5 березня, 2025

Корекція імунологічних порушень та нутритивна підтримка як складові реабілітації пацієнтів із ХОЗЛ

За матеріалами НПК «Респіраторна медицина: технології лікування та реабілітації»

Жодна конференція, присвячена пульмонології та респіраторній медицині, не оминає увагою одну з найважливіших нозологій сучасності – хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Попри невтомні зусилля світової медичної спільноти наявні методи лікування не завжди дозволяють зменшити частоту загострень, поліпшити функціональний стан пацієнтів, покращити якість їхнього життя. Тому лікарі намагаються використовувати будь-які можливості, щоб оптимізувати ведення цих здебільшого мультиморбідних хворих.

Девіз сучасної респіраторної медицини в галузі ХОЗЛ – «Лікуйте те, що піддається лікуванню». Перспективним напрямом цієї стратегії є одночасна реалізація таких важливих складових реабілітації пацієнтів, як корекція імунологічних порушень і нутритивна підтримка. 31 січня на науково-практичній онлайн-конференції «Респіраторна медицина: технології лікування та реабілітації» саме цьому питанню присвятив свій виступ провідний науковий співробітник ДУ «Національний науковий центр фтизіатрії, пульмонології та алергології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Ярослав Олександрович Дзюблик.

За визначенням Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD, 2025), ХОЗЛ – це гетерогенний стан легень, що характеризується хронічними респіраторними симптомами (як-от задишка, кашель, виділення мокроти та/або загострення) внаслідок аномалій дихальних шляхів (бронхіту, бронхіоліту) та/або альвеол (емфізема), які спричиняють стійку, часто прогресуючу обструкцію дихальних шляхів.

Патогенез і типи ХОЗЛ

В основі розвитку й прогресування цієї недуги лежить надзвичайно складний патогенез. За обструктивного бронхіоліту хронічне запалення призводить до структурних змін і звуження дрібних повітропровідних шляхів. Своєю чергою, запальна деструкція легеневої тканини спричиняє втрату прикріплень альвеол до дрібних бронхів і зменшення еластичної тяги легень. Разом це зменшує здатність дихальних шляхів залишатися розкритими під час видиху, через що порушується газообмін, виникає альвеолярна гіпоксемія, розвивається та прогресує дихальна недостатність.

Залежно від домінувального фактора ризику розрізняють 5 типів ХОЗЛ:

генетичний (циліарна дискінезія, дефіцит α₁-антитрипсину і т. ін.);
спричинений подіями на початку життя (порушення закладки легень в ембріональному періоді, хвороби дитячого віку, стрес тощо);
зумовлений респіраторними захворюваннями, передусім інфекційними;
завданий курінням тютюну;
пов’язаний із впливом факторів навколишнього середовища.

Нутритивна підтримка й імуномодуляція

З огляду на неоднорідність патогенезу ХОЗЛ лікування цього захворювання теж є складним і багатокомпонентним; воно поєднує базисну терапію та лікування загострень, передбачає фармакологічні й нефармакологічні втручання, зокрема фізіотерапію, а також нутритивну підтримку та корекцію імунологічних порушень.

У звіті GOLD 2023 року зазначено, що в пацієнтів із ХОЗЛ низька маса тіла асоціюється з несприятливими наслідками. Дійсно, наявність кахексії в таких хворих зазвичай є свідченням глибокої маніфестації хронічного запального процесу й системних змін. Експерти GOLD рекомендують включати до раціону хворих на ХОЗЛ антиоксиданти – вітамін С, цинк (Zn), селен (Se). У пацієнтів зі зниженим харчуванням нутритивна підтримка цими речовинами сприяє зміцненню дихальних м’язів, збільшує переносимість фізичних навантажень, поліпшує загальний стан здоров’я та якість життя.

Цинк

Цинк є надпотужним компонентом функціонування імунної системи; також він необхідний для збереження цілісності епітеліального бар’єра дихальних шляхів, який перший зустрічає несприятливі впливи навколишнього середовища – куріння і т. ін. В організмі дорослої людини міститься 2-4 г Zn, а дефіцит цього мікроелемента має близько 20% населення планети. У клінічних дослідженнях продемонстровано, що навіть помірний дефіцит Zn спричиняє дисфункцію Т-хелперів 1 та 2 типу, що призводить до зниження активності клітинного імунітету (Luan R. et al., 2023).

Протизапальні й антиоксидантні ефекти Zn мають велике значення для покращення стану пацієнтів із ХОЗЛ та уповільнення прогресування захворювання.

