23 січня, 2018
Динамика и прогностическая значимость легочного застоя, определяемого сонографически, при острой и хронической сердечной недостаточности: систематический обзор
Введение
При сердечной недостаточности (СН) часто возникает легочный застой, который ухудшает кровообращение в малом кругу и усугубляет течение болезни (V. Melenovsky et al., 2015). Патогенетические механизмы легочного застоя полностью не изучены. Однако известно, что он повышает риск смерти и госпитализации при острой и хронической СН (ХСН) (V. Melenovsky et al., 2015; J. Cleland et al., 2014). Кроме того, легочный застой вызывает одышку, которая ограничивает активность больных и побуждает их обращаться за медицинской помощью. Следовательно, коррекция застоя в легких – важная часть комплексной терапии СН.
Ранее легочный застой диагностировали с помощью физикальных методов и рентгенографии органов грудной клетки. Сейчас для этого также используют такой чувствительный полуколичественный метод, как сонография легких – СГЛ (E. Pivetta et al., 2015; J. Martindale et al., 2016; M. Al Deeb et al., 2014). СГЛ визуализирует линии B – гиперэхогенные образования, вертикально идущие от плевральной поверхности легких. Количество линий B в разных зонах грудной клетки можно подсчитать (G. Volpicelli et al., 2012).
Эффективность терапии острой СН (ОСН) и ХСН оценивают при повторном обследовании больных. Учитывают динамику жалоб, диуреза, массы тела и аускультативных данных. Критерии эти неспецифичны, поэтому терапия может оказаться опасной. Так, избыточное лечение вызывает ортостатические обмороки и ухудшает функцию почек, а недостаточная терапия полностью не устраняет застой и ведет к повторной госпитализации (J. Butler et al., 2016; A. Lala et al., 2015). Чтобы выяснить, какие цели должна преследовать коррекция легочного застоя, необходимо количественно оценить эффекты лечения и факторы, определяющие прогноз (M. Hlatky et al., 2009).
Цель систематического обзора заключалась в том, чтобы описать динамику сонографической картины легких, а также изучить возможность оценивания прогноза ОСН и ХСН по количеству линий В. Проверяли две гипотезы: 1) терапия СН изменяет количество линий В; 2) чем больше линий B выявила СГЛ, тем выше риск неблагоприятного исхода СН.
Методы исследования
Поиск полнотекстовых англоязычных статей проводили в электронных базах данных PubMed, EMBASE и Web of Science. Исследования анализировали, если в них: 1) был подтвержден диагноз ОСН или ХСН у взрослых пациентов; 2) количество обследованных составляло ≥25 человек; 3) линии B определяли с помощью СГЛ; 4) оценивали прогностическую значимость линий B или динамику их числа на фоне лечения.
Найдено 13 исследований, которые удовлетворяли всем критериям. В отобранных работах изучались: 1) изменение количества линий B на фоне терапии СН (n=5); 2) динамика числа линий B под влиянием иных видов лечения СН (n=1); 3) прогностическая значимость линий B при острой одышке (n=2) или ОСН (n=3); 4) прогностическая значимость линий B при ХСН (n=2).
Результаты
Мониторинг количественной динамики линий B
Больные, медицинские учреждения, характер вмешательства
Найдено шесть исследований, которые проводились в отделениях неотложной помощи (ОНП) либо среди пациентов, госпитализированных из-за одышки или ОСН (n=25-152) (S. Frasure et al., 2015; G. Volpicelli et al., 2008; N. Vitturi et al., 2011; L. Gargani et al., 2015; C. Facchini et al., 2016; F. Cortellaro et al., 2016). В одной работе (S. Frasure et al., 2015) у больных, находящихся в ОНП с первичным диагнозом СН, изучали, какое влияние оказывает смена позиции (сидя – стоя). В других работах у госпитализированных пациентов с ОСН оценивали эффекты лечения. Однако только в двух исследованиях (C. Facchini et al., 2016; F. Cortellaro et al., 2016) был указан тип терапии. О том, была ли она стандартизирована, не упомянуто ни в одной работе. Из некоторых, но не изо всех исследований исключались больные с сопутствующей патологией, которая сама по себе, независимо от кардиогенного застоя в легких, может формировать линии B. К такой патологии относили легочный фиброз и терминальную стадию болезни почек, требующую гемодиализа (G. Volpicelli et al., 2012).
