1 лютого, 2026

Конгрес анестезіологів України – 2025: формування стандартів майбутнього в галузі безпечної та ефективної анестезії

За матеріалами конференції

Анестезіологія – одна з галузей сучасної медицини, яка найбільш динамічно розвивається. За останні десятиліття вона зазнала колосальних змін: від удосконалення методів загальної й регіонарної анестезії до впровадження високих технологій моніторингу та персоналізованого підбору анестетиків. Стрімкий розвиток науки, фармакології та обладнання вимагає від фахівців постійного професійного навчання. У рамках цьогорічного Конгресу анестезіологів України (КАН‑2025), який відбувся у змішаному форматі 25-27 вересня, провідні фахівці поділилися найсучаснішими досягненнями й власним досвідом у галузі безпечної та ефективної анестезії.

Ключові слова: мультимодальна аналгезія, епідуральна анестезія, регіонарна анестезія, нестероїдні протизапальні препарати, декскетопрофен, Дексалгін.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Доповідь «Принципи анестезії при реконструктивних операціях із реваскуляризації нижніх кінцівок» представив член-кореспондент НАМН України, головний науковий співробітник відділу малоінвазивної хірургії ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній.

У судинній хірургії виділяють дві основні стратегії знеболення: загальна та регіонарна, або нейроаксіальна, анестезія. Регіонарна анестезія при реконструктивних операціях із приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок має кілька потенційних переваг. Зокрема, блокада симпатичних волокон, пов’язана із субарахноїдальною та епідуральною анестезією, знижує рівень катехоламінів і поліпшує кровообіг у нижніх кінцівках, що потенційно може зменшувати частоту тромбозу глибоких вен і запобігати тромбозу артеріального шунта нижніх кінцівок. Регіонарна анестезія асоційована зі зниженням захворюваності на післяопераційну пневмонію і є оптимальним методом для використання як моноанестезії, так і в комбінації із загальною анестезією (Masoodi A.V. et al., 2023). При використанні як основного метода знеболення регіонарна анестезія дозволяє уникнути ускладнень, пов’язаних із загальною анестезією. Регіонарна анестезія при хірургії периферичних судин може бути досягнута як спінальним, так і епідуральним доступом, методом комбінованої спінально-епідуральної анестезії (CSE) або методом периферичної анестезії (використання місцевої анестезії або блокади периферичних нервів із відповідним моніторингом, LPMAC) (Fereydooni A. et al., 2020).

У клінічному дослідженні щодо порівняння ефективності спінальної та регіонарної анестезії (блокади стегнового, сідничного та затульного нервів) при проведенні реконструктивних операцій із приводу облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок були отримані переконливі результати переваги останньої (Masoodi A.V. et al., 2025). Тривалість аналгезії була значно подовжена в групі регіонарної анестезії порівняно з групою спінальної (р<0,0784). Початок сенсорної та моторної блокади не мали значущих відмінностей між групами. Оцінка за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) була нижчою в групі регіонарної анестезії через 6 та 24 год після операції (р<0,00001). Застосування опіоїдів реєструвалося значно менше у групі регіонарної анестезії. Отримані висновки показали, що регіонарна анестезія зменшує потребу в опіоїдах, запобігає розвитку центральної сенсибілізації та зменшує ризик хронізації післяопераційного болю. Блокади периферичних нервів нижньої кінцівки забезпечують анестезію з мінімальними гемодинамічними ефектами без зниження регіонарного кровотоку кінцівки і можуть бути альтернативою анестезіологічного забезпечення в пацієнтів із високим анестезіологічним ризиком. Блокада периферичних нервів також може сприяти поліпшенню прохідності трансплантата нижньої кінцівки, подібно до центральних нейроаксіальних методик. Ефективна блокада периферичних нервів навіть у вигляді разової ін’єкції може тривати від 12 до 36 год, зменшувати постопераційний біль і хірургічний стрес у поєднанні з періопераційним використанням анксіолітиків (Fereydooni A. et al., 2020).

Консенсусна заява Товариства щодо прискореного відновлення після операції (ERAS) та Товариства судинної хірургії (SVS) вказує на необхідність проведення запобіжної аналгезії за допомогою знеболювальних засобів. Рекомендована щадна, безопіоїдна мультимодальна схема знеболення, яка включає передопераційне введення ацетамінофену, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і габапентиноїдів (McGinigle K.L. et al., 2023). У якості протоколу анестезії необхідно використовувати мультимодальну анальгетичну стратегію, яка включає неопіоїдні анальгетики та регіонарну анестезію.

