювань.
У травні відбувся семінар із безперервного професійного розвитку «Академія сімейного лікаря». Тему заходу було сформульовано з акцентом на практичному аспекті: «Лікування респіраторних захворювань та їхніх ускладнень. Який профіль пацієнтів під загрозою?». Член Європейського респіраторного товариства, Європейської академії алергії та клінічної імунології, відповідальний секретар Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук Артемій Євгенійович Богомолов мав слово з доповіддю «АР: найпоширеніші міфи і помилки у веденні пацієнтів».
– Пандемія COVID‑19 і масштабні воєнні дії в Україні змусили систему охорони здоров’я адаптуватися до нових умов. Правила надання первинної медичної допомоги були змінені, щоб кожен українець мав змогу звернутися до лікаря незалежно від місця перебування та укладеної декларації. Утім, головна точка доступу до більшості медичних послуг – сімейний лікар. Водночас, попри широку розповсюдженість такого захворювання, як АР, багато сімейних лікарів помилково вважають, що АР мають займатися винятково алергологи.
Слід зауважити, що пацієнти з АР та алергічною астмою можуть отримати беззаперечну вигоду від ранньої точної місцевої діагностики і призначеного специфічного лікування (як-от елімінаційна терапія, алерген-специфічна імунотерапія) до того, як захворювання буде системно виявлено. Крім того, при зверненні до лікаря первинної ланки пацієнт має отримати необхідну інформацію щодо захворювання, а за потреби може бути скерований до спеціаліста.
Хибною також є думка, що АР цілком пов’язаний з генетичними факторами, тому нічого не можна зробити в сенсі схильності до його розвитку. Проте слід нагадати про таке: згідно з визначенням Міжнародного консенсусу щодо алергії та ринології, АР – це опосередкована імуноглобуліном Е (IgE) реакція гіперчутливості 1 типу слизової оболонки носа, що виникає у результаті впливу алергену на сенсибілізовану людину. Серед факторів ризику або впливу в цьому документі, крім генетики, зазначені кліщі, пилок, лупа тварин, грибкові алергени, обмежена дієта, забруднення, тютюновий дим, соціально-економічні фактори, грудне вигодовування, мікробне розмаїття («гігієнічна гіпотеза»). Водночас рівень доказовості А в цьому переліку має лише обмежена дієта, яка беззаперечно може бути прогностичним тригерним чинником ранньої маніфестації АР (Sarah K., Lauren T., Joshua M. et al., 2023).
Ще одна помилка, якої часто припускаються під час ведення пацієнтів із підозрою на АР, полягає у діагностиці ех juvantibus і непризначенні алерген-специфічної імунотерапії. Важливо пам’ятати, що другим кроком діагностичного алгоритму хронічного риніту після збирання анамнезу та визначення клінічних симптомів є шкірне тестування (прик-тест). У випадку позитивного результату та якщо він корелює з даними анамнезу і клінічною картиною, встановлюється діагноз АР і призначається специфічне лікування.
Відсутність своєчасного лікування дітей з алергією, коли патологічний стан розпочинається з атопічного дерматиту, харчової алергії, а потім трансформується в АР або бронхіальну астму (БА), спричиняє розвиток раннього варіанта атопічного маршу.
Разом із елімінаційною терапією та алерген-специфічною імунотерапією призначається фармакотерапія, проводяться освітні заходи. Також важливим є проведення контролю лікування та оцінки симптомів. Для цього доцільно використовувати застосунки для смартфонів, як-от MACVIA-ARIA Allergy Diary для оцінки контролю БА, а також візуальну аналогову шкалу MASK-rhinitis з метою оцінки контролю АР. Регулярне використання таких інструментів може допомогти краще зрозуміти симптоми захворювання, покращити терапію та запобігти алергічним реакціям. У разі високих показників протягом тривалого часу на графіку з’являться відповідне повідомлення червоним шрифтом і значок застереження. В цьому випадку застосунок порадить користувачеві обговорити ці дані з лікарем. Мета – досягти «зеленого» поля й утримувати показники в ньому.
Дослідження Mobile Airways Sentinel Network (MASK) продемонструвало, що прихильність до лікування серед пацієнтів з АР загалом є низькою. Вибір фармакотерапії для пацієнтів з АР залежить від таких факторів, як вік, виражені симптоми та тяжкість симптомів, контроль АР, уподобання пацієнта і вартість. Часто рекомендації не відображають потреб пацієнтів або реальне життя, тому хворі належно їх не дотримуються. Було оцінено 317 176 спостережень (дні використання MASK-air) від 17 780 різних користувачів. Аналіз показав, що пацієнти погано дотримувалися лікування. Траєкторію лікування визначити не вийшло; більшість пацієнтів займалася самолікуванням. Значна частка хворих із ринітом використовувала лікування за потреби, коли їхні симптоми недостатньо контролювалися. Коли симптоми не контролювалися, вони щодня змінювали ліки для контролю. Переважна більшість пацієнтів не дотримувалися інструкцій чи призначень лікарів. Коли лікарі мали алергію, вони поводилися, як пацієнти.
