16 червня, 2017
Антибиотикотерапия при огнестрельной боевой травме: ретроспективное обсервационное исследование
Боевая травма — особая разновидность травмы, которую отличают от бытовой или производственной не только поражающий фактор, а и условия получения травмы, сроки оказания помощи пострадавшему, массовость поражений. Данные о лечении этой патологии мало освещены в литературе, к тому же, они быстро устаревают в связи с непрерывным совершенствованием видов вооружения, а также медицинских технологий. В настоящее время разработка и внедрение современных принципов лечения боевой травмы в Украине является актуальной задачей.
К боевой травме относят огнестрельные и неогнестрельные травмы, а также повреждения вследствие воздействия различных видов оружия массового поражения.
Огнестрельное ранение следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма, напрямую зависящее от характера полученных повреждений и общих расстройств регуляции. Обязательным компонентом огнестрельной раны является ее микробное загрязнение [3]. Поэтому при огнестрельных ранениях целесообразно говорить не об антибиотикопрофилактике, а об антибиотикотерапии заведомо существующей инфекции.
По данным Центра передового опыта в ликвидации последствий стихийных бедствий и гуманитарной помощи США летальность от отсроченных последствий травм, таких как инфекция, достигает 12% от общей летальности при боевой травме, уступая только тяжелым повреждениям центральной нервно системы (ЦНС) и несовместимым с жизнью торакальным травмам, смерть от которых наступает непосредственно на поле боя [4]. Это еще раз подчеркивает, что борьба с раневой инфекцией является одной из приоритетных задач при лечении огнестрельных ранений.
В Украине на данный момент существует два нормативных документа относительно лечения огнестрельных ранений мирного времени: приказ МЗ Украины от 13.06.2008 г. №317 (позвоночно-спинномозговые ранения) и приказ МЗ Украины от 25.04.2006 г. №245 (ранения мягких тканей головы и черепно-мозговые ранения). Однако ни один из этих документов не дает рекомендаций по выбору антибактериальных препаратов, дозировкам и длительности терапии. Протоколы лечения других огнестрельных ранений в Украине отсутствуют.
Во многих руководствах, выпущенных в последние годы, карбапенемы рекомендуются в качестве препаратов выбора для лечения раневой инфекции при боевой травме; это обусловлено их ультрашироким спектром активности, который не требует дополнительного назначения антибиотиков, активных в отношении грамотрицательных аэробов и анаэробов [1, 6]. Общепризнана следующая тактика: огнестрельные и прочие ранения, полученные на поле боя, нуждаются в значительно более агрессивных лечебных мероприятиях, чем ранения, полученные в гражданских условиях [7].
Другие рекомендации изложены в американском руководстве четвертого пересмотра «Emergency War Surgery» 2013 года. Эмпирическая антибиотикотерапия при невозможности проведения бактериологического исследования должна продолжаться 7-10 дней. Карбапенемы (в частности, эртапенем в дозе 1 г в сутки) рекомендуются только при ранениях органов брюшной полости и исключительно как альтернатива цефалоспоринам при невозможности их применения (или как основной препарат при задержке транспортировки в стационар). В качестве основного препарата в большинстве случаев рекомендуется цефазолин в дозе 2 г каждые 6-8 часов. При непроникающих ранениях глаз и ожогах системная антибактериальная терапия не рекомендуется. При значительном загрязнении раны или присоединении ранения органов брюшной полости в терапию добавляют антипротозойные препараты (метронидазол 1500 мг в сутки). Второе показание для назначения карбапенемов — сепсис (имипенем 500-1000 мг каждые 6 часов или меропенем 1000 мг каждые 8 часов) [5]. Таким образом, по последним рекомендациям рутинное применение карбапенемов при огнестрельных ранениях не рекомендуется. Их использование рекомендуют обосновывать результатами микробиологического исследования [2].
Целью данного исследования было сравнение рекомендуемых в различных руководствах тактик эмпирической антибактериальной терапии при тяжелой боевой травме.