Доповідач представив результати власного дослідження, метою якого було порівняння протоколів місцевої та провідникової анестезії під ультразвуковим (УЗ) контролем – блокади стегнового (n. femoralis) та сідничного нервів у підколінній ямці (n. ischiadicus fossa poplitea) під час черезшкірної транслюмінальної ангіопластики (ЧТА) нижніх кінцівок у пацієнтів із хронічною ішемією нижньої кінцівки.

Дослідження включало дві групи:

контрольна група (n=25) – місцева анестезія з аналгоседацією (табл. 1);
досліджувана група (n=25) – блокада стегнового (n. femoralis) та сідничного нервів у підколінній ямці (n. ischiadicus fossa poplitea) з УЗ-навігацією (табл. 2).

Таблиця 1. Алгоритм проведення місцевої анестезії при рентген-ендоваскулярній ангіопластиці артерій нижніх кінцівок
Етап операції	Заходи
Моніторинг	АТ, ЕКГ, ЧСС, SpO₂, ВСР, рівень кортизолу та глюкози крові
Премедикація	Пантопразол 40 мг в/в, ондансетрон 8 мг в/в, декскетопрофен 50 мг в/в (Дексалгін^®)
Седація	Пропофол перед виконанням ін’єкції місцевого анестетика в місці пункції артерії (0,5-1,0 мг/кг болюсно, 1-3 мг/кг/год інфузійно)
Підтримка	Інсуфляція зволоженого кисню з коригуванням потоку. Симптоматична корекція показників АТ, ЧСС, SpO₂, ВСР
Інтраопераційна аналгезія	Парацетамол 1000 мг в/в, фентаніл 1-2 мкг/кг в/в (оцінка за ВАШ ≥5)
Місцеве знеболення	Інфільтрація лідокаїном – 1% розчин 80 мг в місці пункції артерії
Післяопераційна аналгезія	Декскетопрофен в/в (Дексалгін^®)
Примітка: АТ – артеріальний тиск; ЕКГ – електрокардіограма; ЧСС – частота серцевих скорочень; SpO₂– показник рівня насичення крові киснем; ВСР – варіабельність серцевого ритму; в/в – внутрішньовенно.

Таблиця 2. Алгоритм проведення регіонарної анестезії під УЗ-контролем при рентген-ендоваскулярній, гібридній та відкритій (шунтування) ангіопластиці артерій нижніх кінцівок
Етап операції	Заходи
Моніторинг	АТ, ЕКГ, ЧСС, SpO₂, ВСР, рівень кортизолу та глюкози крові
Премедикація	Пантопразол 40 мг в/в, ондансетрон 8 мг в/в, декскетопрофен 50 мг в/в (Дексалгін^®)
Седація	Пропофол перед виконанням ін’єкції місцевого анестетика в місці пункції артерії (0,5-1,0 мг/кг болюсно, 1-3 мг/кг/год інфузійно)
Підтримка	Інсуфляція зволоженого кисню з коригуванням потоку. Симптоматична корекція показників АТ, ЧСС, SpO₂, ВСР
Інтраопераційна аналгезія	Парацетамол 1000 мг в/в, фентаніл 1-2 мкг/кг в/в (оцінка за ВАШ ≥5),
Блокада нервів	Блокада n. femoralis – 0,33% р-н ропівакаїну 10 мл, блокада n. ischiadicus fossa poplitea – 0,33% р-н ропівакаїну 10 мл
Післяопераційна аналгезія	Декскетопрофен в/в (Дексалгін^®)
Примітка: АТ – артеріальний тиск; ЕКГ – електрокардіограма; ЧСС – частота серцевих скорочень; SpO₂– показник рівня насичення крові киснем; ВСР – варіабельність серцевого ритму; в/в – внутрішньовенно.

