2 жовтня, 2020

Сучасні питання алергології

24-25 червня відбулася онлайн-конференція Dnipro Allergo Summit, присвячена сучасним аспектам діагностики та лікування найпоширеніших алергологічних захворювань. Учасники конференції мали можливість прослухати доповіді провідних українських експертів, які ґрунтуються на положеннях новітніх рекомендацій міжнародних алергологічних товариств. До уваги наших читачів пропонуємо огляд представлених повідомлень.

Віцепрезидент Асоціації алергологів України, заслужений лікар України, доктор медичних наук Лілія Іванівна Романюк ознайомила учасників конференції з новими міжнародними рекомендаціями щодо діагностики та лікування кропив’янки.

– Поширеність кропив’янки становить 15-25% у загальній популяції; її вплив на якість життя не обмежується шкірними проявами. На тлі вираженого свербіння шкіри, що супроводжує це захворювання, часто спостерігаються зниження уваги, порушення сну; суттєво зменшується працездатність. Близько 33% пацієнтів із кропив’янкою скаржаться на депресію, 50% мають тривожні розлади, а 58% хворих – порушення сну.

Тривалий час були відсутні загальноприйняті підходи до діагностики та лікування цього захворювання. Ситуація змінилася, коли 2018 року спільними зусиллями Європейської академії алергії та клінічної імунології, Європейського товариства з алергії та астми, Європейського дерматологічного форуму та Всесвітньої організації з алергії були створені рекомендації щодо визначення, класифікації, діагностики та лікування кропив’янки.

Відповідно до цього документа, кропив’янка характеризується появою спонтанних пухирів, ангіоневротичного набряку чи обох цих симптомів. Пухирі в пацієнтів із кропив’янкою мають три характерні ознаки: центральне набухання мінливого розміру, майже завжди оточене рефлекторною еритемою; відчуття свербіння чи печіння; минущий характер із поверненням шкіри до нормального вигляду в період від 30 хв до 24 год.

Ангіоневротичний набряк у пацієнтів із кропив’янкою характеризується раптовим вираженим набряком нижнього шару дерми та підшкірно-жирової клітковини, що виникає на тлі еритеми чи незміненого кольору шкіри. Набряк інколи болючий, але не свербить; він зникає значно довше, ніж пухирі (до 72 год).

За тривалістю перебігу кропив’янку поділяють на гостру (до 6 тиж) і хронічну (понад 6 тиж); вона може бути спонтанною, тобто не пов’язаною зі впливом конкретного провокувального фактора, й індукованою, тобто зумовленою дією специфічного провокувального фактора.

Для оцінювання активності хронічної спонтанної кропив’янки використовують відповідний індекс – Urticaria Severity Index 7, для розрахунку котрого потрібно полічити кількість пухирів (50 або великі пухирі, що зливаються, – 3 бали) й оцінити вираженість свербіння (легке – 1 бал, середнє – 2 бали, інтенсивне свербіння, що перешкоджає денній активності та сну, – 3 бали). Отже, впродовж дня можливо отримати оцінку симптоматики від 0 до 6 балів. Під час подальшого оцінювання активності хронічної кропив’янки (ХК) використовують суму балів за тиждень (максимум 42 бали).

Метою лікування ХК є повне усунення симптомів. Терапія має включати такі заходи:

виявлення й усунення основних причин висипань;
уникнення провокувальних факторів;
індукція толерантності та/або застосування фармакотерапії для запобігання виділенню та/або впливу медіаторів мастоцитів.

Сучасний алгоритм лікування ХК включає чотири сходинки.

Перша сходинка передбачає стартове призначення антигістамінного препарату (АГП) ІІ покоління. Якщо симптоми зберігаються протягом 2-4 тиж (або, за потреби, раніше), необхідно збільшити дозу препарату, навіть до чотирикратної. Якщо симптоми не зникають упродовж наступних 2-4 тиж або раніше, до АГП ІІ покоління додають омалізумаб. За відсутності адекватного контролю захворювання протягом 6 міс або раніше омалізумаб необхідно замінити на циклоспорин. У разі тяжких загострень ХК рекомендовано застосовувати короткі курси кортикостероїдів.

Міжнародні експерти в лікуванні ХК віддають перевагу АГП ІІ покоління проти АГП І покоління, при цьому не рекомендується застосовувати різні АГП ІІ покоління одночасно.