У дослідженні G. Kirkil і співавт. (2008) 30 пацієнтів із ХОЗЛ та 15 здорових добровольців обстежили до та після 8-тижневого курсу терапії цинку піколінатом у дозі 22 мг/добу. Виявилося, що в пацієнтів із ХОЗЛ вихідні рівні малонового альдегіду (маркера оксидативного стресу) були підвищені, а рівні супероксиддисмутази (СОД; ферменту системи антиоксиоксидантного захисту) та Zn – знижені. Після курсу лікування достовірно збільшилися вміст Zn та СОД, хоча змін показників спірограми зафіксовано не було. Автори дійшли висновку, що в пацієнтів із ХОЗЛ посилення харчового раціону добавкою із цинком може мати позитивний вплив на антиоксидантну систему, а для отримання позитивної клінічної відповіді, ймовірно, необхідна більша тривалість прийому Zn.

Вітамін D

Ще одним нутрієнтом із переконливими доказами переваг у лікуванні пацієнтів із ХОЗЛ є вітамін D. Нещодавній масштабний метааналіз (25 публікацій, 2670 пацієнтів) продемонстрував статистично значущий позитивний вплив вітаміну D на об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ₁), співвідношення ОФВ₁ та форсованої життєвої ємності легень, частоту загострень, об’єм мокроти, дистанцію в тесті із 6-хвилинною ходьбою та оцінку за тестом симптомів ХОЗЛ (САТ). Отже, використання вітаміну D в пацієнтів із ХОЗЛ може покращувати функцію легень, підвищувати толерантність до фізичних навантажень, зменшувати вираженість клінічних симптомів і запобігати розвитку загострення (Li X et al., 2020).

Наразі не існує доказів, що призначення вітаміну D без наявних показань усім пацієнтам із ХОЗЛ може мати позитивний вплив на загострення захворювання. Натомість дані метааналізу свідчать про зниження частоти загострень ХОЗЛ у разі використання вітаміну D у пацієнтів із його низьким вихідним рівнем (GOLD, 2023). Варто нагадати, що в дорослих норма вітаміну D загального (25-гідроксикальциферолу, 25-(ОН)D) становить 30-100 нг/мл.

Джерелом цинку та вітаміну D3 можуть бути, наприклад, засоби Імунсил® D3 та Імунсил® D3 Дуо від відомої української компанії Nutrimed, яка вже 26 років виробляє дієтичні добавки і зарекомендувала себе виключно з найкращого боку. Комплекси Імунсил® D3 та Імунсил® D3 Дуо виробляються з якісної сировини Naturex (Франція).

β-Глюкан

Окрім цинку 5 мг (у формі цинку гліцинату) та вітаміну D3 (2000 або 4000 МО для Імунсилу D3 та Імунсилу D3 Дуо відповідно), ці комплекси містять ще один дуже важливий компонент – β-глюкан 250 мг. β-Глюкани – це природні полісахариди з мономерів D-глюкози, з’єднані β-глікозидними зв’язками, котрі слугують накопичувачами енергії та структурними компонентами стінок клітин рослин, водоростей, грибів і бактерій. Лінійні β‑1,3-глюкани відносять до патоген-асоційованих молекулярних патернів (PAMP), оскільки вони мають високу молекулярну масу і певну просторову конфігурацію та чинять імуномодулювальну дію. Їх виділяють із розчинних екстрактів дріжджів Saccharomyces cerevisiae.

Із β-глюканами проводилося чимало досліджень. Зокрема, встановлено, що в комплексі з вітаміном D3 вони синергічно стимулюють активність макрофагів людини, тобто посилюють імунітет (Bergandi L. et al., 2021). Цей ефект можна пояснити так: β-глюкани активують макрофаги за допомогою внутрішньоклітинної сигналізації (TLR, MAPK, NF-κB), вітамін D здійснює транскрипційний контроль над антимікробними пептидами (кателіцидином, дефензином), а разом вони модулюють продукування цитокінів, зокрема стимулюють синтез та секрецію IL‑8 у макрофагах людини.

У рандомізованому клінічному дослідженні T. Dharsono і співавт. (2019) серед здорових добровольців, які приймали β-глюкан 900 мг протягом 16 тижнів (зимовий період), реєстрували зниження тяжкості клінічних симптомів гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) упродовж 1-го тижня недуги, хоча частота та загальна тяжкість ІВДШ суттєво не відрізнялися від таких на тлі прийому плацебо. Подібні результати були отримані й за щоденного використання β-глюкану 250 мг пацієнтами віком від 50 до 70 років, у яких таке лікування захищало від гострих респіраторних інфекцій та знижувало тривалість симптомів (Fuller R. et al., 2017).