При порівнянні протоколів місцевої та провідникової анестезії під УЗ-контролем під час ЧТА нижніх кінцівок було показано, що блокада периферичних нервів підвищувала ефективність знеболення, забезпечувала надійний захист від хірургічного стресу, зменшувала призначення опіоїдів і пов’язані з ними негативні ефекти. У представлених схемах комбіноване використання парацетамолу та НПЗП забезпечувало краще знеболення, ніж кожен препарат окремо. Декскетопрофен, зокрема, дозволяє досягти швидкого впливу на процес трансдукції болю. Селективна блокада N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів (призводить до модуляції больового імпульсу. Висока ліпофільність молекули декскетопрофену зумовлює його проникнення через гематоенцефалічний бар’єр, що забезпечує центральний знеболювальний ефект (Ong C.K. et al., 2010).

В Україні оригінальний декскетопрофен в ін’єкційній формі представлений препаратом Дексалгін^® ін’єкт (виробник «Менаріні Мануфактурінг Логістікс енд Сервісес С.р.Л.», Італія). Важливо, що декскетопрофен метаболізується в організмі без участі системи цитохромів печінки, що мінімізує ризик взаємодії ліків.

Друга доповідь професора В.І. Чернія – «Інноваційні технології в кардіоанестезіології: цифровий контроль метаболізму» стосувалася анестезіологічного менеджменту в пацієнтів кардіохірургічного профілю. В останні роки в науковій літературі з’являються публікації, присвячені адаптації протоколу ERAS до кардіохірургічної практики, які отримали назву “The protocol of Enhanced Recovery After Cardiac Surgery” (ERACS) (Michael C. et al., 2024). Консенсусна група кардіохірургів, реаніматологів та анестезіологів із великим досвідом у мініінвазивній кардіохірургії (МІКХ) та післяопераційному нагляді визначила основні елементи програми у МІКХ. Втручання МІКХ передбачають дотримання трьох елементів (Salenger R. et al., 2010):

мінімальний розріз, який не ставить під загрозу досягнення хірургічних цілей;
безпечний контроль гемодинаміки пацієнта і збереження його серцевої функції, що назвали «управління міокардом»;
комплексний періопераційний нагляд згідно з програмою ERAS.

У 2025 році були оприлюднені результати ретроспективного моноцентрового обсерваційного дослідження з метою порівняння двох груп пацієнтів: одна отримувала лікування за протоколами ERAS 2023-2024 років, інша – ретроспективна контрольна група 2019 року. Пацієнти групи ERAS продемонстрували значно нижче загальне споживання опіоїдів під час (р<0,001) і після (р<0,001) операції. Пацієнти групи ERAS демонстрували швидшу екстубацію, ранню мобілізацію та кращий контроль болю за допомогою неопіоїдних анальгетиків, менше ускладнень і менш тривале перебування в лікарні (9 днів проти 12 днів, р<0,001) (Othenin-Girard A. et al., 2025). В іншому актуальному дослідженні вивчали ефективність мультимодальної анестезії (ММА) зі стратегією збереження опіоїдів, включаючи проведення парастернальної площинної блокади за ERAS у кардіохірургічних пацієнтів. Результати показали, що у групі ERAS не потребували призначення опіоїдів 94,0% пацієнтів, тоді як у групі контролю – лише 19,9% (р<0,001) (Darras M. et al., 2024).

Доповідач зазначив, що мініінвазивні кардіохірургічні операції в ДУ «Центр інноваційних технологій охорони здоров’я» ДУС проводяться з 2022 року, середній термін перебування таких хворих у стаціонарі становить 4-6 діб. При мініінвазивному коронарному шунтуванні (МІКШ) доступ до серця здійснюється за допомогою лівобічної мініторакотомії у IV міжребер’ї по передньобоковій лінії, дренажі встановлюються на рівні V міжребер’я. На базі Центру проводять дослідження з розробки та впровадження протоколу ERAS, регіонарних методів анестезії під УЗ-контролем у пацієнтів при МІКШ (табл. 3). У якості регіонарних методик використовують такі типи блокад:

Pectoralis Plane Nerve Blocks I – блокада медіального і латерального грудних нервів;
Pectoralis Plane Nerve Blocks IІ – блокада бічних шкірних гілок міжреберних нервів (рівень Т2-Т6), гілки довгого грудного і торакодорзального нервів;
Serratus Plane Nerve Blocks – блокада бічних шкірних гілок міжреберних нервів (рівень Т3-Т9) та довгого грудного і торакодорзального нервів.

