1 лютого, 2026
Менеджмент післяопераційного болю в хірургічній практиці: сучасні рекомендації PROSPECT
Контроль післяопераційного болю є одним із головних завдань при проведенні хірургічного втручання, оскільки біль впливає не тільки на результат операції, самопочуття та задоволеність пацієнтів медичною допомогою, а й безпосередньо на функціонування серцево-судинної та дихальної систем. У статті розглянуто ефективні та безпечні підходи до знеболення пацієнтів при виконанні лапароскопічних і відкритих операцій у практиці загальної хірургії, що рекомендовані робочою групою PROSPECT із питань лікування болю.
Ключові слова: післяопераційний біль, нестероїдні протизапальні препарати, знеболення, лапароскопічна хірургія, опіоїд-зберігаючий ефект.
Загальні принципи ведення післяопераційного періоду
Майже половина дорослих пацієнтів, яким виконувалося хірургічне втручання, відчувають помірний або сильний післяопераційний біль. У перехресному обсерваційному дослідженні 2016 року, проведеному у Великій Британії за участю понад 15 тис. осіб, які перенесли операцію, 11% пацієнтів повідомляли про сильний біль, а 37% – про помірний біль протягом перших 24 год після закінчення втручання [1]. Це підтверджується даними Програми покращення якості періопераційного періоду (PQIP), які свідчать про те, що післяопераційний біль залишається поширеним явищем [2].
Післяопераційний біль часто неналежним чином лікується за допомогою застарілих інструментів, включаючи «анальгетичну драбину» Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) [3], призначення опіоїдів відповідно до балів шкали болю та дискредитовану кампанію «Біль як 5-й життєво важливий показник» (P5VS) [4, 5]. Неадекватне лікування болю перешкоджає післяопераційному відновленню та функціонуванню і може бути пов’язане з несприятливими наслідками.
Сучасні принципи лікування болю в періопераційному періоді включають:
- оцінку болю для його полегшення та відновлення функції;
- використання мультимодальної аналгезії (ММА), у тому числі регіонарної анестезії;
- нефармакологічні стратегії;
- безпечне використання опіоїдів;
- використання протоколів і навчання персоналу, який наглядає за пацієнтами з післяопераційним болем.
Досягнення цілей періопераційного знеболення вимагає втручань на різних етапах інтегрованого періопераційного шляху нагляду. Експерти визнають, що використання виключно числової оцінки для контролю болю та вибору засобів знеболення може призводити до надмірного вживання опіоїдів, що завдає значної шкоди пацієнту [6]. Клініцисти дійшли висновку, що оцінка болю має бути комплексною [7]. Прості оцінки болю можуть бути корисними для діагностики хірургічних ускладнень, нейропатичного болю або психологічного дистресу.
Одним із ключових підходів аналгезії у хірургічній практиці є принцип ММА, який полягає в поєднанні анальгетиків з різними механізмами дії, які працюють синергічно, із метою покращення результатів знеболення. Цей підхід допомагає знизити ефективні дози кожного препарату, потенційно зменшуючи побічні явища порівняно з використанням окремих препаратів [8].
Схеми ММА передбачають застосування певних препаратів, зокрема таких, як [9]:
- парацетамол;
- нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
- агоністи α2-адренорецепторів;
- антагоністи N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів;
- кортикостероїди;
- лідокаїн;
- регіонарна аналгезія.
ММА також включає нефармакологічну складову (медитація, когнітивно-поведінкова терапія, перед- і післяопераційна фізіотерапія, активність та фізичні вправи, акупунктура, транскутанна електронейростимуляція тощо), яка за рахунок потенційних знеболювальних властивостей дозволяє зменшити як необхідну дозу, так і можливі побічні ефекти використовуваних препаратів.
