26 квітня, 2017
Вплив ніцерголіну на гемодинаміку у пацієнтів, що перенесли ішемічний інсульт
За статистичними даними, на сьогодні кількість випадків інвалідизації постінсультних хворих становить близько 80 %. Тому питання розробки ефективних методів реабілітації таких пацієнтів стає досить актуальним.
В основі відновлення порушених функцій лежить індивідуальна пластичність мозку – здатність до компенсації структурних, функціональних і біохімічних порушень (Єна, Єгорова, 2009). Для активації процесів пластичності мозку можуть застосовуватися фізіотерапевтичні та медикаментозні методи лікування. Багатосторонній підхід до реабілітації хворих на інсульт визначає доцільність використання засобів з мультимодальним механізмом дії. Одним з таких препаратів є ніцерголін – напівсинтетичний похідний алкалоїду ріжків з широким спектром фармакологічної активності.
Він має вазоактивні, нейрометаболічні і нейромедіаторні властивості. У клініко-фармакологічному аспекті первинним ефектом ніцерголіну є його вибіркова вазодилатуюча дія, обумовлена селективною блокадою α1-адренорецепторів у стінці судин головного мозку, що призводить до розширення артерій, артеріол і капілярних сфінктерів та, в підсумку, до зниження судинного опору і збільшення артеріального кровотоку (Віндіш, 2001; Cattabeni, 1997; Winblad et al., 2008; Zylberman et al., 1988). Крім цього, препарат має антигіпоксичну властивість, виявляє антиоксидантний ефект і мембраностабілізуючу дію.
Нейромедіаторні властивості ніцерголіну характеризуються впливом на холінергічну трансмісію. Засіб сприяє підвищенню синтезу ацетилхоліну за рахунок активації ферменту холінацетилтрансферази; активації вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних терміналей; зменшенню його розпаду шляхом інгібування ацетилхолінестерази (Логановський, Юрьїв, 2001; Ogawa et al., 1993; Winblad et al., 2008). Крім холінергічних властивостей, ніцерголін проявляє стимулюючий ефект щодо адрено- і дофамінергічних процесів в центральній нервовій системі (ЦНС) за рахунок прискорення обороту норадреналіну й дофаміну в корі головного мозку і стріатумі (Calza, Giardino, 2004; Moretti et al., 1988). До того ж засіб здатний стимулювати зворотне захоплення глутамату і перешкоджати розвитку опосередкованих глутаматом нейротоксичних ефектів при гіпоксії, чинити антиапоптозну дію, тобто гальмувати розвиток феномена ексайтотоксичності – найважливішого компонента «ішемічного каскаду» (Winblad et al., 2008).
У наш час ніцерголін застосовують в комплексній терапії хворих з різними формами цереброваскулярних захворювань. У пацієнтів з початковими формами церебрального атеросклерозу препарат покращує мнестичні функції, у хворих з артеріальною гіпертензією – посилює дію гіпотензивних препаратів (Одинак і співавт., 2006; Руденко, Музиченко, 1987; Яхно, 2010). Варто зазначити, що у осіб, які перенесли ішемічний інсульт, ніцерголін позитивно впливає на віднов- лення рухових функцій (Winblad et al., 2008; Zylberman et al., 1988).
У статті В.В. Кузнєцова та В.М. Бульчак
«Вплив ніцерголіну на церебральну, системну і кардіальную гемодинаміку у хворих, які перенесли ішемічний інсульт» (Український неврологічний журнал. 2011. № 3. С. 91-97) подано результати дослідження щодо комплексного аналізу впливу ніцерголіну на показники церебральної, кардіальної, системної гемодинаміки у пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт, з урахуванням локалізації ішемічного вогнища. Було обстежено 38 осіб похилого віку (середній вік – 64,3 ± 2,5 року) у відновлювальний період після атеротромботичного ішемічного інсульту в каротидному басейні. З них з інсультом у лівій півкулі було 20 чоловік, у правій півкулі – 18. У всіх пацієнтів була виявлена артеріальна гіпертензія, і вони приймали стандартну антигіпертензивну терапію (еналаприл у дозі 10-20 мг 2 рази на добу і гідрохлортіазид у дозі 12,5 мг). Хворі отримували ніцерголін у дозі 4 мг внутрішньовенно крапельно протягом 10 днів.
Після курсу лікування вказаним препаратом у пацієнтів було відзначено поліпшення суб’єктивного стану. У осіб з локалізацією інсульту у лівій півкулі знизилася вираженість всіх скарг, але статистично достовірним було зменшення вираженості головного болю, запаморочення, шуму в голові, порушення рівноваги; у пацієнтів з локалізацією інсульту у правій півкулі статистично достовірно знизилася інтенсивність головного болю, запаморочення і хиткість при ходьбі. Статистично достовірних змін ступеня рухових порушень встановлено не було. При цьому покращилася рівновага, порушення якої нівелювалося у 10,5 % хворих.