У дітей використовують таку саму схему лікування та збільшення дози (з корекцією відповідно до віку та маси тіла), що й у дорослих, при цьому слід застосовувати лише препарати з доведеною безпечністю й ефективністю, в тому числі при довготривалому застосуванні. До них належать цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, рупатадин, біластин і лоратадин.

Незважаючи на існування досить великої кількості сучасних АГП, більшість пацієнтів незадоволені лікуванням ХК. За даними M. Maurer, 69% хворих продовжують скаржитися на свербіння та фізичний дискомфорт (нічні пробудження, сонливість і зниження життєвого тонусу протягом дня, незадовільний зовнішній вигляд). Зазначені проблеми можливо частково чи навіть повністю вирішити, застосовуючи алгоритм вибору АГП, який запропоновано в міжнародних рекомендаціях із діагностики та лікування кропив’янки (рис.).

Неважко помітити, що абсолютно всі варіанти призначень у лікуванні ХК включають АГП ІІ покоління біластин; цей препарат характеризується швидким початком дії (протягом 1 год після прийому) та тривалою дією (>24 год), не чинить седативного впливу, не зумовлює порушень когнітивних і психомоторних функцій, є незамінним у пацієнтів із супутньою патологією й осіб, які потребують високої концентрації уваги в професійній діяльності та повсякденному житті.

Біластин може покращити ефективність лікування ХК, резистентної до інших АГП. Це було переконливо продемонстровано в дослідженні за участю пацієнтів, у яких лікування такими препаратами, як лоратадин або рупатадин, протягом 2 тиж виявилося неефективним. Перехід на прийом біластину дозою 20 мг/добу протягом 4 тиж дав можливість досягти відмінного ефекту в 72% учасників, доброго ефекту – в 11% пацієнтів (Shigeki Inui, 2019).

Доповідь завідувачки кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктора медичних наук, професора Валентини Володимирівни Чоп’як була присвячена діагностиці та лікуванню еозинофільного синдрому (ЕС) в алергологічній практиці.

– Еозинофілія – це збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові (>0,5×10⁹/л) та/або наявність еозинофільних інфільтратів у тканинах; здебільшого вона є супутнім проявом низки захворювань, але може бути й окремою нозологією.

У разі ушкодження органів використовується термін «гіпереозинофільний синдром». Еозинофілія може мати доброякісний характер – неклональний (реактивний, вроджений, ідіопатичний) або клональний (непластичний).

До неклональних еозинофілій, з якими найчастіше доводиться стикатися лікарю-алергологу, належать:

алергічні хвороби;
паразитарні хвороби;
вроджені імунодефіцити – синдроми Джоба, Омена, Віскотта-Олдріджа тощо;
гематологічні хвороби – анемія Фанконі, синдром Костмана, гемофагоцитарний синдром;
системні хвороби сполучної тканини – системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит тощо;
легеневі синдроми – Леффлера, Чарджа-Стросса, Вегенера тощо;
серцеві синдроми – хвороба Кімури;
гастроентерологічні хвороби – еозинофільний езофагіт, хвороба Крона, гастроентерит тощо;
дерматологічні хвороби – еозинофільний целюліт, гранульома, еозинофільний пустульозний фолікуліт, еозинофільний фасциліт тощо;
інші – синдром Гудпасчера, саркоїдоз тощо;
IgG4-захворювання;
ідіопатичні.

Необхідно також ураховувати, що ЕС інколи розвивається у відповідь на прийом певних лікарських засобів – антибіотиків, сульфаніламідів, аспірину, нестероїдних протизапальних препаратів, солей золота та платини, вітамінів групи В, преднізолону та димедролу.

ЕС може мати загальні прояви (втома, гарячка, пітливість, відсутність апетиту, втрата маси тіла), з боку дихальної системи (задишка, хронічний сухий кашель), шкіри (ангіоневротичний набряк, почервоніння шкіри, кропив’янка, папули та підшкірні вузли, свербіння), травної системи (діарея, біль у животі, виразки слизової, кровотечі, перфорації), нервової системи (зміни поведінки, розлади пам’яті, атаксія, периферична полінейропатія, порушення зору), серцево-судинної системи (порушення ритму та провідності, тромбоемболічні ускладнення, серцева недостатність) та інші прояви (збільшення печінки, селезінки, біль у м’язах і суглобах).

