28 грудня, 2016
Особенности функционального состояния мозга у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт
Ежегодно в мире регистрируется более 15 млн инсультов. Доля ишемических инсультов (ИИ) в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет около 70-80%. Современные принципы терапии ИИ базируются на концепции его гетерогенности, которая предполагает полиэтиологичность и многообразие механизмов развития поражений мозга.
Именно по причине своей колоссальной распространенности, высокой медико-социальной значимости и очевидных трудностей терапии ИИ остается очень важным вопросом современной медицины, и затрагивает он не только область неврологии, а практически все врачебные специальности. Проблема этиопатогенеза и рационального лечения ИИ стала одной из ключевых тем в ходе научно-практической конференции «Неотложные состояния в кардионеврологии» (17 марта, г. Киев).
О патогенетических особенностях церебральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста, перенесших ИИ, а также эффективных методах коррекции ишемических нарушений рассказала член-корреспондент НАМН Украины, заведующая отделом сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Светлана Михайловна Кузнецова.
– На сегодняшний день проблема ОНМК не только не теряет своей актуальности, но еще и неуклонно «молодеет». Если несколько десятилетий назад доля больных моложе 60 лет среди пациентов с диагностированным инсультом составляла не более 20%, то на сегодняшний день этот показатель вырос до 35%, а в некоторых регионах Украины – до 40%. Кроме того, инсульт лидирует среди причин инвалидизации населения и существенно снижает качество жизни пациентов.
Установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсульта и его гетерогенность. К основным факторам, влияющим на клиническое течение ИИ, относятся: возраст пациента, тип инсульта (кардиоэмболический, атеротромботический, лакунарный и др.), локализация и размеры ишемического очага, наличие коморбидности, генетический фон (отягощенный семейный анамнез в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы, анамнез долголетия). Не случайно первым среди указанных факторов упоминается именно возраст пациента. В пожилом возрасте состояние церебральной гемодинамики, уровень метаболизма, межполушарные и внутриполушарные взаимосвязи головного мозга претерпевают существенные изменения, что не может не отражаться на патогенезе, клинических проявлениях и восстановлении после ИИ.
Важно отметить, что в реабилитационном периоде ИИ выраженность перфузионных изменений в тканях головного мозга у пациентов среднего и пожилого возраста существенно различается. Так, у больных 40-59 лет через месяц после перенесенного ИИ в пораженном полушарии отмечается снижение объемной скорости кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) в среднем на 55,3% по сравнению с группой здоровых лиц сопоставимого возраста. При этом аналогичный показатель в группе пациентов 60-74 лет составляет лишь 19,2%. В интактных полушариях объемная скорость кровотока в бассейне ВСА в группах пациентов 40-59 и 60-74 лет также снижается – на 32,4 и 10% соответственно. Таким образом, как ни парадоксально, но проявления гипоперфузии тканей головного мозга в реабилитационном периоде ИИ у пациентов старше 60 лет являются менее выраженными, чем у больных среднего возраста.
С целью объяснения данной особенности выдвигались различные научные гипотезы, в том числе предположение о замедленном прекондиционировании сосудов головного мозга и слабом развитии коллатералей у пожилых больных. Однако наиболее убедительное объяснение этому удалось найти относительно недавно, когда было выявлено, что корреляция между локализацией очага ишемии и возрастом пациента имеет колоссальное значение для уровня перфузии мозга в реабилитационном периоде. Оказывается, у больных среднего возраста на общий церебральный и каротидный объемный кровоток влияет локализация очага ИИ в подкорковом веществе или в коре головного мозга, в то время как у пожилых пациентов существенное влияние на перфузию оказывает лишь ишемический очаг, расположенный в подкорковых структурах.
Однако не только топография очага поражения предопределяет течение и клинические последствия ИИ. Особенности изменений метаболизма, гемодинамики и межполушарных взаимосвязей у больных пожилого возраста, перенесших ИИ, свидетельствуют о различных патогенетических механизмах поражения головного мозга в постинсультный период в зависимости от полушарной локализации ишемического очага. По нашим данным, у больных с локализацией инсульта в правом полушарии изменения содержания отдельных метаболитов головного мозга (N-ацетиласпартата – NAA, креатина – Сr, холина – Cho) отмечаются только в сером веществе затылочной области пораженного полушария. У больных же с левополушарным ИИ изменения характеризуются не только снижением уровней указанных метаболитов в пораженном полушарии, но и компенсаторным увеличением их содержания в интактном.
Сравнительный анализ важнейших гемодинамических характеристик с учетом полушарной локализации ИИ показал, что у пациентов с расположением ишемического очага в правой гемисфере снижение уровня линейной систолической скорости кровотока (ЛССК) в экстракраниальных сосудах каротидного бассейна пораженного полушария является более выраженным по сравнению с таковым у пациентов с левополушарным инсультом. Аналогичные полушарные особенности изменения скоростей кровотока характерны и для ЛССК в интракраниальных сосудах пораженного и интактного полушарий каротидного бассейна. Гемисферные различия характерны также и для скоростных показателей ЛССК в сосудах вертебробазилярного бассейна.