Таблиця 3. Алгоритм проведення анестезії при аортокоронарному шунтуванні за ERACS у хворих на ішемічну хворобу серця
Етап операції	Заходи
Моніторинг	ЕКГ у ІІ стандартному відведенні та V5, рівень сатурації, інвазивне вимірювання АТ, показники кислотно-лужного стану, газів крові
Премедикація	Діазепам 2,5-5 мг, фентаніл 0,025-0,05 мг, парацетамол 1000 мг в/в
Індукція	Пропофол 1,5-2,5 мг/кг; релаксація – атракуріуму бесилат 0,5-0,6 мг/кг
Підтримка	Киснево-севофлюранова суміш FiO₂ 70%, севофлюран 1,4-1,6 об.% на видиху при потоці не більше 1 л/хв. Релаксація – фракційне введення атракуріуму бесилату. Пропофол 5-8 мкг/кг/год інфузійно (під час штучного крововообігу)
Інтраопераційна аналгезія	Фентаніл 0,03-0,05 мкг/кг/хв в/в, декскетопрофен (Дексалгін^®) 50 мг в/в
Регіонарні методи знеболення під УЗ-контролем	Стернотомія: Serratus Plane Nerve Blocks у комбінації із Pectoralis Plane Nerve Blocks I і IІ; Мініінвазивний доступ: комбінація Pectoralis Plane Nerve Blocks I і IІ
Післяопераційне знеболення	Декскетопрофен (Дексалгін^®) 1-2 мг/кг/добу, але не більше 150 мг/добу почергово з парацетамолом 1000 мг/добу в/в, морфіну гідрохлорид 0,125-0,5 мг/кг/добу (за потреби, при оцінці за ВАШ >3)
Примітка: ЕКГ – електрокардіограма; АТ – артеріальний тиск; FiO₂ – фракція кисню у вдихуваній газовій суміші; в/в – внутрішньовенно.

У складі ММА використовують комбінацію парацетамолу та НПЗП, яка забезпечує краще знеболення, ніж кожен препарат окремо (рівень доказовості – 1С) (Macintyre Р.Е. et al., 2014). Дексалгін^® швидко гальмує процес трансдукції, а селективна блокада NMDA-рецепторів діє на процес модуляції больового імпульсу. Таким чином, крім прямої протизапальної та анальгетичної дії Дексалгін^® зменшує центральну сенситизацію болю, що опосередковано сприяє активації низхідних антиноцицептивних механізмів, зокрема серотонінергічних та ендоканабіноїдних шляхів. Схеми ММА на основі комбінації НПЗП (декскетопрофен) і парацетамолу є безпечними й не викликають клінічно значимих побічних ефектів. Дослідження підтверджує доцільність використання подовженої ММА на основі застосування парацетамолу і декскетопрофену завдяки якості періопераційного знеболення та безпеки використання, що поліпшує клінічні результати на різних етапах періопераційного лікування (Dziuba D.O. et al., 2025).

Анестезіологічно-перфузіологічний менеджмент при МІКШ зі штучним кровообігом проводиться з метою підтримання стабільної гемодинаміки пацієнта й забезпечення балансу між потребою в кисні та його доставкою. Будь-яке порушення цього балансу може сприяти розвитку післяопераційних ускладнень. Особливу увагу необхідно приділяти мінімізації фізіологічного стресу та оптимізації періопераційного ведення пацієнтів. Одним із ключових інструментів досягнення цієї мети є енергомоніторинг, який дозволяє оцінювати метаболічний стан організму в онлайн-режимі. Завдяки енергомоніторингу можна краще індивідуалізувати анестезіологічно-перфузіологічну підтримку, виявити метаболічні зсуви в реальному часі, своєчасно змінювати лікувальну тактику, уникати гіпо- і гіперметаболічних станів.

Статус метаболізму враховує декілька показників:

поточний метаболізм (Metabolic Rate, MR), який існує у конкретний момент часу в даного пацієнта;
індекс поточного метаболізму (Metabolic Rate Index, IMR) – поточний рівень метаболізму по відношенню до поверхні тіла;
цільовий рівень метаболізму (Target Metabolic Rate, TMR) – бажаний поріг, який забезпечує бездефіцитний кисневий статус і рівень метаболізму, що відповідає індивідуальному оптимальному рівню в конкретний момент часу;
індекс цільового рівня метаболізму (Target Metabolic Rate Index, TMRI) – цільовий рівень метаболізму по відношенню до поверхні тіла;
порушення метаболізму (Metabolic Disordes) – відхилення поточного метаболізму від його цільового рівня, що розраховується за формулою: MD = (TMR – MR)/TMRЧ100%.