Дослідження Імунсилу D3

Цікаве дослідження було проведене в Тернопільському національному медичному університеті, де професор І.Я. Господарський з колегами вивчали ефективність Імунсилу D3 у пацієнтів із ХОЗЛ. Під наглядом протягом 1 року перебували 42 хворі на ХОЗЛ (група С за класифікацією GOLD), у яких відзначали 2-4 клінічні загострення протягом попереднього року. Вік учасників становив 41-67 років, стаж куріння – принаймні 10 пачко-років. Хворих рандомізували на 2 групи, зіставні за віковими, гендерними та клінічними ознаками: пацієнти 1-ї групи (n=22) отримували тіотропію бромід і стандартне лікування загострень відповідно до протоколу лікування ХОЗЛ, 2-ї (n=20) – на початку спостереження додатково вживали Імунсил® D3 по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1 місяця.

Результати показали, що вживання Імунсилу D3 забезпечило збільшення кількості клітин з активністю натуральних кілерів (p<0,05) і клітин моноцитарно-макрофагального ряду (CD14, p<0,05), а також сприяло відновленню імунорегуляторного індексу (p<0,05). Крім того, в групі Імунсилу D3 спостерігали тенденцію до зменшення кількості загострень ХОЗЛ – з 2,6±0,5 протягом попереднього року до 1,8±0,4 (p>0,05) і достовірне зменшення потреби в антибіотиках – з 2,3±0,3 до 1,1±0,2 (p<0,05) курсу антибіотикотерапії за рік. На думку авторів, вживання дієтичної добавки Імунсил® D3 по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1 місяця може бути рекомендоване пацієнтам із ХОЗЛ із частими клінічними загостреннями (групи C і D) (Господарський І.Я. і співавт., 2021).

Це дослідження було продовжено: у 16 пацієнтів із 20 (2-га група) через 1 рік повторно застосували Імунсил® D3 по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1 місяця – вони увійшли до 3-ї групи.

Повторне застосування комплексу Імунсил® D3 протягом 1 місяця дало вираженіший ефект, ніж навіть у пацієнтів 2-ї групи: зокрема, сприяло вже достовірному скороченню кількості загострень – до 1,2±0,2 упродовж року (p<0,05), а також зменшенню потреби в антибіотиках до 0,8±0,2 курсу на рік (p<0,05). Отже, повторне застосування Імунсилу D3 у пацієнтів із ХОЗЛ забезпечило додаткові клінічний та імунологічний ефекти (Господарський І.Я. і співавт., 2024).

β-Глюкани при алергії

β-Глюкани також мають позитивний ефект у пацієнтів з алергічними захворюваннями.

Автори із США вивчали вплив щоденного прийому β‑1,3/1,6-глюкану 250 мг протягом 4 тижнів порівняно з плацебо на фізичні та психологічні характеристики здоров’я в пацієнтів із помірною алергією на амброзію (n=58). Після 4 тижнів лікування спостерігали зменшення проблем зі сном (на 53%), вираженості назальних (на 59%) та очних симптомів (на 57%), а також поліпшення якості життя на 56% (р<0,05 vs плацебо) (Talbott S.M. et al., 2014).

Схожі результати отримали в японському рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участі пацієнтів із сезонним алергічним ринітом (n=60). Прийом β‑1,3-глюкану полегшив симптоми, спричинені пилком японського кедра: ринорею, свербіж, закладеність носа, чхання та сльозотечу, а пероральне застосування до появи симптомів мало профілактичний ефект. Ба більше, полегшення алергічних симптомів було очевидним не лише для сезонної алергії на пилок кедра, а й щодо цілорічної алергії. Показово, що клінічна відповідь на лікування добре корелювала зі здатністю моноцитів зв’язуватися з β‑1,3-глюканом.

Після завершення доповіді Ярослав Олександрович Дзюблик відповів на запитання аудиторії.

Г.В. Середенко, м. Золочів:

? Яким групам антибіотиків слід віддавати перевагу при загостренні ХОЗЛ? Чи варто використовувати пероральні цефалоспорини ІІІ покоління?

