9 березня, 2016
Место ницерголина в лечении дисциркуляторной энцефалопатии
Т.С. Мищенко, д. мед. н., профессор, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины»
– Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. В Украине ежегодно регистрируется 2,5 млн случаев данной патологии, из них 11% развиваются у лиц трудоспособного возраста. В структуре цереброваскулярных заболеваний преобладают мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки и различные формы хронического нарушения мозгового кровообращения, в том числе хроническая ишемия головного мозга.Недавно был поднят вопрос о терминологическом обозначении цереброваскулярной болезни, которое отсутствует в Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра и не предусмотрено в МКБ 11-го пересмотра; была предложена формулировка «другие формы цереброваскулярной патологии». Ожидается, что проблема будет обсуждаться для согласования терминологии.Сегодня в Украине для обозначения дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) используются определения «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая», «атеросклеротическая», «гипертоническая», «гипоксическая энцефалопатия», «атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия», «сосудистая энцефалопатия» и др.Еще в 1950-х годах прошлого столетия Е.В. Шмидтом и Г. А. Максудовым была предложена следующая трактовка термина ДЭ: состояние, проявляющееся прогрессирующими многоочаговыми расстройствами функций головного мозга, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. К возникновению хронической ишемии мозга и ДЭ предрасполагают артериальная гипертензия и гипотония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, фибрилляция предсердий, системные гемодинамические расстройства, васкулиты, патология системы крови и др. Под влиянием факторов риска развиваются хронические нарушения мозгового кровообращения, изменяются реологические свойства крови, со временем диагностируются поражение белого вещества больших полушарий, нарушение связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Все вышеперечисленные патологические изменения в отсутствие соответствующего лечения могут привести к болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Выделяют три стадии ДЭ:
- I – компенсированная (начальные проявления в виде общей слабости, быстрой утомляемости, головной боли, замедленности движений, снижения работоспособности, памяти, внимания; наблюдается нарушение церебрального кровообращения с минимальным поражением головного мозга);
- II – субкомпенсированная (типичны астенизация гипостенического характера, ухудшение памяти, психическое истощение, депрессивные расстройства, неустойчивость при ходьбе, присутствуют признаки недостаточности кровоснабжения в различных сосудистых бассейнах (пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический синдромы) и органического поражения ЦНС (лейкоареоз);
- III стадия – декомпенсированная (наблюдаются параличи, расстройства чувствительности, дизартрия, гипомимия, мышечная ригидность, нарушение функции органов малого таза, психическая деградация, утрата работоспособности, выраженные органические поражения ЦНС).
Определяющим критерием установления диагноза ДЭ является наличие у больного признаков поражения головного мозга, когнитивных расстройств, подтвержденных диагностическими методами. Необходимо также учитывать клинические проявления, указывающие на прогрессирование цереброваскулярной недостаточности.
Диагностика ДЭ включает клинико-неврологическое обследование, оценку психических функций, компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию головного мозга, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга и шеи, офтальмоскопию, электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, биохимическое исследование крови и электроэнцефалографию.
У пациента с ДЭ наблюдаются структурные изменения вещества головного мозга, т. н. немые инфаркты мозга и лейкоареоз. Последний является характерным признаком ДЭ и неблагоприятным прогностическим фактором риска развития деменции. Часто фиксируются расширение периваскулярных пространств и явления очаговой или диффузной атрофии головного мозга.
Среди больных ДЭ необходимо выделить группу риска развития инсульта. Это пациенты с сахарным диабетом, фибрилляцией предсердий, гиперхолестеринемией, патологией периферических артерий, инфарктом миокарда в анамнезе и др. Типичными признаками ДЭ являются когнитивные нарушения: неспособность к концентрации внимания, дезориентация в меняющейся обстановке, ухудшение памяти и др. Таким образом, ядро клинической картины ДЭ составляют когнитивные расстройства, выраженность которых зависит от объема поражения мозговой ткани и наличия лакунарных инфарктов.
Когнитивные расстройства развиваются у больных ДЭ в связи с наличием повторных инсультов (в III стадии заболевания), единичных инсультов, расположенных в стратегически значимых зонах мозга, микрокровоизлияний, атрофического процесса, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Для диагностики когнитивных нарушений необходимы нейропсихологическое тестирование и изучение эмоционального статуса пациента.