Поширеною є така думка: незалежно від того, які препарати лікар призначить пацієнту з АР, комплаєнс усе одно буде низьким. При веденні таких хворих, згідно із сучасними настановами, слід визначати вираженість симптомів АР за 10-бальною візуальною аналоговою шкалою. Якщо вона становить ≤5, використовуються пероральні неседативні антигістамінні засоби, а в разі вираженої назальної блокади – інтраназальні кортикостероїди. У випадку вираженості симптомів >5 призначаються фіксовані комбінації (наприклад, інтраназальні кортикостероїди + інтраназальні антигістамінні засоби) (Hellings P. et al., 2020; Scadding G. et al., 2020). Слід обирати неседативні антигістамінні препарати, що не проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр і не спричиняють погіршення продуктивності, як-от біластин, олопатадин. Також слід зауважити, що саме біластин має сильну спорідненість зв’язування з рецептором H1 (Kawauchi H. et al., 2019). Крім того, цей препарат є високоселективним, не метаболізується системою цитохрому CYP, не потребує зміни дози за ниркової / печінкової дисфункції у пацієнтів літнього віку, не має клінічно значущих лікарських взаємодій з іншими препаратами, не впливає на здатність керувати авто, тому біластин слід обирати як терапію першої лінії легкого АР (Wang X.Y. et al., 2016).
На українському фармацевтичному ринку оригінальний біластин представлений препаратом Ніксар®. Це неседативний антигістамінний засіб для симптоматичного лікування кропив’янки й АР у дітей віком >6 років. Ніксар® призначають по 1 таблетці (саше) (10 або 20 мг біластину) 1 р/добу за 1 год до чи 2 год після прийому їжі. Препарат має швидкий початок дії (протягом 1-ї години), при цьому він надає тривалу дію (>24 год). У клінічних дослідженнях побічні ефекти препарату Ніксар® були на рівні плацебо. Седативної дії також немає (сонливість і втомлюваність на рівні плацебо). Крім того, під час досліджень не з’являлося клінічно значущого подовження інтервалу QTc або інших серцево-судинних ефектів. Відсутня значуща взаємодія з іншими препаратами, що впливало б на безпеку. Після призначення препарату Ніксар® немає потреби коригувати дозу пацієнтам літнього віку, а також хворим із порушенням функції печінки або нирок.
Застосування препарату Ніксар® є ефективним у полегшенні чхання, виділень з носа, свербежу в носі, закладеності носа, свербежу очей, сльозотечі, почервоніння очей у разі алергічного ринокон’юнктивіту, в послабленні інтенсивності свербежу, зменшенні кількості та розміру пухирів за кропив’янки.
При вираженій назальній блокаді може бути рекомендовано застосування інтраназальних деконгестантів, але не довше 7 днів. Тривале використання судинозвужувальних препаратів є помилкою. Близько 70% пацієнтів із хронічним ринітом і 50% хворих із персистувальним ринітом, що купують деконгенстанти в аптеці, вважаються хронічними зловживачами, оскільки вживають ці препарати >1 рік, при цьому 80% з них проінформовані про негативні наслідки цього зловживання. Така ситуація пов’язана з недостатньою оптимізацією лікування АР і зумовлює розвиток медикаментозного риніту в поєднанні з АР (Mehuys E. et al., 2014).
Під час ведення пацієнтів з АР важливим є правильний вибір варіантів освітніх заходів. У 2022 році опубліковано дослідження, яке продемонструвало, що відеохостинг YouTube є джерелом інформації про АР. Повідомлялося, що загалом 43% відео були класифіковані як корисні, 36% – як такі, що вводять в оману, 21% – як ні корисні, ні такі, що вводять в оману. Хоча професійні постачальники медичних послуг завантажили ⅔ відеороликів, вони становили лише 24,4% від загальної кількості відео. Відео, завантажені телевізійними шоу та каналами YouTube, спричиняли найбільше взаємодії з користувачами: 66,9% від загальної кількості вподобань, 66,8% від загальної кількості невподобань, 54,0% від загальної кількості коментарів. Лише на це джерело припадало 23,4% від загальної кількості переглядів, але на неї припадало 48% від загальної кількості відеороликів, що вводять в оману. Отже, корисність відео на YouTube про АР є різною; менше половини відео містять корисну інформацію. Водночас при дотриманні відповідних умов обрані відеоролики на YouTube про АР можна використовувати як джерело інформації для навчання пацієнтів (Lund-Nielsen Remvig C., Skovsgaard Diers C., Meteran H. et al., 2022).
Висновки
- У системі охорони здоров’я виявленням і первинною діагностикою АР займаються сімейні лікарі.
- Для ефективної діагностики та лікування АР потрібно використовувати специфічні методи (шкірне тестування, лабораторні методи визначення сенсибілізації, у т. ч. компонентні, алерген-специфічну імунотерапію).
- Діагностика ех juvantibus і відмова від специфічної терапії є помилкою.
- Призначення лише симптоматичної терапії не є ефективним підходом (атопічний марш, розширення спектра сенсибілізації, step-up) і в перспективі погіршує прогноз захворювання.
- Біластин (Ніксар®) – сучасний ефективний і безпечний неседативний Н1-антигістамінний препарат ІІ покоління зі швидким початком і тривалим періодом дії, ефективний для симптоматичного лікування АР та кропив’янки.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (571), 2024
