15 березня, 2018
Епідеміологія та фактори ризику несприятливих наслідків у пацієнтів із післяопераційними ускладненими абдомінальними інфекціями, які отримували тайгециклін: результати когортного проспективного дослідження
Одними з найпоширеніших ускладнень в абдомінальній хірургії є внутрішньочеревні інфекції. Протягом багатьох років їх найчастішими етіологічними чинниками були ентеробактерії, однак в останні роки, за даними низки досліджень, дедалі більшу роль у виникненні післяопераційних абдомінальних інфекцій (ПАІ) відіграють ентерококи, особливо Enterococcus faecium. Цей мікроорганізм доволі стійкий до антибіотиків, які зазвичай використовують при ПАІ емпірично. Отже, виникає потреба в застосуванні препаратів, що більш активні стосовно ентерококів, принаймні in vitro. Зокрема, до них належать глікопептиди, ліпопептиди та оксазолідинони. Хорошу активність in vitro проти E. faecium та ентеробактерій, у тому числі штамів, що продукують β-лактамази з розширеним спектром (ESBL), а також достатньо високу клінічну ефективність при абдомінальних інфекціях продемонстрував тайгециклін – представник антибіотиків класу гліцилциклінів. Це проспективне дослідження було присвячено оцінці ефективності тайгецикліну у хворих із ПАІ, а також визначенню прогностичних маркерів.
Пацієнти та методи
Було проведено проспективне спостереження когорти хворих з ускладненими ПАІ, які отримували лікування тайгецикліном у монотерапії чи у складі комбінованої антибіотикотерапії.
Усіх пацієнтів обстежували інфекціоніст та хірург щоденно протягом усього періоду госпіталізації, а потім через 4-6 тиж після виписки. У кожному випадку виконували низку бактеріологічних досліджень: крові – двічі, сечі – однократно, матеріалу безпосередньо з вогнища інфекції (жовч, очеревинна рідина тощо, зібрані під час хірургічного втручання та через дренажі) – тричі. Також були здійснені всі необхідні аналізи крові (загальний, біохімічний, прокальцитонін, С-реактивний білок (СРБ) тощо) та інструментальні дослідження (ультразвукове дослідження та абдомінальна комп’ютерна томографія з контрастом).
Усі пацієнти отримували тайгециклін внутрішньовенно протягом 14 днів. Відповідно до клінічної тяжкості і/або наявності резистентних грамнегативних мікроорганізмів, що продукують ESBL, у схему лікування включали меропенем або амікацин. У разі високої запальної активності (СРБ >10 мг/дл) до лікування додавали 6-метилпреднізолон у дозі 1 мг/кг/добу до досягнення клінічної ремісії й нормалізації рівня СРБ.
Результати
Загалом для дослідження було відібрано 103 пацієнти, але в підсумку проаналізовано дані лише 61 особи через відсутність у решти результатів мікробіологічних досліджень. Серед учасників, що відповідали вимогам проведення аналізу, 44 (72%) були чоловіками, середній вік пацієнтів становив 67 років (діапазон 48-87 років). Індекс коморбідності Чарлсона складав ≥3 балів у 65,5% осіб, при цьому найпоширенішими супутніми захворюваннями були цукровий діабет та новоутворення товстої кишки. Індекс Пітта ≥3 балів, що свідчить про тяжке захворювання, встановлено у 68,6% хворих. Найчастіше хірургічні втручання проводили з приводу пухлин кишечника (72,13%) і патології жовчно-вивідних шляхів (27,8%). Переважна більшість пацієнтів (70,4%) нещодавно отримували антибіотики, найчастіше піперацилін/тазобактам (n=27), а також ципрофлоксацин (n=7), амоксицилін/клавуланову кислоту (n=6) та меропенем (n=3).