В механизмах формирования ишемии головного мозга значительную роль играют морфология атеросклеротической бляшки и особенности ее поверхности. Метод ультразвукового сканирования позволяет дифференцировать атеросклеротические бляшки сонной артерии в зависимости от их эхогенности, что, в свою очередь, дает возможность косвенно оценить их морфологические особенности. В зависимости от эхоплотности различают гипер-, гипоэхогенные и промежуточные атеросклеротические бляшки сонных артерий. Морфологический субстрат гипоэхогенных бляшек – молодые соединительнотканные элементы, липиды и клетки крови. Такой тип атеросклеротической бляшки отличается быстрым ростом, в результате происходит прогрессирующее сужение просвета сосуда с последующей полной окклюзией, что свидетельствует об агрессивной форме атеросклероза. Примечательно, что гипоэхогенный тип атеросклеротических бляшек значительно чаще встречается у больных с правополушарной локализацией ишемического очага (46 vs 29% у пациентов с левополушарным инсультом). Проведенный анализ частоты и структуры атеросклеротических бляшек также отражает выраженные межполушарные различия у пациентов с ИИ: агрессивные гипоэхогенные атеросклеротические бляшки чаще образуются у пациентов с локализацией ишемического очага в правом полушарии.
Таким образом, для пациентов с правополушарным ИИ характерны более выраженные изменения метаболизма тканей мозга и церебральной гемодинамики, что определяет необходимость более активной и длительной терапии ноотропными и вазоактивными препаратами в период реабилитации у этой категории больных.
Крайне важным моментом является динамика реперфузионных изменений у пациентов, перенесших ИИ. В период наблюдения за ними на протяжении 36 мес после ИИ было отмечено, что показатели объемного кровотока в средней мозговой артерии (СМА) каротидного бассейна в пораженном и интактном полушариях характеризуются быстрыми темпами восстановления в течение 1-го мес. Далее, на протяжении 2-6 мес после инсульта, объемный кровоток в СМА и ВСА может резко снижаться с последующим, иногда достаточно резким, повышением в течение ближайших 6-12 мес. Полное восстановление кровотока в каротидном бассейне после перенесенного ИИ отмечается, как правило, по прошествии ≥12 мес.
Изучение статистики возникновения повторных инсультов позволяет сделать вывод, что чаще всего они происходят именно в течение года после первого эпизода. Описанная динамика реперфузионных изменений в целом характерна для пациентов как среднего, так и пожилого возраста. Поэтому крайне важен особенно тщательный мониторинг больных именно в первые 12 мес после перенесенного ИИ с обязательным применением профилактической медикаментозной терапии, включающей статины, антиагреганты, ноотропные, вазоактивные препараты.
Препаратами, до сих пор широко применяемыми в лечении постинсультных состояний, являются винпоцетин и тиотриазолин. Однако следует иметь в виду, что они оказывают несбалансированное действие на сосуды головного мозга, имеют ряд противопоказаний к применению. Популярность у неврологов также приобрели пирацетам и бетагистин; их недостатки – ограниченный спектр активности и низкая эффективность при обширных ишемических процессах. Удачным выбором можно считать препарат Сермион® (Pfizer), обладающий одновременно вазоактивным (блокада α1-адренорецепторов) и нейротрофическим эффектом (повышение синтеза ацетилхолина, стимуляция его высвобождения из пресинаптических терминалей, увеличение активности ацетилхолинэстеразы).
Сермион® (ницерголин) – синтетическое производное алкалоидов спорыньи. Основными механизмами его действия являются:
- усиление нейропластичности (модулирует нейротропный сигнал путем стимуляции обмена фосфоинозитида и транслокации протеинкиназы С);
- активация дофаминергической системы;
- антиагрегантная активность (ингибирует агрегацию тромбоцитов);
- противовоспалительное действие (снижение уровней провоспалительных цитокинов – IL‑1, IL‑6, фактора некроза опухоли);
- антиоксидантное действие.
Во многих клинических исследованиях разных лет изучалась активность препарата при нарушениях мозгового кровообращения различного генеза. Ряд авторов изучали положительное влияние Сермиона на системную и церебральную гемодинамику у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий головного мозга (Эниня Г. И. и соавт., 1994; др.). В испытании, проведенном О. Elvan и соавт. (1995), отмечается высокая эффективность Сермиона в восстановлении двигательных функций у пациентов с постинсультной гемиплегией. Работа А. Watanable и соавт. (2003) продемонстрировала положительное влияние систематического применения препарата в низких дозах (15 мг/сут) на выраженность постинсультной депрессии. Есть основания рассматривать Сермион® в качестве препарата с мультимодальным действием. Он обладает обширной доказательной базой, имеет хороший профиль безопасности (в ряде публикаций отмечается крайне низкая вероятность развития нежелательных реакций на фоне его применения).
Назначая терапию пациентам с ОНМК, необходимо учитывать не только тип инсульта, возраст пациента и объем поражения, но и полушарную локализацию очага ишемии, не забывая о том, что правополушарные ИИ, как правило, протекают на фоне более выраженных метаболических и гемодинамических нарушений. Длительность терапии ноотропными и вазоактивными препаратами должна определяться в первую очередь динамикой постинсультной реперфузии головного мозга, а не самочувствием пациента или другими менее значимыми факторами.
Подготовила Александра Меркулова
"Медична газета "Здоров'я України 21 сторіччя"/№ 6/2016