В терапии пациентов с ДЭ чрезвычайно важно предотвратить развитие мозгового инсульта и деменции, обеспечить лечение неврологических синдромов и симптомов, а также улучшить качество жизни. Терапевтические подходы определяются неврологом на основании совокупности данных, полученных при обследовании конкретного пациента. Некоторые проявления ДЭ, такие как мигрень, головная боль, ухудшение памяти, шум в ушах и когнитивные расстройства, хорошо поддаются медикаментозному лечению.
Пациентам с ДЭ рекомендуется комплексная терапия. Около 40% больных изначально получают ≥3 лекарственных средства. При таком количестве медикаментов, принимаемых одновременно, риск развития побочных реакций, нежелательного лекарственного взаимодействия и снижения комплайенса очень высок. В этой ситуации важно выбрать лекарственное средство, обладающее мультимодальными эффектами. Среди препаратов, предназначенных для терапии пациентов с ДЭ, указанным требованиям оптимально соответствует ницерголин.
Впервые оригинальный ницерголин был одобрен к применению в Италии в 1972 г. За короткое время он приобрел значительную популярность и был внедрен в клиническую практику более чем в 50 странах мира. В настоящее время препарат представлен на рынке под торговым названием Сермион (компания Pfizer). Исходно ницерголин разрабатывался как средство для лечения цереброваскулярных заболеваний; при дальнейшем изучении было обнаружено его положительное влияние при деменции.
Ницерголин является производным эрголина, обладает α1-адренергической блокирующей активностью, ноотропным, вазоактивным, полинейромедиаторным, нейропротекторным, метаболическим и антиагрегантным действием.
Результаты клинических исследований по изучению эффективности и безопасности применения ницерголина в клинической практике свидетельствуют о его выраженном терапевтическом воздействии. Показательны результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (Bes A. et al., 1999), в котором участвовали 72 пациента в возрасте от 60 до 82 лет с артериальной гипертензией, когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, и диффузным поражением белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза, подтвержденного данными МРТ. Участники были распределены в две группы. Пациенты первой группы (n=36) получали ницерголин 30 мг 2 р/день, второй (n=36) – плацебо. В качестве критериев эффективности использовали показатели оценки памяти, внимания и счетных операций. Терапия длилась на протяжении 24 мес, обследование пациентов осуществлялось после 6, 12, 18 и 24 мес наблюдения. Результаты испытания показали, что ницерголин по сравнению с плацебо статистически достоверно улучшает память и внимание – наиболее значимые когнитивные функции (рис. 1, 2).
В другом многоцентровом рандомизированном исследовании (Nappi G. et al., 1997) пациенты с сосудистой и смешанной деменцией легкой и умеренной степени (n=101) получали ницерголин 30 мг 2 р/день (n=51) либо плацебо (n=50). Клиническую эффективность определяли по шкале MMSE. Результаты исследования показали, что терапевтический эффект, достигнутый на фоне приема ницерголина, у большинства пациентов сохраняется на протяжении 12 мес после завершения лечения. У всех участников, получавших ницерголин, отмечены улучшение когнитивного и функционального статуса, увеличение повседневной активности и замедление прогрессирования деменции.
Необходимо отметить, что одной из наиболее актуальных в медицинской практике остается проблема реабилитации пациентов после инсульта. Отсутствие своевременных и адекватных восстановительных мероприятий приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме, инвалидизации пациента. В соответствии с результатами многих клинических исследований (Zylberman M. et al., 1988) применение Сермиона способствует уменьшению неврологических симптомов и восстановлению активности у постинсультных пациентов (рис. 3).
Анализ результатов многочисленных работ подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность терапии ницерголином как при однократном применении в дозе 30 мг, так и при курсовом лечении в дозе 60 мг/сут у пациентов пожилого возраста с хронической сосудистой патологией. Таким образом, высокие дозы данного препарата безопасны даже при длительном применении у пожилых больных.
Ведение пациентов с ДЭ представляет собой сложную задачу. Сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество лекарственных препаратов, в показаниях к применению которых значится этот диагноз. Однако далеко не все лекарственные средства или другие методы лечения, применяющиеся в терапии ДЭ, прошли клинические испытания с соблюдением надлежащих требований. В связи с этим при выборе терапии необходимо отдавать преимущество препаратам с доказанными эффективностью и безопасностью.
Для достижения максимального терапевтического эффекта лечение ДЭ должно быть этиопатогенетическим и симптоматическим. Особое внимание следует уделять своевременной диагностике и лечению когнитивных нарушений.
Подготовила Снежана Галустова
Медична газета "Здоров'я України 21 сторіччя" № 3, 2016 р.