Усі висіяні культури були полімікробними й включали Escherichia coli (n=23); Enterococcus spp. (n=21), у тому числі Enterococcus faecium (n=17) та Enterococcus faecalis (n=4); Klebsiella spp. і Enterobacter spp. (n=17); коагулазонегативні стафілококи (n=4). Третина ізолятів грамнегативних бактерій були продуцентами ESBL.
Ускладнення виникли у 67% пацієнтів, у тому числі абсцеси (n=18), перитоніт (n=13), екхімози та кровотечі (n=10).
Тайгециклін як монотерапію отримували 27,8% пацієнтів, у складі комбінованої антибіотикотерапії – 72,2%. У пацієнтів, у яких було виділено E. faecium та E. faecalis, ерадикація була досягнута у 100% випадків. Ерадикація E. coli та Klebsiella spp. / Enterobacter spp. була успішною лише за умови виділення штамів, що не продукують ESBL (15 випадків із 23 та 11 випадків із 17 відповідно).
Із 61 пацієнта 50 (82%) одужали та 11 (18%) померли. Усі летальні наслідки припали на пацієнтів з новоутвореннями. У понад 50% померлих були виділені ESBL-позитивні K. pneumoniae (n=4) та E. coli (n=3). За результатами двоваріантного аналізу встановлено, що підвищений ризик смерті був пов’язаний з індексом Чарлсона >6 балів (р<0,031), венозним рН <7,30 (р<0,011) та лейкоцитозом >20×109/л. Різновид лікування (тайгециклін у монотерапії або в комбінації з амікацином чи меропенемом) не мав зв’язку з ризиком смерті.
Обговорення
Виявлені предиктори підвищеної летальності збігаються з тими, що описані Hughes і співавт. (2013). На відміну від інших досліджень, зокрема роботи Reinart і співавт. (2012), не було виявлено асоціації смертності з рівнем СРБ та прокальцитоніну, хоча це, на думку авторів, може бути наслідком невеликого розміру вибірки.
У когорті, яка підлягала вивченню, встановлено високу частоту інфікування Enterococcus spp., зокрема Е. faecium. Включення до схеми лікування тайгецикліну дало змогу досягти 100% ерадикації зазначених доволі проблемних збудників. Автори наголошують, що одним із факторів, що забезпечує тайгецикліну такий високий результат, є його фармакокінетичні характеристики, а саме – добре проникнення та створення високої концентрації в очеревинній рідині, жовчі, панкреатичному секреті тощо. Незважаючи на те що в зазначеному дослідженні залишилась проблема ESBL-позитивних грамнегативних збудників, що виявилися стійкими до призначених антибіотиків, загалом було досягнуто високого рівня одужання (82%). Схожі результати отримали раніше й інші автори, які оцінювали ефективність тайгецикліну порівняно з цефтріаксоном та метронідазолом (S. Towfigh et al., 2010; N. Qvist et al., 2012) чи іміпенемом (Z. Chen et al., 2010).
Обмеженнями цього дослідження є відкритий дизайн, відсутність групи порівняння, невеликий розмір вибірки та відсутність оцінки частоти небажаних явищ.
Висновки
Результати цього дослідження переконливо продемонстрували, що в пацієнтів з ускладненими ПАІ, переважно тяжкого ступеня (>60% випадків), спостерігаються полімікробні асоціації з достатньо високою частотою виділення ентерококів. Отже, виправданим при цій патології є емпіричне призначення тайгецикліну (у монотерапії чи в комбінації з іншими антибіотиками, насамперед з меропенемом), що в ході зазначеного дослідження дало змогу досягти високої частоти одужання (82%).
Список літератури знаходиться в редакції.
Torres G., Paredes M., Hernаndez A. et al. Epidemiology and risk factors of patients with intra-abdominal postsurgical infection treated with tigecycline: a cohort study. Rev Esp Quimioter. 2017 Feb; 30 (1): 28-33.
Переклала з ісп. Наталя Міщенко
Друкується за підтримки Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні
PP-TYG-UKR-0002