Таким чином, курсовий прийом ніцерголіну у пацієнтів, які перенесли ішемічний атеротромботичний інсульт, чинить певний позитивний вплив на клінічну симптоматику, поліпшує окремі показники неврологічного статусу.
В ході дослідження авторами було також проведено аналіз впливу ніцерголіну на мозковий кровотік у хворих на інсульт у відновлювальний період. Згідно з отриманими даними, препарат покращив показники мозкового кровообігу за рахунок збільшення лінійної систолічної швидкості кровотоку (ЛСШК) і знизив периферичний опір в окремих судинах каротидного і вертебробазилярного басейнів. Однак характер цих змін залежить від локалізації вогнища.
У хворих похилого віку ішемічний інсульт виникає, як правило, на тлі супутньої патології серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, стенокардія, різні порушення серцевого ритму, серцева недостатність). Порушення скорочувальної здатності серця та аритмії сприяють посиленню судинної мозкової недостатності. Водночас зміни церебральної гемодинаміки і явища гіпоксії мозку призводять до порушення центральних механізмів регуляції серцево-судинної діяльності. Зокрема, порушення серцевого ритму призводять до розладів мозкового кровотоку і формування патогенетичних механізмів кардіоемболічного інсульту, а порушення функціонування надсегментарних вегетативних структур посилюють кардіальні розлади (Єна, Єгорова, 2009; Спасенко, 1996). Наявність супутньої патології серцево-судинної системи у пацієнтів похилого віку, які перенесли інсульт, та особливості фармакокінетики лікарських засобів у цієї категорії пацієнтів (вікові особливості метаболізму і взаємодії лікарських засобів) визначають доцільність проведення комплексного дослідження впливу ніцерголіну як на церебральну гемодинаміку, так і на показники системної та інтракардіальної гемодинаміки. Наявні дані про вплив ніцерголіну на системну і церебральну гемодинаміку досить суперечливі. Так, у дослідженні І.І. Гара (1993) вивчався вплив ніцерголіну на системну і церебральну гемодинаміку. Було встановлено, що пре- парат знижує хвилинний об’єм крові (ХОК), серцевий індекс і підвищує загальний периферичний опір судин (ЗПОС). Інші ж дослідники відзначають збільшення ХОК і зниження ЗПОС під впливом ніцерголіну у хворих, які перенесли ішемічний інсульт (Кузнєцова, 1999). Можливо, ці протиріччя обумовлені тим, що в дослідженні І.І. Гара (1993) група хворих з ішемічним інсультом була гетерогенна, оскільки в групу обстеження були включені хворі як під час гострого, так і під час реабілітаційного періоду, а віковий діапазон становив від 25 до 80 років. В дослі- дженні С.М. Кузнєцової (1999) брали участь особи тільки похилого віку, які перебували у відновлю- вальному періоді інсульту. Аналіз динаміки структурно-функціонального стану серця у осіб, які перенесли ішемічний інсульт, під впливом ніцерголіну показав статистично значущу зміну показників ЗПОС, ХОК і фракції викиду.
Авторами було зроблено висновок, що ніцерголін викликає збільшення фракції викиду, ХОК на тлі зни- ження ЗПОС. Вказані гемодинамічні зміни відбувалися на фоні статистично значущого зниження систолічного артеріального тиску (АТ). Як відомо, при мозковому інсульті порушуються механізми ауторегуляції церебрального гомеостазу і посилюється вплив системної гемодинаміки на мозковий кровообіг (Пишкіна, Федін, 1995;. Руденко, Музиченко, 1987). Беручи до уваги вплив ніцерголіну на мозковий кровотік і центральну гемодинаміку, був проведений аналіз взаємозв’язку показників мозкового кровотоку (ЛСШК, пульсаторний індекс – Рі) з показниками кардіальної і системної гемодинаміки у хворих з інсультом до і після курсового прийому ніцерголіну. До прийому препарату були від- значені статистично достовірні парадоксальні негативні взаємозв’язки між систолічним АТ і ЛСШК у правій внутрішній сонній артерії (ВСА) (r = -0,58) і в обох задньомозкових артеріях (ЗМА) (r = -0,70 і r = +0,61 відповідно). Після курсового лікування ніцерголіном були виявлені прямо пропорційні взаємозв’язки між си- столічним АТ і ЛСШК у лівій ЗМА (r = +0,56) і ОА (r = +0,68), що певною мірою свідчить про реор- ганізацію механізмів між системною і церебральною гемодинамікою у вертебробазилярному басейні у хворих, які перенесли ішемічний інсульт.
Висновки
Курсовий прийом ніцерголіну у пацієнтів, які перенесли ішемічний атеротромботичний інсульт, покращує суб’єктивний стан пацієнтів і зменшує вираженість неврологічних порушень. Комплексний позитивний вплив препарату на показники церебральної, системної та кардіальної гемодинаміки дає підставу рекомендувати його включення у систему реабілітації цієї категорії пацієнтів.
Підготувала Ірина Сидоренко