Незважаючи на доволі поширене використання опіоїдів у періопераційному лікуванні болю, побічні ефекти, пов’язані з цією групою препаратів, залишаються великою проблемою як для лікарів, так і для пацієнтів. Крім опіоїд-індукованого порушення вентиляції та стійкого післяопераційного вживання опіоїдів, при застосуванні наркотичних анальгетиків часто спостерігаються також закреп (60%), нудота й блювання (15-40%) [10]. Сучасні дані щодо частоти виникнення опіоїд-індукованої вентиляційної недостатності нечіткі, але, за оцінками, складають близько 5% [10]. У міждисциплінарному консенсусі Асоціації анестезіологів та Британського товариства з лікування болю щодо періопераційного знеболення вказано, що НПЗП забезпечують ефективне знеболення, дозволяють знизити частоту призначення опіоїдів і пов’язаних із ними побічних явищ. Автори зазначають, що ММА є рекомендованою протягом усього періопераційного шляху за відсутності протипоказань.
ESRA та PROSPECT – стандарти для післяопераційного знеболення
Рекомендовані опції аналгезії при проведенні лапароскопічної холецистектомії
Європейське товариство регіонарної анестезії та терапії болю (ESRA), яке розробляє стандарти післяопераційного знеболення, базуючись на наукових доказах та думці експертів, у 2024 році опубліковало рекомендації щодо контролю болю при виконанні лапароскопічної холецистектомії, а також відкритої та лапароскопічної колектомії. Метою авторів [11] було створення оновлених рекомендацій PROSPECT (PROcedure-SPECific postoperative pain managemenT) щодо післяопераційного лікування болю [12, 13]. Настанова PROSPECT (2024) спрямована на оптимізацію методів знеболення, зменшення частоти побічних ефектів та покращення одужання й задоволеності пацієнтів.
Отже, загальні рекомендації щодо лікування болю, пов’язаного з проведенням лапароскопічної холецистектомії, включають перед- або інтраопераційне внутрішньовенне введення парацетамолу разом із використанням НПЗП/інгібіторів циклооксигенази 2 (ЦОГ‑2). Показано також додаткове внутрішньовенне (в/в) введення дексаметазону під час операції. Регіонарні методи знеболення включають інфільтрацію рани в місці введення порта та ін’єкцію місцевого анестетика під контролем ультразвуку у фасціальну площину між м’язами-розгиначами хребта та поперечними відростками хребців (ESP-блокада) як альтернативний метод.
Серед додаткових хірургічних заходів знеболення у настанові зазначаються:
- трипортова лапароскопічна холецистектомія;
- зниження тиску в очеревині (до <12 мм рт. ст.);
- екстракція пупкового порта;
- активна аспірація пневмоперитонеуму;
- промивання фізіологічним розчином.
У післяопераційному періоді (до 72 год після втручання) рекомендованою стратегією знеболення експерти вважають призначення парацетамолу та НПЗП/селективних інгібіторів ЦОГ‑2. Натомість опіоїди рекомендовані як засіб екстреної допомоги.
Ефективне знеболення при відкритих колоректальних втручаннях
Незважаючи на появу лапароскопічної та робот-асистованої хірургії, відкрита колектомія залишається доволі поширеною у всьому світі. Значний післяопераційниий біль, який турбує переважну більшість пацієнтів, спонукав робочу групу PROSPECT переглянути рекомендації на основі систематичного огляду 93 рандомізованих контрольованих досліджень щодо методів знеболення після виконання відкритої колектомії [14]. Стратегія знеболювальних втручань базувалася переважно на звичайній базовій аналгезії (парацетамол + НПЗП) із можливістю використання торакальної епідуральної аналгезії (ТЕА). Експерти критично оцінили доступну літературу за 2016-2022 роки щодо ефективності різних знеболювальних, анестезіологічних і хірургічних втручань, визначивши післяопераційну оцінку болю як основний результат лікування. Інші результати відновлення включали потребу в опіоїдах та побічні ефекти.
