3 січня, 2018
Лечение нарушений микробиома влагалища перед использованием метода переноса замороженных эмбрионов
Краткий обзор длительной терапевтической эффективности оральных форм клиндамицина
Анормальный вагинальный микробиом (АВМ) или бактериальный вагиноз (БВ) могут крайне негативно сказаться на репродуктивных результатах в клинике экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Тем не менее перед тем как перейти к рандомизированным контролируемым исследованиям, целью которых будет изучение основных причин неудачи ЭКО и влияния патогенной микрофлоры на его результат, в первую очередь необходимо определить наиболее рациональную тактику лечения АВМ. На сегодняшний день применение большинства антибактериальных средств, в частности метронидазола, характеризуется слабым эффектом или полным отсутствием такового в отношении биопленок, образуемых патогенной микрофлорой, в том числе и при АВМ. Исходя из этого, особого внимания для дальнейших исследований заслуживает клиндамицин. В данной статье впервые будет рассмотрена длительная терапевтическая эффективность антибиотикотерапии клиндамицином при АВМ в клинике ЭКО с целью оценки влияния лечения на репродуктивные результаты.
На протяжении последних двух-трех десятилетий подходы к диагностике БВ основывались на критериях Амселя (рН >4,5, патологические вагинальные выделения, неприятный запах, наличие бактериальных клеток возбудителя в вагинальных мазках) либо на различных методах оценки результатов анализа вагинальных мазков, окрашенных по Граму, к которым относятся шкала Nugent и критерии Ison-Hay (Amsel et al., 1983; Nugent et al., 1991; Ison and Hay, 2002). На сегодняшний день молекулярные техники лабораторного анализа, направленные на выявление специфических возбудителей, таких как Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, являются более точными и информативными методами диагностики в сравнении с методикой окрашивания по Граму.
К преимуществам метода молекулярного анализа также следует отнести высокую специфичность, меньшие затраты времени на проведение и, что немаловажно, возможность конкретной постановки диагноза «да/нет» (Menard et al., 2010; Datcu et al., 2013). Тем не менее количественный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР, кПЦР) или методы секвенирования не так часто используются в клинической практике ЭКО, поскольку отсутствует единое мнение о применении данных методик при АВМ в сравнении с БВ. К тому же, с одной стороны, влияние АВМ на результат ЭКО еще недостаточно изучено, с другой – БВ хоть и считается фактором риска прерывания беременности и преждевременных родов, но доказать клинический эффект лечения БВ в отношении снижения риска акушерских осложнений не представляется возможным (Hay et al., 1994; Ralph et al., 1999; Donders et al., 2000; Haahr et al., 2016). Как следствие, скрининг БВ проводится редко, а его лечение является только симптоматическим, поэтому частота выявляемости данной патологии составляет всего 20% от числа всех случаев заболевания (Koumans et al., 2007). Учитывая то, что нарушения при БВ и АВМ во многом схожи, можно прийти к выводу, что стандартные схемы лечения (метронидазол и клиндамицин) первого также могут быть наиболее рациональным решением в лечении второго. Тем не менее не стоит забывать о низкой терапевтической эффективности метронидазола в отношении ликвидации основных возбудителей БВ, особенно в случае наличия биопленок, что неоднократно было доказано в исследованиях in vivo и in vitro (Nagaraja, 2008; Swidsinski et al., 2008). Таким образом, для изучения влияния лечения АВМ на исход ЭКО в рандомизированных клинических исследованиях вполне очевидным является выбор клиндамицина. Кроме того, как нам известно, на сегодняшний день не существует достоверных опубликованных данных о каком-либо влиянии длительного терапевтического эффекта антибиотикотерапии клиндамицином на репродуктивные результаты в клинике ЭКО у пациенток с диагностированным АВМ.