Доповідач зазначив, що дана стратегія анестезіологічного моніторингу запатентована (патент України № 141889) і на її основі створено комп’ютерну програму, яка дозволяє автоматично отримувати показники при введенні необхідних параметрів. Розрахунок проводиться в три етапи: до, під час та після проведення штучного кровообігу. Вхідні параметри є вимірюваними і включають стать, вік, вагу, зріст пацієнта, рівень гемоглобіну, систолічного і діастолічного тиску, частоту серцевих скорочень, сатурацію артеріальної крові (SaO₂%), сатурацію венозної крові (SvO₂%), рН венозної крові (Од), бікарбонати венозної крові (ммоль/л). Розрахункові показники налічують 18 значень і поділяються на три групи: показники центральної гемодинаміки, кисневого статусу і метаболізму. Вхідні параметри на етапі штучного кровообігу замість показників тиску включають середній перфузійний тиск (МРР, мм рт. ст.) та індекс перфузії. Розрахункові параметри залишалися однаковими. Третій етап (після штучного кровообігу) відповідає за вхідними й розрахунковими параметрами першому етапу. З початком перфузії значний вплив на метаболізм має гемодилюція. Зниження рівня гемоглобіну призводить до зменшення доставки кисню. Компенсаторним механізмом є підтримання індексу перфузії тканин. Якщо штучний кровообіг проводиться в режимі помірної гіпотермії, це дозволяє знизити споживання кисню. На етапі зігрівання пацієнта можливі метаболічні ознаки кисневої недостатності, які проявляються посиленим споживанням кисню тканинами і наростанням порушень метаболізму. Загалом, метаболічний моніторинг відіграє ключову роль у своєчасній діагностиці та корекції змін, які виникають не тільки під час операції, а й після припинення використання штучного кровообігу.

Дискусійні питання щодо введення протоколу ERAS у гінекологічній практиці висвітлив президент Асоціації акушерських анестезіологів України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з курсом дитячої анестезіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Руслан Опанасович Ткаченко у доповіді «Проблеми імплементації ERAS-протоколу: як знайти вихід».

Запровадження протоколу ERAS є клінічно виправданим і має низку переваг. Результати метааналізу S.P. Bisch et al. (2021) показали, що даний протокол у гінекологічних пацієнтів пов’язаний із такими перевагами:

скорочення тривалості перебування в стаціонарі на 1,6 дня;
зменшення ускладнень на 32%;
скорочення повторної госпіталізації на 20%;
відсутність зростання показників 30-денної післяопераційної смертності;
економія ресурсів охорони здоров’я.

Утім незважаючи на зусилля, спрямовані на впровадження ERAS, багато рекомендацій залишаються поза клінічною практикою. Результати опитування 2022 року, проведеного на щорічних зборах Товариства гінекологічної онкології (SGO), вказують на певні прогалини в розумінні багатьох принципів ERAS (Gomez N.R. et al., 2023). Одним із поширених проблемних питань є нераціональна підготовка до операції. Зокрема, за чотири тижні до проведення втручання пацієнту рекомендовано припинити палити та вживати алкоголь. Серед медичних втручань виділяють також обов’язкову корекцію рівня гемоглобіну (лікування анемії). Типовим випадком у хірургічній практиці є швидке передопераційне відновлення рівня гемоглобіну за допомогою трансфузії еритроцитарної маси, яка може бути повторно проведена інтраопераційно. Однак переливання однієї додаткової одиниці еритроцитарної маси підвищує ризик внутрішньолікарняної смертності на 5% (Chaiwat O. et al., 2009). Саме тому, згідно з протоколом ERAS, рекомендовані рутинне передопераційне обстеження пацієнта для виявлення й лікування анемії та обмежувальна тактика щодо переливання крові.