У PROSPECT 2024 року рекомендоване інтраопераційне застосування парацетамолу в/в та НПЗП/інгібіторів ЦОГ‑2; парацетамол показаний при операціях на прямій кишці. Введення лідокаїну в/в рекомендоване, коли епідуральна аналгезія неможлива або протипоказана. Серед методик регіонарної аналгезії робоча група PROSPECT визначила білатеральну площинну блокаду поперечного м’яза живота (transversus abdominis plane block/TAP block), якщо проведення ТЕА неможливе або протипоказане. Лапароскопічна колоректальна хірургія, діатермія та горизонтальний (поперечний) розріз визначені експертною групою як ефективні хірургічні техніки, які характеризуються нижчою інтенсивністю післяопераційного болю.
Результати метааналізів продемонстрували, що найефективнішою післяопераційною методикою знеболення при втручанні в ділянці товстої кишки є парацетамол в/в та НПЗП/інгібітори ЦОГ‑2 (при операції на прямій кишці рекомендований парацетамол). Введення опіоїдів в/в залишається резервним засобом знеболення. За неможливості виконання епідуральної анестезії або протипоказань рекомендоване введення лідокаїну в/в або проведення безперервної преперитонеальної інфузії місцевого анестетика.
Таким чином, відповідно до методології PROSPECT, парацетамол та НПЗП/інгібітори ЦОГ‑2 до або під час операції з продовженням прийому в післяопераційному періоді за відсутності протипоказань розглядаються як базове знеболення при хірургічних втручаннях на товстій кишці.
Оптимальні стратегії знеболення при виконанні лапароскопічної колектомії
Лапароскопічна резекція товстої кишки застосовується переважно для лікування злоякісних утворень. Колоректальний рак – другий за поширеністю вид раку, що діагностується у жінок, і третій за поширеністю у чоловіків – становить приблизно 10% усіх щорічно діагностованих видів раку та смертей, пов’язаних із раком, у всьому світі [15]. Лапароскопічна колектомія (різного ступеня залежно від локалізації пухлини) стала стандартною методикою лікування у Європі та США завдяки її помітним перевагам, головним чином коротшому терміну перебування у стаціонарі та менш вираженому післяопераційному болю [16].
Плідна співпраця анестезіологів і хірургів у складі робочої групи PROSPECT дозволила створити рекомендації щодо післяопераційного лікування болю, специфічного для кожної хірургічної процедури, у тому числі при проведенні лапароскопічної резекції товстої кишки [17]. Первинними результатами були оцінка післяопераційного болю та потреба в анальгетиках. Автори настанови враховували також клінічну актуальність дизайну досліджень і комплексну оцінку ризику та користі анальгетичного втручання. Особливу увагу було приділено питанню НПЗП у хірургії прямої кишки та схвалено використання НПЗП/інгібіторів ЦОГ‑2 при лапароскопічній колектомії, за винятком втручань у ділянці прямої кишки з огляду на занепокоєння щодо потенційного впливу на герметичність анастомозу. Прегабалін, дексмедетомідин і кетамін не рекомендовані як знеболювальні засоби через обмеженість доказів, специфічних для конкретної процедури.
Отже, незважаючи на те що обсяг як клінічних процедур, так і наукових доказів значно збільшився за останнє десятиліття, позиція базової аналгезії (комбінація парацетамолу та НПЗП/інгібіторів ЦОГ‑2) при виконанні лапароскопії в ділянці товстої кишки залишається незмінною. Отримані докази повністю підтверджують ефективність цієї знеболювальної стратегії. Експерти дійшли висновку, що інфільтрація рани та призначення опіоїдів, коли це вкрай необхідно, можуть вважатися альтернативними методами для зменшення болю.
Не вдалося досягти консенсусу щодо використання інтратекального морфіну та лідокаїну в/в, тому рекомендації щодо цих втручань не можуть бути надані. Однак введення лідокаїну в/в може бути розглянуте в разі неможливості забезпечення базової аналгезії.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 5 (67), 2025 р.