Згідно з рекомендаціями Європейської академії алергії та клінічної імунології (ЕААСІ, 2003), діагноз ЕС підтверджується за наявності ≥4 таких критеріїв:

стійка та тривала абсолютна еозинофілія (>0,5×109/л протягом 6 міс);
молодий вік;
тривала гарячка;
зниження маси тіла;
прояви системних васкулітів;
фіброзувальний альвеоліт, гепатомегалія, спленомегалія, фіброзувальний ендоміокардит;
дифузні та вогнищеві ураження центральної нервової системи (ЦНС);
анемія.

Лікування ЕС має бути спрямоване на пригнічення утворення еозинофілів, продуктів їх активування. З цією метою застосовують глюкокортикоїди, АГП, мієлосупресивні медикаменти, α-інтерферон, алотрансплантацію стовбурових клітин. Звісно, необхідно ефективно лікувати основне захворювання, що зумовило еозинофілію.

АГП при лікуванні ЕС необхідно призначати у великих дозах, тому питанням безпеки та впливу на психомоторні функції варто приділяти належну увагу. Можливість тривалого застосування великих доз біластину була добре вивчена на моделях лікування ХК.

Наразі проведено чимало досліджень, які демонструють ефективність біластину в лікуванні ЕС і його окремих форм. Зокрема, описано випадок успішного лікування біластином ЕС, який виник на тлі прийому сечогінних препаратів у пацієнта із серцевою недостатністю (Sugita K., Yamamoto O., 2018), IgG4-захворювання в дитини з ЕС (Zhou Li et al., 2019) тощо.

На базі Західноукраїнського медичного центру клінічної імунології та алергології починаючи з 2000 року було проліковано 296 пацієнтів з ЕС; у 59,8% випадків причиною його розвитку були алергологічні захворювання, у 36,2% – автоімунні. Протягом останніх 3 років для лікування ЕС ми використовуємо тривале призначення АГП ІІ покоління, зокрема біластину, у великих дозах. За умови легкого ЕС застосовуємо монотерапію АГП ІІ покоління, середнього та тяжкого ЕС – АГП ІІ покоління в поєднанні з глюкокортикоїдами. Переконливий клінічний і лабораторний ефект було отримано в 78,7% випадків. При реактивному ЕС, зумовленому алергічним та автоімунними захворюваннями, тривалість призначення АГП ІІ покоління становила від 6 до 24 міс. Якщо стартова терапія біластином у стандартних дозах не забезпечувала бажаного ефекту протягом місяця, дозу поступово збільшували до 80 мг/добу. Надалі цю дозу можна поступово зменшувати, орієнтуючись на динаміку симптомів протягом 1-1,5 років (до стандартної дози 20 мг/добу).

Заступник директора Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Інна Володимирівна Гогунська розповіла про ведення хворих з алергічним ринітом (АР) в умовах пандемії COVID‑19.

– Удосконалення діагностики АР залишається актуальним питанням. Особливо це стосується тих випадків, коли в лікаря немає можливості виконати прик-тест. Складно встановити діагноз, орієнтуючись лише на симптоми й анамнестичні дані.

В одному з європейських досліджень було показано, що серед 4643 пацієнтів, які отримували АГП із приводу АР, лише 35% дійсно мали це захворювання. Наведені дані підтверджують складність діагностики алергологічних захворювань. Ситуація ускладнюється в разі поєднання АР із ринітом іншої етіології (наприклад, інфекційним ринітом).

Близько 80% хворих на АР сенсибілізовані до кількох алергенів (у середньому до 3). Симптоми полісенсибілізації можуть посилюватися, перевищуючи симптоматичний поріг у пацієнтів. У зв’язку з цим важливо виявити всі сенсибілізувальні агенти. Необхідно враховувати, що зі збільшенням кількості сенсибілізацій ризик розвитку алергічних захворювань істотно зростає.

Адекватне дослідження алергії є передумовою для оптимального виключення контакту з алергеном, медикаментозної терапії та імунотерапії, тому діагностичний алгоритм обов’язково має включати вивчення анамнезу цього захворювання, проведення шкірних прик-тестів, IgE-специфічних і провокаційних тестів.