Анемія в передопераційному періоді окремо як нозологія пов’язана з підвищеним ризиком післяопераційних ускладнень, зростанням частоти переливання крові та смертності (Baron D. et al., 2014). У пацієнтів, яким призначено оперативне втручання, може бути декілька причин, які призвели до розвитку анемії. Серед найпоширеніших виділяють гостру або хронічну крововтрату, дефіцит заліза, вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти аліментарного походження, анемію хронічного захворювання або ж їх поєднання. У пацієнтів із залізодефіцитною анемією можна використовувати препарати заліза для перорального прийому або внутрішньовенного введення. Пероральні препарати заліза є недорогими і простими в застосуванні, але можуть погано переноситися і мають тривало прийматися пацієнтом для досягнення цільових показників.

Систематичний огляд А.М. Elhenawy et al. (2021), який включав 10 рандомізованих контрольованих досліджень (n=1039) показав, що передопераційне внутрішньовенне введення (в/в) препаратів заліза зменшило кількість переливань крові на 16% і не було пов’язане зі збільшенням частоти будь-яких побічних ефектів. Однією із ефективних форм заліза для в/в є карбоксимальтоза заліза, яка має вибіркове проникнення в кістковий мозок, низький імуногенний потенціал і забезпечує відсутність перехресних реакцій з антитілами до декстрану.

Є обмеження щодо прийому рідини та їжі при плановому хірургічному втручанні: за 2 год – приймати воду і рідкі напої, натомість щодо твердої їжі вони складають 8 годин. Однак ці вимоги не виключають контролю за рівнем гідратації, оскільки надмірне зневоднення перед операцією пов’язане з підвищеним ризиком гострого ураження нирок та інфаркту міокарда, а також подвоює ризик смертності від усіх причин (Moghadamyeghaneh Z. et al., 2014). Припинення вживання їжі лише за 8 год до операції та вуглеводне навантаження скоротило тривалість післяопераційного перебування пацієнтів на 0,4 дня порівняно із суворим голодуванням (Nasutikn A.H. et al., 2020). Безпечне вживання прозорих рідин перед операцією склало 200-250 мл і не підвищувало ризик аспірації (Patil M.C., 2020).

Актуальна проблема, яку виділяють клініцисти при впровадженні протоколу ERAS, полягає в ігноруванні передопераційної медикаментозної підготовки. Це має негативний вплив на пацієнта, оскільки прийом певних лікарських засобів може поліпшити післяопераційні результати. Рандомізовані контрольовані дослідження продемонстрували переваги застосування НПЗП перед гінекологічними операціями, зокрема покращений контроль болю та зниження потреби в опіоїдах. Результати метааналізу засвідчили, що передопераційне застосування габапентиноїдів пов’язане зі зменшенням післяопераційного болю, нудоти/блювання та призначення опіоїдів. Однак габапентиноїди можуть викликати седативний ефект, тому слід з обережністю застосовувати ці препарати в пацієнтів похилого віку (Grant M.C. et al., 2019).

В оновлених протоколах ERAS (2023) міститься інформація про те, що НПЗП, ацетамінофен і габапентиноїди можна вводити перед операцією в рамках ММА та обмеження застосування опіоїдів (Neken C. et al., 2023). Рекомендовані адекватний моніторинг анестезії та нервово-м’язового блоку, використання нейроаксіальних методів і застосування ММА. Мультимодальні стратегії зменшення опіоїдів для контролю післяопераційного болю мають вирішальне значення у стаціонарних та амбулаторних умовах. Рекомендація щодо необхідності комбінації парацетамолу і НПЗП для періопераційного знеболення має високий рівень доказовості (1А). Парацетамол можна застосовувати до або одразу після початку операції. Також премедикація нефопамом запобігає підвищеній больовій чутливості (профілактика гіпералгезії) (Martinez V. et al., 2017).

Стосовно використання НПЗП вважалося, що високоселективні блокатори циклооксигенази типу 2 (ЦОГ‑2) є безпечнішими. Однак порівняння побічних ефектів виявило, що ризик ускладнень зі сторони шлунково-кишкового тракту при призначенні традиційних НПЗП на 10 тис. пацієнтів склав 7-10 випадків, а ризик інфаркту міокарда при використанні селективних інгібіторів ЦОГ‑2 – 13-15 випадків. Серед традиційних блокаторів ЦОГ саме кетопрофен володіє найбільшим знеболювальним ефектом і нижчим ризиком ускладнень. Це один із найпотужніших анальгетиків, що являє собою суміш двох стереоізомерів, з яких декскетопрофен має найсильніший знеболювальний ефект за рахунок пригнічення:

ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2 у місці ураження;
ЦОГ‑1 у гліальних клітинах спинного мозку;
ноцицептивних рефлексів спинного мозку подібно до агоністів опіоїдних рецепторів.

