4 липня, 2017
Діагностика й лікування госпітальної пневмонії: практичний підхід
Нозокоміальна пневмонія (НП) є другою за частотою внутрішньолікарняною інфекцією. Це захворювання пов’язане з високою захворюваністю і смертністю, подовжує термін перебування пацієнта в лікарні та підвищує витрати на його лікування. Загальний тягар НП оцінюється як 5-10 випадків на 1000 госпіталізацій, а у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ), ризик розвитку НП / вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП) зростає в 6-20 разів. Частка НП становить 25% від усіх інфекцій відділів інтенсивної терапії та 50% від усіх призначень антибіотиків. Смертність від НП коливається в межах 30-70%. Ризик НП/ВАП є найбільшим у початковому періоді перебування в лікарні. Так, ризик ВАП становить 3% під час перших 5 днів ШВЛ, 2% – протягом 5-10-го дня ШВЛ, 1% – з 10-го дня ШВЛ. Майже половина епізодів ВАП виникає впродовж перших 4 днів ШВЛ.
У статті наведено зарубіжний досвід ведення пацієнтів із нозокоміальною пневмонією. Ці рекомендації розроблені індійськими експертами на даних світової доказової медицини і можуть бути корисними з огляду ведення пацієнтів в умовах обмежених медичних ресурсів. Після кожної рекомендації у дужках наведені рівні та ступені доказовості. Рівні доказовості: 1 – високоякісні докази на основі результатів, які узгоджуються між собою, із рандомізованих контрольованих досліджень із належним дизайном або дуже переконливі дані із належним чином організованих спостережних досліджень із сильними ефектами; 2 – докази помірної якості з рандомізованих досліджень (які мають обмеження: неузгодженість результатів, неточна оцінка тощо); 3 – докази низької якості зі спостережних або контрольованих досліджень із кількома серйозними обмеженнями; КПП – корисний практичний підхід, для якого немає належних доказів, проте робоча група дійшла до консенсусу, ґрунтуючись на досвіді та знаннях. Ступені: А – сильна рекомендація здійснювати (або не здійснювати) наведений підхід, користь очевидно переважає над ризиком (або навпаки) у більшості, якщо не у всіх пацієнтів, В – слабка рекомендація, користь і ризик більшою мірою збалансовані.
Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія – захворювання, для якого характерна поява на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, що підтверджує їхню інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що були в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару. В особливу форму виокремлюють так звану вентилятор-асоційовану пневмонію – пневмонію, яка виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації (ці визначення відповідають наведеним у протоколі Міністерства охорони здоров’я України «Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб»).
Важливе значення для визначення збудника та прогнозу захворювання має час виникнення нозокоміальної пневмонії. Рання НП (або ВАП) визначається як пневмонія, яка виникає протягом 4 днів після госпіталізації (або ендотрахеальної інтубації). Вона зазвичай асоціюється з кращим прогнозом і найімовірніше зумовлена мікроорганізмами, чутливими до антибіотиків. Пізня НП або ВАП, яка розвивається на 5-й день госпіталізації або пізніше, найімовірніше спричинена полірезистентними патогенами й асоціюється з вищою захворюваністю та смертністю. Слід зазначити, що пацієнти з ранньою НП, які раніше отримували антибіотик або були госпіталізовані, мають вищий ризик колонізації та інфікування полірезистентними патогенами.
У світовій літературі трапляється також поняття пневмонії, асоційованої з наданням медичної допомоги (ПАНМД). Визначення цього терміну не є узгодженим і відрізняється в різних джерелах. До цього поняття зараховують пневмонію, яка виявляється у пацієнтів у таких ситуаціях: госпіталізація в лікарню невідкладної допомоги на 2 або більше днів протягом 90 днів після інфікування, перебування в будинку престарілих чи медичних закладах, які передбачають тривале перебування, нещодавнє лікування внутрішньовенними антибіотиками, хіміотерапія, догляд за раною протягом 30 днів після наявної інфекції, гемодіаліз. Слід зазначити, що стратифікація ризику щодо наявності полірезистентних патогенів у таких пацієнтів має відбуватися із застосуванням індивідуального підходу (КПП).
Яким є профіль мікроорганізмів при НП/ВАП?