Пандемія COVID‑19 дещо обмежила можливості застосування ін’єкційної алергеноспецифічної імунотерапії (АСІТ). Це єдиний метод терапії алергічних захворювань, здатний модифікувати перебіг АР. АСІТ може бути продовжена в пацієнтів без клінічних симптомів й ознак COVID‑19 або інших інфекцій і без анамнезу SARS-CoV‑2 чи контакту з хворим на COVID‑19, підтвердженого протягом 14 днів.

Немає необхідності відміняти інтраназальні кортикостероїди (ІКС) у пацієнтів з АР під час пандемії COVID‑19 навіть у разі можливого контакту з інфікованими особами. Терапія цими препаратами дає змогу підтримувати високий протизапальний ефект і контролювати симптоми АР.

Згідно з рекомендаціями ARIA, препаратами першої лінії в лікуванні АР є АГП ІІ покоління (пероральні або інтраназальні) й ІКС. Починають терапію з АГП ІІ покоління, спостерігаючи за ефективністю впливу на симптоми. Якщо цього недостатньо та перебіг АР розцінюється лікарем як помірний або тяжкий, до схеми терапії додають ІКС. Ці дві групи препаратів ефективно впливають на всі основні симптоми АР, швидко усуваючи ринорею, чхання, свербіння в носі й очні симптоми. Значною проблемою при застосуванні АГП І покоління є седативні властивості цих препаратів (сонливість, порушення працездатності), пов’язані з пригніченням гістамінових рецепторів у ЦНС. Тому в терапії першої лінії рекомендовано застосовувати АГП без седативного потенціалу. Зв’язування H₁-рецепторів ЦНС (H₁RO) є показником седативного потенціалу АГП, що корелює з даними, отриманими в клінічних дослідженнях. В одному з досліджень було показано H₁RO для 21 представника групи АГП. Залежно від отриманого результату АГП було розподілено на неседативні, менш седативні та седативні. У групі неседативних АГП біластин за рівнем H1RO був охарактеризований як такий, що не чинить впливу на функцію головного мозку. Автори також зазначили, що в добре контрольованих дослідженнях було показано: навіть у дозі, вдвічі більшій за стандартні, – 20 мг – біластин не призводить до порушення психомоторної функції та не впливає на навички керування автомобілем (Kawauchi H. et al., 2019).

Доцент кафедри фтизіатрії Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Артемій Євгенійович Богомолов розповів про новітні тенденції в діагностиці та лікуванні локального АР (ЛАР).

– ЛАР є фенотиповим різновидом АР, який характеризується певними особливостями перебігу та підходами до лікування. Загалом пацієнти з ЛАР мають ті самі симптоми риніту, що й хворі на класичний АР (ринорея, чхання, свербіння й закладеність носа). При цьому специфічні IgE продукуються місцево, що зумовлює негативні результати застосування з діагностичною метою шкірного тестування методом прик-тесту з екстрактами алергенів і лабораторних методів визначення специфічних IgE в сироватці крові. Цим пояснюється підсилення значущості використання в таких пацієнтів провокаційних назальних тестів, які, втім, у нашій країні застосовуються вкрай рідко. Вважають, що в осіб із ЛАР спостерігається лише місцева продукція алергеноспецифічних антитіл, що підтверджується даними специфічних методів діагностики (назальний провокаційний тест із підозрюваним алергеном, акустична ринометрія та/або назальна пікфлуометрія).

Справжня поширеність ЛАР наразі невідома, адже тривалий час він вважався рідкісним захворюванням, поки C. Rondon і співавт. (2012) не діагностували в групі з 428 пацієнтів із ринітами у 25,7% випадків ЛАР, у 63,1% – АР і в 11,2% – неалергічний риніт. Дещо пізніші дослідження також вказують, що в дорослих понад 25% випадків риніту та 47% випадків неінфекційного/неалергічного риніту можуть бути віднесені до ЛАР.

У розвитку ЛАР доведена етіологічна значущість кліщів Dermatophagoides pteronyssinus, пилку лугових трав й оливи (Olea europaea). До можливих причин появи ЛАР у дітей і дорослих можна віднести також грибкові (Alternaria alternata), епідермальні алергени (алерген кота), пилок дерев і бур’янів. Здатність інших алергенів індукувати розвиток ЛАР поки що вивчена недостатньо, але встановлено, що полісенсибілізація до алергенів характерніша для пацієнтів з АР, аніж із ЛАР. У цьому випадку ЛАР можна вважати початковою стадією АР, що узгоджується з концепцією атопічного маршу.