Дексалгін^®, який має периферичну та центральну знеболювальну дію, впливає на всі ланки ноцицепції. Оптимальний режим знеболення в гінекологічній практиці в першу післяопераційну добу складає 50 мг у комбінації з парацетамолом 1000 мг одночасно кожні 8 годин.

Таким чином, імплементація протоколу ERAS вимагає міждисциплінарної співпраці, навчання персоналу, підготовки пацієнта і дотримання не лише інтраопераційних, а й усіх періопераційних етапів.

Ризики, пов’язані із призначенням НПЗП, детально висвітлив у доповіді «Чи мають НПЗП вплив на ризик кровотеч у періопераційному періоді: розбір доказів» завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДНП «Національний інститут раку» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Іван Іванович Лісний.

Близько 30 млн людей у світі щодня приймають НПЗП. Щорічно у світі виписується понад 73 млн рецептів на ці препарати (Montuori P. et al., 2024). До основних причин, які зумовлюють зростання призначень НПЗП, відносять збільшення кількості захворювань, що супроводжуються больовим синдромом, і старіння населення (збільшення кількості хронічного болю). Поширеність застосування НПЗП також зумовлена їх безрецептурним відпуском. Ці препарати активно використовуються у клінічній практиці і є вагомим компонентом ММА. Різні НПЗП мають відмінні профілі безпечності та рівні анальгетичного ефекту. Селективні інгібітори ЦОГ‑2 були спочатку представлені як прорив у подоланні ризиків, пов’язаних із шлунково-кишковим трактом. Проте вже у 2000-2004 роках з’явилися достовірні дані про зростання ризику інфаркту міокарда, що згодом обмежило застосування селективних інгібіторів, зокрема рофекоксибу. Наразі можна спостерігати етап переосмислення ролі НПЗП в анестезіології та протоколах ERAS. НПЗП мають доведений опіоїд-зберігаючий ефект, що дозволяє зменшити частоту післяопераційних ускладнень, таких як нудота, блювання, затримка спорожнення шлунка, делірій і ризик залежності. Згідно з принципами ERAS, ММА з використанням НПЗП є ключовим компонентом скорочення тривалості перебування в стаціонарі, швидкого відновлення кишкової моторики та ранньої мобілізації пацієнтів. Нещодавні дані вказують на потенційну роль НПЗП у зменшенні ризику післяопераційного делірію, особливо в літніх пацієнтів (Zhao L. et al., 2024).

Усі НПЗП, включно з декскетопрофеном, діють через блокування функції ЦОГ‑1 та/або ЦОГ‑2, що призводить до зниження синтезу простагландинів. Це зменшує запалення, набряк, біль і гарячку. При запальному больовому синдромі НПЗП мають потужнішу дію порівняно з парацетамолом (Vang J.R. et al., 1998). Такий ефект є результатом впливу на різні ізоформи ЦОГ:

ЦОГ‑1 (конститутивна форма): бере участь у підтримці фізіологічних функцій (захист слизової оболонки шлунка, регуляція ниркового кровотоку, агрегація тромбоцитів);
ЦОГ‑2 (індукована форма): експресується у відповідь на запальні стимули та бере участь у патогенезі болю, запалення і гарячки.

НПЗП блокують перетворення арахідонової кислоти на простагландини (особливо PGE2), які є ключовими медіаторами запалення та гіперсенситизації больових рецепторів (ноцицепторів). Оцінка частоти розвитку кровотеч за умови епізодичного використання НПЗП для лікування гострого болю під час перебування в стаціонарі з приводу хірургічних втручань не встановила статистично значущого підвищення ризиків виникнення гематоми, кровотечі або потреби в трансфузії у групах застосування НПЗП. Це дослідження охопило 151 031 пацієнта і включало 12 типів НПЗП, найпоширенішими з яких були кеторолак, диклофенак та ібупрофен. Автори систематичного огляду дійшли висновку, що НПЗП навряд чи є причиною клінічно значущих післяопераційних кровотеч (Bongiovanni T. et al., 2021). Halvey et al. (2023) зазначили, що НПЗП у цілому не підвищують ризик кровотеч, особливо при застосуванні в післяопераційному періоді. Однак при оцінці співвідношення «користь/ризик» від застосування НПЗП кровотечі й надалі залишаються в межах параметрів контролю (Joshi G.P. et al., 2025).