Найпоширенішими патогенами, які спричинюють НП/ВАП, є грамнегативні бактерії: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae і бактерії роду Acinetobacter. Останнім часом все більшого поширення набуває також грампозитивний Staphylococcus aureus, особливо його метицилінорезистентні штами (MRSA).
Яким є підхід до діагностики НП/ВАП?
1. Діагноз НП/ВАП встановлюється за клінічним алгоритмом (рисунок) із використанням критеріїв Центру контролю захворювань (CDC) (2A).
2. Якщо є сильна підозра щодо НП/ВАП, але відсутні достатні докази про наявність інфекції, потрібне періодичне повторне оцінювання (2А).
3. У пацієнтів із підозрою щодо НП/ВАП перед призначенням антибіотиків необхідно взяти один або кілька зразків із нижнього респіраторного тракту й крові для культурального аналізу (1А).
4. У всіх пацієнтів із підозрою щодо НП слід провести високоякісний мікробіологічний аналіз мокротиння (3А).
5. Для діагностики НП/ВАП не слід рутинно використовувати комп’ютерну томографію (3А).
6. Напівкількісне культуральне дослідження може бути проведене замість кількісного (1А).
7. Затримки лікування з метою взяття зразків для діагностики не має бути у клінічно нестабільних пацієнтів (КПП).
Чи кількісний культуральний метод є кращим за напівкількісний?
У порівнянні з кількісним напівкількісне культуральне дослідження секрету з нижнього респіраторного тракту є простішим і так само надійним для виявлення пневмонії (КПП).
Чи інвазивна техніка взяття зразків із нижнього респіраторного тракту є кращою за сліпу методику ендотрахеальної аспірації?
1. Кількісне й напівкількісне культуральне дослідження зразків, взятих за допомогою різних технік (ендотрахеальна аспірація, бронхоскопічні або небронхоскопічні техніки бронхо-альвеолярного лаважу, захищеної щіточки), є однаково корисним для встановлення діагнозу НП/ВАП (2А).
2. Напівкількісне культуральне дослідження зразків, взятих сліпим (небронхоскопічним) методом ендотрахеальної аспірації (якщо можливо, взятих за допомогою стерильного телескопічного катетера), є доцільним вибором (2А).
3. У пацієнтів із підозрою щодо ВАП вибір методу для взяття зразків із нижнього респіраторного тракту (сліпого або прицільного, бронхоскопічного або небронхоскопічного) залежить від індивідуальних уподобань, місцевого досвіду застосування та вартості; однак сліпа методика ендотрахеальної аспірації є найлегшою та такою ж ефективною, як і інші (КПП).
Яка роль біомаркерів у діагностиці НП/ВАП?
1. Наявні в клінічній практиці біомаркери не слід використовувати для діагностики НП/ВАП (1А).
2. Рівень сироваткового прокальцитоніну < 0,5 нг/мл (якщо такий аналіз є доступним) може допомогти у диференціюванні бактеріальної НП/ВАП від іншої неінфекційної етіології та у рішенні щодо відміни антибіотиків (2В).
Клінічна і бактеріологічна стратегії: чи їх поєднання є кращим за використання кожної окремо?
Обидві стратегії (клінічну і бактеріологічну) можна комбінувати для кращих діагностики й лікування НП і ВАП (КПП).
Як вибрати режим емпіричної антибіотикотерапії у разі підозри щодо НП/ВАП?
1. Кожна лікарня (відділ інтенсивної терапії) повинна мати свої власні рекомендації щодо призначення емпіричної антибіотикотерапії при НП, які ґрунтуються на даних місцевого поширення патогенів і профілю резистентності (1А). Ці рекомендації слід періодично переглядати.
2. У лікарнях, де немає своїх власних рекомендацій щодо антибіотиків, слід послуговуватися іншими загальноприйнятими рекомендаціями.
Якою є роль спостереження за даними рутинного проведення культурального дослідження ендотрахеальних аспіратів?
Рутинне культуральне дослідження ендотрахеальних аспіратів не рекомендується. Якщо це можливо, слід орієнтуватися на підхід із використанням даних антибіотикограми (2А).
Чи має переваги комбіноване лікування над монотерапією для лікування НП/ВАП і ПАНМД?