У деяких пацієнтів із неалергічним ринітом і негативними результатами специфічного алергологічного обстеження результати шкірних і лабораторних тестів з алергенами з часом стають позитивними. Цілком імовірно, що принаймні в частини пацієнтів із ЛАР згодом розвивається класичний АР із позитивними шкірними пробами на алергени та появою специфічних IgE в сироватці крові.

Симптоми ЛАР розвиваються зазвичай у дорослому віці, можуть мати цілорічний або сезонний характер, тому щодо ЛАР може бути застосована та сама класифікація, що й у разі звичайного АР. Більшість пацієнтів із ЛАР мають середньотяжкі симптоми АР, що супроводжуються у 25-57% хворих симптомами кон’юнктивіту, а в 33-47% поєднуються з бронхіальною астмою.

Діагностика ЛАР пов’язана з певними труднощами, оскільки існує багато видів неалергічних неінфекційних ринітів, під маскою яких він може приховувати свій перебіг. ЛАР слід запідозрити, якщо в пацієнта в анамнезі є вказівки на зв’язок з екзоалергенами, що досить легко можна простежити при сезонній алергії, але важко – при цілорічних симптомах риніту. Персистентні цілорічні симптоми риніту й негативні результати традиційного специфічного алергологічного обстеження є приводами для цілеспрямованого виявлення ЛАР.

В основі діагностики ЛАР лежить проведення назального провокаційного тесту з алергеном і визначення специфічних IgE у змивах із носа. Визначення специфічних IgE в рідині назального лаважу (особливо після природної чи штучної провокації алергеном) є корисним інструментом діагностики локальної сенсибілізації. Цей діагностичний тест in vitro має високу специфічність, але низьку чутливість (22-40%), що зумовлено насамперед ефектом розведення.

Терапія хворого на ЛАР принципово не відрізняється від лікування пацієнта зі звичайним АР. Це елімінаційні заходи, спрямовані на скорочення контакту з причинно-значущими алергенами, фармакотерапія й АСІТ. Однак на сьогодні відсутній достатній досвід проведення АСІТ при цій формі АР.

Препаратами першої лінії в лікуванні ЛАР є АГП ІІ покоління або ІКС. За умови недостатньої відповіді на монотерапію рекомендується призначити комбіновану фармакотерапію.

Не варто застосовувати АГП І покоління, оскільки (крім седативного ефекту) вони чинять негативний вплив на фази сну. Незважаючи на зростання тривалості сну, пацієнт елементарно не висипається. Приєднання седативного ефекту значно зменшує швидкість реакції на зовнішні фактори. За даними Weder і співавт., на тлі прийому АГП І покоління фіксується більше випадків порушень правил дорожнього руху (виїздів на зустрічну смугу), ніж після вживання алкоголю.

Одним із нових представників АГП ІІ покоління є біластин. Препарат характеризується найбільш селективним інгібуванням Н₁-рецепторів гістаміну та найменшим ризиком побічних ефектів порівняно з іншими представниками цього класу (частота побічних ефектів зіставна з плацебо). Крім того, біластин забезпечує найшвидший розвиток максимального ефекту (1-1,3 год) і найтривалішу дію (>24 год) після прийому препарату. На відміну від інших представників АГП ІІ покоління біластин не взаємодіє з іншими лікарськими засобами, що має важливе значення в лікуванні пацієнтів із поєднаною патологією.

Біластин метаболізується без участі цитохрому Р450, тому не потребує корекції дози при патології печінки та нирок, а також у пацієнтів похилого віку. В Україні біластин доступний у формі таблеток 20 мг, які можуть застосовуватися в дорослих і дітей віком від 12 років, а також у формі таблеток 10 мг, які диспергуються в ротовій порожнині, що показані до застосування в дітей віком від 6 до 12 років і масою тіла не менш ніж 20 кг.

Ефективність інгібіторів лейкотрієнових рецепторів у лікуванні ЛАР вивчена недостатньо. Найближчим часом слід очікувати нових повідомлень про ефективність використання АСІТ у терапії цього захворювання.

Отже, лікування алергічних захворювань може бути досить складним викликом для лікаря. Використання міжнародних рекомендацій і сучасних препаратів дає змогу суттєво покращити як ефективність терапії, так і прихильність до неї. Сподіваємося, що надана інформація буде корисною для лікарів і сприятиме їхньому професійному розвитку.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (484), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (484), 2020 р.