Для исследования эффективности эмпирической антибиотикотерапии авторами проанализировано 20 историй болезни пациентов с боевой травмой, находившихся на лечении в нашем стационаре. Все пациенты — лица мужского пола с ранениями различной локализации и тяжестью повреждения от 15 до 35 баллов по шкале ISS. Всем пациентам проводилась первичная хирургическая обработка, этапные некрэктомии.
Пациенты были распределены на две группы: первая группа (13 человек) получала в качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии карбапенемы (имипенем, меропенем), вторая (7 человек) — защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам). Обе группы также получали метронидазол в течение 5-7 дней.
В обеих группах изучались критерии синдрома системного воспалительного ответа (ЧСС, температура тела, лейкоцитоз), SOFA, ISS, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), данные бактериологических исследований. Все параметры изучались в момент поступления, а также на 3-и, 7-е и 10-е сутки наблюдения. Исходные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Исходные данные пациентов в исследовании
|
Показатель |
Карбапенемы |
Цефоперазон/сульбактам |
|
Возраст, лет |
31,9±5,9 |
30,9±6,3 |
|
ISS, баллы |
25,7±5,5 |
23,1±4,9 |
|
SOFA, баллы |
4,2±1,3 |
1,7±1,02 |
|
ШКГ, баллы |
13,8±1,7 |
13,7±2,1 |
|
САД, мм рт.ст. |
119,6±19,1 |
124,3±12,3 |
|
ЧСС, уд./мин |
94,9±14,6 |
94,4±10,3 |
|
Температура тела, °C |
36,7±0,5 |
36,9±0,3 |
|
Лейкоцитоз, Г/л |
16,0±4,5 |
12,2±3,0 |
|
ЛИИ, баллы |
6,05±2,37 |
3,82±1,3 |
Исходно группы однородны, за исключением ЛИИ и баллов SOFA, которые в группе карбапенемов были достоверно выше (p=0,04 и p=0,02 соответственно).
Бактериологические исследования раневого отделяемого или отделяемого трахеобронхиального дерева при торакальных ранениях и длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) производили на 3-и, 7-е и 10 сутки. В обеих группах на третьи сутки в культуре обнаруживали E. сoli, St. Haemolyticus, Pr. Mirabilis. На 7-е сутки у некоторых больных результаты бактериологического исследования не выявили возбудителя, у большинства же выявляли Ac. Baumanii, Ps. Aeruginosa, C. Xerosis, в некоторых случаях — S. Haemolyticus. На 10-е сутки у подавляющего большинства больных в культуре выявляли Ac. Baumanii и Ps. Aeruginosa.
Таким образом, бактериологическая характеристика огнестрельных ран у наших пациентов соответствует литературным данным: в первые дни госпитализации в ране выявляется условно-патогенная микрофлора. Начиная с 7-х суток происходит контаминация госпитальной флорой на фоне успешной элиминации исходной флоры антибактериальными препаратами, к 10-м суткам ситуация усугубляется, несмотря на продолжающееся применение антибиотиков.
Авторами также было проанализировано 47 положительных результатов бактериологического исследования для выявления характера чувствительности возбудителей к исследуемым антибиотикам. 21,3% возбудителей были чувствительны к цефоперазону/сульбактаму, 19,1% — слабочувствительны, 59,6% — устойчивы. К карбапенемам были чувствительны лишь 10,6%, а 89,4% оказались устойчивы. Ac. Baumanii ни в одном случае не продемонстрировал чувствительности к карбапенемам, Ps. Aeruginosa — в 10% случаев. К цефоперазону/сульбактаму были чувствительны 41% и 70% соответственно. St. Haemolyticus оказался устойчив как к цефоперазону/сульбактаму, так и к карбапенемам. Таким образом, за исключением St. Haemolyticus, цефаперазон/сульбактам показал большую эффективность in vitro против нозокомиальной флоры, чем карбапенемы. Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению чувствительности к карбапенемам по мере наблюдения, что объясняется отмечавшейся тенденцией к рутинному применению карбапенемов при боевой травме с первых дней лечения пострадавших. Динамика основных показателей в обеих группах представлена в таблице 2.