Хоча немає доказів, які б свідчили про те, що комбіноване лікування має переваги над монотерапією, група експертів радить розпочинати емпіричну терапію у вигляді комбінованого лікування у зв’язку з високою частотою полірезистентних патогенів при пізній НП та з метою підвищення відповідності початкової терапії клінічному завданню (КПП). Проте, як тільки будуть відомі результати культурального дослідження, слід проводити деескалацію лікування, призначаючи відповідну монотерапію (1А). Відповідні рекомендації щодо антибіотиків наведено у таблиці 1.
Як видно із таблиці, одним із препаратів для початкової антибіотикотерапії є цефоперазон-сульбактам: цефалоспорин 3-го покоління у поєднанні з інгібітором β-лактамаз. При виборі серед торгових назв, які представлені на ринку України, перевагу доцільно віддати препарату Сульперазон (виробництва компанії «Пфайзер»), оскільки він є оригінальним препаратом, що гарантує ефективність і безпечність лікування.
Сульперазон активний проти всіх збудників, чутливих до цефоперазону, а крім того, завдяки синергічній дії компонентів препарату (при комбінуванні спостерігається зниження мінімальних концентрацій, що пригнічують мікроорганізми, приблизно в 4 рази у порівнянні з такими концентраціями для кожного компонента окремо) також проти таких патогенів: Haemophilus influenzae, видів Bacteroides, видів Staphylococcus, Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogens, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae та низки інших. Завдяки широкому спектру дії Сульперазон ефективний у монотерапії, проте може застосовуватися і в комбінованому лікуванні.
Яку стратегію рекомендовано для вибору початкового антибіотика у разі підозри щодо НП/ВАП?
1. У пацієнтів із підозрою щодо НП антибіотики слід призначати якомога раніше після взяття зразків для проведення культурального дослідження (1А).
2. Конкретний початковий антибіотик вибирається з урахуванням місцевих ресурсів, даних щодо антибіотикорезистентності, бажаного шляху введення, інших ускладнюючих факторів та вартості.
3. Як тільки дані культурального дослідження відомі, слід переходити з початкового комбінованого лікування на адекватну монотерапію (1А).
4. Колістин не рекомендовано для початкової емпіричної терапії НП/ВАП (3А).
5. Комбіноване лікування колістином і меропенемом не рекомендовано (2А).
Чи є корисною деескалація антибіотикотерапії? Яку стратегію вибрати для деескалації?
1. Рекомендовано обов’язково дотримуватися стратегії деескалаційної антибіотикотерапії (1А). Оскільки це можливо лише за умови наявності даних мікробіологічного дослідження, перед призначенням антибіотиків необхідно відправити зразки для його проведення (рисунок).
2. У пацієнтів із підозрюваною ВАП, у яких виявлені інші причини легеневих інфільтратів, рекомендовано відмінити введення антибіотиків (1А).
3. Якщо зразки для культурального дослідження надіслані після початку лікування антибіотиками і спостерігається клінічне поліпшення з подальшим отриманням результатів, які показують стерильність висіяної культури, то введення антибіотиків слід продовжувати 7 днів, і на 7-й день рекомендується застосувати бальну шкалу клінічної оцінки інфекції легень (CPIS). Якщо CPIS показує < 6, введення антибіотиків можна припинити, якщо ≥ 6, лікування слід продовжити 10-14 днів.
4. Якщо результати культурального дослідження зразків, взятих до початку антибіотикотерапії, є негативними і спостерігається клінічне погіршення, рекомендовано переглянути план ведення пацієнта, зокрема вибір антибіотика. Мікробіологічне дослідження слід повторити з урахуванням виявлення грибкових збудників. Може знадобитися пошук альтернативних джерел сепсису (особливо за наявності одного або більше недренованих вогнищ інфекції) та неінфекційних причин.
5. Емпіричну протигрибкову терапію (на 3-й день) не слід рутинно застосовувати у всіх пацієнтів, якщо культура є стерильною і спостерігається клінічне погіршення (3А).
Якою є оптимальна тривалість антибіотикотерапії?
1. У пацієнтів із ВАП, зумовленою Pseudomonas, Acinetobacter і MRSA, рекомендовано триваліший курс (14 днів) антибіотиків (1А). Застосування CPIS на 7-й день може дати змогу ідентифікувати пацієнтів, у яких можливе раннє припинення терапії (2А).
2. У інших пацієнтів із ВАП, у яких спостерігається клінічне поліпшення, рекомендовано 7-денний курс антибіотиків (1А).
Чи постійна інфузія є кращою за інтермітуюче ведення?