Інгібування тромбоксану А2 у тромбоцитах через блокування ЦОГ‑1 призводить до зниження їх агрегації та подовження часу кровотечі. Це ключовий недолік неселективних НПЗП (ібупрофен, диклофенак, індометацин, напроксен) (Bruno A., 2023). Пригнічення тромбоксану також призводить до погіршення локальної вазоконстрикції в місцях ушкодження судин і погіршення утворення первинного гемостатичного тромбу.

Виділяють наступні принципи, дотримання яких дозволяє знизити ризик кровотечі (Halvey E.J. et al., 2023):

при застосуванні до операції або під час гемостазу неселективні НПЗП підвищують ризик кровотечі;
при введенні НПЗП після стабілізації та контролю кровотечі ризик є мінімальним;
ризик кровотечі зростає в пацієнтів із вродженими коагулопатіями (наприклад, хвороба Віллебранда);
ризик зростає при поєднанні НПЗП з антикоагулянтами й антиагрегантами;
слід з обережністю призначати НПЗП під час втручань, при яких навіть клінічно незначна кровотеча має значення (пластична хірургія, отоларингологія).

Серед супутніх нехірургічних патологій ниркова недостатність суттєво підвищує ризик кровотечі. Порівняно з пацієнтами, які мають швидкість клубочкової фільтрації ≥60 мл/хв/м², ризик госпіталізації зі шлунково-кишковою кровотечею на 50% вищий в осіб із хронічною хворобою нирок 3-ї стадії та в 7 разів вищий в осіб із 4-5-ю стадією (Ishigami J., 2016).

Незважаючи на ризики в багатьох дослідженнях, у яких автори відзначають кровотечу як ускладнення, цей процес не потребує серйозного хірургічного втручання, тобто має легкі прояви. Доповідач зазначив, що серед усіх НПЗП, застосування Дексалгіну в поєднанні з низькомолекулярним гепарином є безпечною комбінацією і частою клінічною практикою в пацієнтів онкологічного профілю, які використовують низькомолекулярний гепарин як основний засіб тромбопрофілактики згідно міжнародних гайдлайнів. Так, декскетопрофен показав один із найменших ризиків шлунково-кишкової кровотечі серед інших НПЗП (Laporte J.R. et al., 2004). Поєднання НПЗП між собою, а також з ацетилсаліциловою кислотою, клопідогрелем, оральними антикоагулянтами, які часто не відміняють у пацієнтів перед операцією, пов’язане з підвищенням ризику кровотечі. Однак як ацетилсаліцилова кислота, так і клопідогрель із новими пероральними антикоагулянтами спрямовані на зниження коагуляційних показників крові (Schjerning Olsen A.M. et al., 2015).

Декскетопрофен також має один із найвищих ступенів безпечності в пацієнтів із серцевою недостатністю (Arfe A. et al., 2016). Це надзвичайно важливий показник, оскільки більшість НПЗП (кеторолак, етерококсиб, індометацин, диклофенак) негативно впливають на перебіг кардіальної патології. Це зумовлює часте включення Дексалгіну до схеми ММА. Низькі системні ризики, потужний анальгетичний ефект і можливість комбінованої терапії сприяють широкому впровадженню Дексалгіну в періопераційний супровід пацієнтів. У першу добу після операції доцільно призначати ін’єкційну форму, а починаючи з другої-третьої доби можливий перехід на пероральні форми. Комбінація декскетопрофену з парацетамолом забезпечила найкращий контроль болю протягом 24 год порівняно з монотерапією та перевершила її як за ефективністю, так і за переносимістю (Mokhtar A. et al., 2016).

Отже, анестезіологія є ключовим елементом сучасної медицини, який забезпечує безпеку та контроль на всіх етапах хірургічних втручань. Швидкий прогрес у цій галузі відкриває нові можливості для підвищення якості лікування та зниження періопераційних ризиків. Новітні методики анестезії вимагають глибоких знань фізіології розвитку больового синдрому, фармакології анестетиків та знеболювальних засобів, а також удосконалення технологій анестезіологічного моніторингу.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 5 (67), 2025 р.