Клинический случай
В данном клиническом случае мы рассмотрим пример первого применения методики переноса замороженных эмбрионов у пары с двумя предшествующими неудачами свежих циклов ЭКО. Пациентка, 39 лет, имеет ребенка от предыдущего партнера от естественного зачатия, рожденного вследствие неосложненной беременности. В анамнезе пациентки с нынешним партнером зарегистрированы случаи самопроизвольного аборта (не подтвержден данными ультразвукового исследования), несостоявшегося выкидыша и самопроизвольного аборта на поздних сроках гестации (22-я неделя; трисомия 16-й пары хромосом). Все случаи потери беременности произошли после естественного зачатия. Индекс массы тела – 21 кг/м2, не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Ранее пациентке был поставлен диагноз «микседема», заболевание успешно контролируется курсом лечения левотриаксоном в дозе 100 мкг/сут на протяжении всего исследования. У мужа нормальное качество семени, хромосомных отклонений у пары по результатам скринингового обследования выявлено не было.
При обследовании рН влагалища составил 4, по оценке результатов влагалищного мазка по шкале Nugent влагалищная флора – без нарушений. Тем не менее при кПЦР-анализе было подтверждено наличие числа бактерий G. vaginalis выше порога нормы, наличие инфицирования штаммом A. vaginae отмечено не было. Пациентке назначено лечение пероральными формами клиндамицина в дозе 300 мг 2 р/сутки на протяжении 7 дней. К тому же она была проинструктирована самостоятельно производить забор мазков из влагалища при помощи самосборных вульвовагинальных тампонов. Следующий мазок в клинике был взят в день переноса эмбрионов для оценки эффективности краткосрочного курса лечения через 8 дней после последнего приема клиндамицина. Анализ длительного терапевтического эффекта был осуществлен через 4 мес. За все время лечения и вплоть до последующей консультации в клинике пациентка не сообщала о каких-либо нежелательных побочных явлениях.
В итоге нами была отмечена высокая терапевтическая эффективность пероральных форм клиндамицина как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе, которая проявлялась в быстрой эрадикации возбудителя G. vaginalis и отсутствии признаков реинфекции.
По данным молекулярного лабораторного анализа, инвазия штаммом Candida spp. на протяжении всего периода исследования отмечена не была. Во время исследования мы обратили особое внимание на то, что антибактериальная терапия клиндамицином не оказывала какого-либо значимого негативного влияния на штамм лактобацилл – Lactobacillus crispatus.
Наряду с антибактериальной терапией пациентка также проходила курс гормональной терапии (аппликации пластыря, содержащего экзогенный эстроген, в дозе 100 мкг в 1-й день стимуляции овуляции, с последующим увеличением дозы до 400 мкг) для стимуляции роста эндометрия перед проведением переноса замороженных эмбрионов. Был осуществлен перенос бластоцисты 4ВВ от второй стимуляции, однако по данным анализа уровня хорионического гормона человека (ХГЧ) наступление беременности на 14-й день после переноса эмбриона так и не было зарегистрировано. Предположительно, основной причиной неудачи ЭКО была анеуплоидия, поскольку, как известно, у женщин в возрасте около 40 лет эуплоиды составляют менее 40% от числа всех эмбрионов (Franasiak et al., 2014).
В итоге третья стимуляция овуляции с целью минимизировать пул ооцитов проводилась уже с применением короткого протокола с агонистом гонадотропин-рилизинг гормона, в результате которой было извлечено 7 ооцитов и получена одна бластоциста 6ВВ для криоконсервации. В день стимуляции был выполнен повторный анализ на наличие G. vaginalis, который оказался отрицательным.
К сожалению, повторная попытка переноса замороженного эмбриона уже с 6ВВ бластоцистой также не увенчалась успехом, а ХГЧ-тест также был отрицательным на 14-й день после применения данной методики ЭКО. Несмотря на хорошие показатели эффективности антибактериальной терапии, мы все же придерживаемся мнения, что наиболее вероятной причиной репродуктивной неудачи являлась анеуплоидия.
Обзор данных литературы и обсуждение результатов исследования
Выбор нами клиндамицина в качестве основного исследуемого антибактериального средства при АМВ основывается на данных множества клинических исследований. Как было показано в недавних клинических рекомендациях по лечению БВ во время беременности (Haahr et al., 2016), эффективная антибактериальная терапия БВ с применением клиндамицина играет огромную роль в благоприятном исходе беременности.