Критично хворим пацієнтам рекомендовано вводити антибіотики відповідно до їхнього фармакокінетичного/фармакодинамічного профілю (табл. 2), оскільки такий підхід асоціюється із кращим клінічним результатом (2А).
Якою є роль інгаляційної антибіотикотерапії у лікуванні ВАП?
1. Антибіотики у вигляді аерозолів (колістин і тобраміцин) можуть бути корисним доповненням до внутрішньовенних антибіотиків при лікуванні ВАП із полірезистентними патогенами, де токсичність викликає заклопотаність (2А).
2. Аерозольні антибіотики слід використовувати не у вигляді монотерапії, а разом з внутрішньо-венними антибіотиками (2А).
Чи слід лікувати вентилятор-асоційований бронхіт?
Пацієнтам із доведеним вентилятор-асоційованим бронхітом не слід призначати антибіотики (2А).
Якими є антибіотики вибору для лікування інфекції MRSA?
1. У пацієнтів із підозрою щодо інфекції MRSA рекомендовано емпіричне призначення ванкоміцину (1А) або тейкопланіну (2А).
2. Лінезолід є ефективною альтернативою ванкоміцину (1А), якщо пацієнт:
- не переносить ванкоміцин,
- має ниркову недостатність,
- інфікований ванкоміцин-резистентним мікроорганізмом.
Як лікувати полірезистентну інфекцію Acinetobacter?
1. Для лікування полірезистентної інфекції Acinetobacter рекомендовано такі препарати: карбапенеми (1А), колістин (1А), сульбактам плюс колістин (2В), сульбактам плюс карбапенем (2В), поліміксин В (2А).
2. Можна розпочати комбіноване лікування сульбактамом і колістином або карбапенемом для лікування полірезистентної інфекції Acinetobacter (у доведених випадках або у випадках, коли є підозра на цю інфекцію та наявний синдром поліорганної дисфункції). Введення сульбактаму слід припинити через 5 днів у пацієнтів, які відповідають на лікування (2В).
Як лікувати полірезистентну інфекцію Pseudomonas?
Для лікування полірезистентної інфекції Pseudomonas рекомендовано розпочинати лікування з комбінації карбапенему та фторхінолону або аміноглікозиду (1А). Слід проводити деескалацію антибіотикотерапії, переходячи на адекватну монотерапію.
Яких ще принципів належної практики слід дотримуватися у відділенні інтенсивної терапії?
1. Профілактика стресових виразок: у пацієнтів із НП слід використовувати сукральфат, а у пацієнтів із ВАП – антагоністи Н2-рецепторів або інгібітори протонної помпи.
2. Раннє ентеральне харчування: ентеральне харчування є кращим за парентеральне, тому його слід використовувати завжди за умови переносимості та відсутності будь-яких протипоказань.
3. Профілактика тромбозу глибоких вен: слід здійснювати рутинно за допомогою нефракціонованого гепарину (5000 Од три рази на добу) або низькомолекулярного гепарину у всіх пацієнтів відділення інтенсивної терапії, які не мають протипоказань до профілактичної антикоагулянтної терапії.
4. Контроль глюкози: у більшості пацієнтів із НП/ВАП слід дотримуватися цільового рівня глюкози радше 140-180 мг/дл, ніж більших строгого (80-110 мг/дл) або більш вільного (180-200 мг/дл) рівня.
5. Переливання крові: трансфузію еритроцитів слід проводити при рівні гемоглобіну < 7 г/дл, за винятком пацієнтів з ішемією міокарда та вагітних. Трансфузія тромбоцитів показана пацієнтам із вмістом тромбоцитів < 10 000/мкл або < 20 000/мкл при активній крововтраті. Свіжозаморожена плазма показана тільки у разі задокументованих порушень коагуляційної проби та наявності активної крововтрати або запланованого втручання.
Реферативний огляд підготовано за матеріалами:
1. Gupta D., Agarwal R., Aggarwal A.N. et al.; Pneumonia Guidelines Working Group. Guidelines for diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults: joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India. 2012; 29 (Suppl 2): S27-62.
2. Протокол «Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб», Наказ МОЗ України від 27.06.2013 р. № 555.
3. Інструкція для медичного застосування препарату Сульперазон.
Журнал «Острые и неотложные состояния в практике врача» № 3 (66)‘ 2017