Таблица 2. Динамика показателей ССВО у пациентов в исследовании
|
Группа |
ЧСС |
Лейкоцитоз |
ЛИИ |
Т, °C |
|
3-и сутки |
||||
|
Карбапенемы |
–5,2% |
–31,6% |
–18,1% |
+1,9% |
|
Цефоперазон/ сульбактам |
–16,8% |
–27,4% |
–30,7% |
+0,9% |
|
7-е сутки |
||||
|
Карбапенемы |
–1,2% |
+8,6% |
–2,2% |
+0,8% |
|
Цефоперазон/ сульбактам |
+4,8% |
+29,9% |
–10,0% |
–0,5% |
|
10-е сутки |
||||
|
Карбапенемы |
+2,9% |
+11,3% |
+1,3% |
–1,0% |
|
Цефоперазон/ сульбактам |
+0,8% |
–0,8% |
–3,5% |
–0,9% |
Как видно из данной таблицы, в обеих группах наблюдалась сходная динамика: на 3-и сутки отмечалось снижение признаков ССВО, а с 7-х суток — повторное их повышение. Единственным исключением является температура тела, которая на 3-и сутки в обеих группах повысилась по сравнению с исходной, однако это может быть обусловлено тем, что многие раненые при поступлении находились в состоянии шока с сопутствующей ему гипотермией. Следовательно, повышение средней температуры тела в обеих группах на третьи сутки может быть связано в большей степени с успешными противошоковыми мероприятиями, чем с развитием инфекционного процесса.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе цефоперазона/сульбактама на 3-и сутки снижение ЧСС и ЛИИ было более существенным. На 7-е сутки у пациентов этой группы в большей степени, чем в группе карбапенемов, возрастал лейкоцитоз, однако тенденция к более существенному снижению ЛИИ сохранялась.
На 10-е сутки в группе карбапенемов продолжалась тенденция к возрастанию признаков ССВО с незначительным снижением средней температуры тела, в то время как в группе цефалоспоринов снова отмечалось снижение показателей воспаления, хотя и несущественное.
Эти данные коррелируют с данными бакпосевов (описанные выше). Очевидно, к 7-м суткам раненые инфицируются госпитальной флорой, что и вызывает новый подъем показателей воспалительного процесса после первоначального их снижения.
Более наглядно динамика отражена на рисунках 1-4.
Рис. 1. Динамика количества лейкоцитов
Примечание (рис. 1–4): К – группа карбапенемов, Ц – группа цефоперазона/сульбактама.
Рис. 2. Динамика ЛИИ
Рис. 3. Динамика температуры тела
Рис. 4. Динамика SOFA
Обращает внимание положительная динамика течения заболевания при оценке по шкале SOFA с 3-х по 10-е сутки в обеих группах, более выраженная в группе цефоперазона/сульбактама.
Выводы
В первые 7 суток после получения боевой травмы в инфицировании раны принимает участие условно-патогенная флора, которую успешно элиминируют как карбапенемы, так и цефоперазон/сульбактам.
Рутинное применение карбапенемов для антибиотикотерапии раневой инфекции при боевой травме приводит к постепенному снижению чувствительности патогенов к этой группе антибиотиков.
Защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) эффективны для эмпирической антибиотикотерапии огнестрельных ран.
Присоединение с 7-х суток после получения боевой травмы нозокомиальной флоры, обусловливающей развитие тяжелых инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, требует увеличения внимания к соблюдению принципов бактериального контроля в ОРИТ и ЛПУ в целом.
Список литературы
1. Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е изд., изм. и доп. 2008. – С. 121-123, 292-294.
2. ICU Antimicrobial Guidelines. – University College London, 2012.
3. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М., 1984. – С. 14-16.
4. Battlefield Trauma : Lessons from Afghanistan / Jim Holliman. – Bethesda, Maryland, U.S.A., 2009. – Слайд 4.
5. Emergency War Surgery / Fourth United States Revision. – San-Antonio, 2013.
6. Новые подходы к антибиотикопрофилактике и терапии инфекционных осложнений при проникающих ранениях / Научно-информационный центр фармацевтической компании «АБОЛмед». – Новосибирск, 2011.
7. Hamouda H.M. et al. // Disaster Med. – 2007. – Vol. 22 (2). – P. 106-108.
Журнал «Острые и неотложные состояния в практике врача» № 2 ‘ 2015