Выбор таблетированной формы данного антибактериального средства был обусловлен тем, что пероральное применение, в отличие от внутривагинального, характеризуется более высокой системной концентрацией антибактериального агента в крови пациенток. И, что особенно важно, пероральные формы клиндамицина позволяют обеспечить более высокую концентрацию и в эндометрии, на поверхности которого, как правило, отмечается образование биопленок штаммом G. vaginalis (Levinson et al., 2005; Swidsinski et al., 2013).
В то же время применение клиндамицина имеет и определенные недостатки, к которым относится высокая антибактериальная восприимчивость Lactobacillus spp., в сравнении с метронидазолом. Минимальная антимикробная концентрация клиндамицина, при которой происходит угнетение около 90% штамма микроорганизмов (МIC90) для L. сrispatus, составляет <4 мкг/мл (Melkumyan et al., 2015; Petrina et al., 2016). Учитывая это, неожиданостью для нас стало отсутствие каких-либо негативных эффектов в отношении жизнедеятельности штамма L. crispatus во время исследования. Одним из объяснений этого наблюдения может быть более высокий, чем обычно, MIC конкретного штамма L. crispatus у нашей пациентки. Тем не менее данное предположение противоречит существенному росту штамма Lactobacillus jensenii, отмеченному на последних этапах исследования, что может указывать только на вероятность формирования субингибирующих концентраций клиндамицина в различных вагинальных зонах, так как наличие высоких MIC у двух разных штаммов микроорганизмов является не только маловероятным, но и практически невозможным.
Учитывая низкий рН влагалища у пациентки на момент проведения исследования, можно также предположить, что в данных условиях антимикробная активность клиндамицина в отношении L. crispatus была попросту снижена. Так, к примеру, как было продемонстрировано в исследовании Lemaire и соавт., снижение показателя рН – с 7,4 до 5,5 – приводит к увеличению MIC клиндамицина в отношении S. aureus в целых 4 раза.
Следует также учитывать, что рН эндометрия составляет в среднем 7 независимо от того, какой именно штамм доминирует в микробиоме влагалища (Moreno et al., 2016). Соответственно, существует вероятность, что пероральные формы клиндамицина характеризуются антибактериальной активностью, достаточной для ликвидации биопленки и возбудителя (G. vaginalis) в полости матки, но не влияющей на жизнедеятельность штаммов лактобацилл. Что же касается выживаемости Lactobacillus spp. на фоне антибактериальной терапии клиндамицином при более высоких показателях рН, свойственных для БВ, изучение данного вопроса требует проведения дальнейших исследований.
В отношении дальнейших перспектив применения пероральных форм клиндамицина еще предстоит выяснить, какую именно выгоду пациентки с бесплодием могут получить от применения методов коррекции вагинального микробиома до проведения методик переноса замороженных эмбрионов. Однако следует помнить, что наличие у пациенток АВМ достоверно ассоциировано с плохим прогнозом репродуктивных результатов в клинике ЭКО (Haahr et al., 2016).
Выводы
В данном исследовании нами было доказано, что антибактериальная терапия с применением пероральных форм клиндамицина характеризуется высоким профилем терапевтической эффективности в отношении вагинальной инфекции G. vaginalis в клинике ЭКО как в краткосрочной, так и в длительной перспективе, и не оказывает угнетающего воздействия на нормальную микрофлору влагалища, представленную Lactobacillus spp. Это открытие может иметь важные положительные последствия для выбора оптимальных схем применения клиндамицина при АВМ у женщин, планирующих ЭКО.
Список литературы находится в редакции.
Haahr T., Elbaek H.O., Laursen R.J., Alsbjerg B., Jensen J.S., Humaidan P. Treatment of Abnormal Vaginal Microbiota before
Frozen Embryo Transfer: Case-Report and Minireview
to Discuss the Longitudinal Treatment Efficacy
of Oral Clindamycin. Front. Physiol., 19 June 2017
Перевел с англ. Антон Вовчек
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 4 (28), грудень 2017 р.