Я.О. Дзюблик:

Насправді не існує жорстких схем призначення емпіричної антибіотикотерапії при інфекційному загостренні ХОЗЛ. Ба більше, наразі точаться дискусії, у яких ситуаціях, кому та як треба призначати антибіотики і чи доцільно це робити взагалі. Ми користуємося клінічними рекомендаціями, сформованими ще в 1987 р. Anthonisen із колегами, тобто орієнтуємося на гнійність мокроти та зміну її ступеня. Це фактори, які дозволяють провести кореляцію між бактеріальним навантаженням у нижніх дихальних шляхах і клінічною симптоматикою. Щодо груп антибіотиків, то, звичайно, є рекомендації, приміром, Martinez і колег, інші настанови, наказ МОЗ України від 20.09.2024 № 1610 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, спеціалізованої та екстреної медичної допомоги «Хронічне обструктивне захворювання легень», який добре відповідає настановам GOLD. Ці документи містять невеликий перелік антибіотиків, але без жорстких рекомендацій. Найчастіше ми віддаємо перевагу захищеним амінопеніцилінам, як-от амоксицилін/клавуланат, також можемо розглядати призначення доксицикліну, макролідів і цефалоспоринів ІІІ покоління, які за своїм спектром активності та стійкістю до β-лактамаз є близькими до захищених амінопеніцилінів. Антибіотиками резерву є респіраторні фторхінолони. Зокрема, наказ МОЗ України від 23.08.2023 № 1513 відніс левофлоксацин до групи резерву за класифікацією AWaRe ВООЗ з огляду на те, що в нашій країні цей антибіотик необґрунтовано часто використовували в попередні роки. Антибіотики резерву є корисними в пацієнтів із ХОЗЛ, які мають ризик колонізації нижніх дихальних шляхів грамнегативною флорою, наприклад синьогнійною паличкою.

Г.В. Стахнів, м. Київ:

? Чи впливає вітамін D на покращення вироблення сурфактанту в пацієнтів із ХОЗЛ?

Я.О. Дзюблик:

Цікаве запитання, можливо, це тематика наукового дослідження. Особисто з такими даними не зустрічався, утім, зауважу, що вітамін D є необхідним для формування адекватної імунної відповіді, а це, своєю чергою, є вкрай важливим у контексті ХОЗЛ.

Отже…

У лікуванні пацієнтів із ХОЗЛ поряд із базисною терапією важливе місце займають нутритивна підтримка та оптимізація механізмів імунного й антиоксидантного захисту.
Доведено позитивний вплив дієтичної саплементації препаратами цинку та вітаміну D на частоту загострень ХОЗЛ і клінічний стан у пацієнтів із дефіцитом цих речовин.
β-Глюкан у вигляді монотерапії та особливо в комбінації з вітаміном D і цинком має значущі імуномодулювальні властивості.
Клінічні дослідження свідчать про потенціал застосування імуномодулювальних засобів у пацієнтів із ХОЗЛ та деякими алергічними захворюваннями.
Із метою отримання достовірних наукових доказів високого рівня, уточнення показань і вибору оптимальної схеми застосування дієтичних добавок, які містять β-глюкан, вітамін D та цинк, необхідні масштабні рандомізовані клінічні дослідження за ретельно розробленими протоколами.

Підготував Олексій Терещенко

Довідка «ЗУ»

Дієтична добавка Імунсил® D3 (ТОВ «Нутрімед») містить у своєму складі цинку гліцинат (16,5 мг в одній капсулі, що еквівалентно 5 мг цинку), вітамін D3 (2000 МО) та β-глюкани (250 мг). Імунсил® D3 Дуо відрізняється подвійною дозою вітаміну D3 (4000 МО). Імунсил® D3 рекомендований як додаткове джерело біологічно активних речовин рослинного походження, вітаміну D3 і цинку для усунення порушень обмінних процесів, зумовлених дефіцитом цинку та вітаміну D3, а також для нормалізації функціонального стану імунної системи, зокрема при застуді й інфекційних захворюваннях. Компоненти Імунсилу сприяють пригніченню розвитку вірусів і бактерій завдяки активації місцевого та системного імунітету, зменшуючи ризик виникнення вірусних, респіраторних захворювань, прискоренню одужання, перешкоджають появі ускладнень.

Дорослим з нормальною масою тіла та особам похилого віку Імунсил® D3 та Імунсил® D3 Дуо застосовують по 1 капсулі на день у період сезонних вірусних інфекцій та/або дефіциту вітаміну D та цинку; дорослим з ожирінням та особам похилого віку з ожирінням – по 2 капсули на день для пришвидшення одужання та попередження розвитку ускладнень у період сезонних вірусних інфекцій. Термін вживання – 1-3 місяці, за необхідності курс можна повторити відповідно до рекомендації лікаря.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (588), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (588), 2025 р