Сонографическое оборудование, протоколы визуализации, анализ
СГЛ выполняли стационарными или карманными ультразвуковыми аппаратами с конвексионными или фазированными датчиками. Сканировали от 4 (СГЛ‑4) до 28 (СГЛ‑28) зон грудной клетки (рис. 1). Определяли общее число линий B или подсчитывали сумму баллов, которые получали за каждую «положительную» зону грудной клетки (G. Volpicelli et al., 2012; E. Platz et al., 2015; E. Picano, P. Pellikka, 2016). Зона считалась «положительной», если в ней находили заранее заданное количество линий B. Чтобы установить, как лечение влияет на легочный застой, линии B подсчитывали повторно, минимум через 3 ч от начала терапии. В трех исследованиях (L. Gargani et al., 2015; C. Facchini et al., 2016; F. Cortellaro et al., 2016) вместе с СГЛ проводили эхокардиографию (ЭхоКГ), в одном – у больных исключали плевральный выпот (L. Gargani et al., 2015). В четырех работах (S. Frasure et al., 2015; G. Volpicelli et al., 2008; N. Vitturi et al., 2011; F. Cortellaro et al., 2016) число линий B определяли исследователи, у которых не было доступа ко всем или к части клинических данных. В других работах протокол «ослепления» описан не был.
Рис. 1. Примеры протоколов СГЛ и получаемых с ее помощью изображений у больных СН:
А – СГЛ‑8: ≥3 линий B указывает на примерно 4-кратное повышение риска смерти или госпитализации из-за обострения СН через 6 мес;
Б – СГЛ‑28: ≥15 линий B при выписке больных с ОСН из стационара указывает на >5-кратное повышение риска смерти или госпитализации из-за обострения СН;
В – сонографическая картина легких без линий B;
Г – сонографическая картина легких с несколькими линиями B
Временные интервалы и количественная динамика линий B
Временные интервалы колебались от нескольких минут до нескольких дней от момента поступления больного в стационар. В одном исследовании временной интервал указан не был (L. Gargani, 2015). Все исследования показали, что лечение меняет количество линий B или сумму подсчитанных баллов. Две работы включали пациентов с ОСН и использовали СГЛ‑28. Оказалось, что через 24 ч от начала терапии линий B становится меньше на 22 (с 53,4±17,2 до 31,7±13,5; р<0,01), а к моменту выписки – на 28 (с 48,8±48 до 20±23; р<0,0001) (L. Gargani et al., 2015; C. Facchini et al., 2016). В двух других работах применяли СГЛ‑11. С ее помощью выявили статистически значимое уменьшение числа «положительных» зон как через 3 ч от начала лечения, так и к моменту выписки (G. Volpicelli et al., 2008; F. Cortellaro et al., 2016). Об «ослеплении» специалистов, трактовавших результаты СГЛ, сообщили только S. Frasure и соавт. (2015).
Прогностическая значимость СГЛ при СН
Больные и медицинские учреждения
Найдено семь исследований, посвященных прогностической значимости СГЛ (M. Gustafsson et al., 2015; S. Coiro et al., 2015; E. Platz et al., 2016; L. Gargani et al., 2015; F. Frassi et al., 2007; X. Wang et al., 2014; C. Cogliati et al., 2016). Из них два включали пациентов, поступивших в стационар с острой одышкой (n=66 – F. Frassi et al., 2007; n=290 – X. Wang et al., 2014), три – больных, госпитализированных из-за ОСН (от n=66 до n=149) (S. Coiro et al., 2015; L. Gargani et al., 2015; C. Cogliati et al., 2016), и еще два – амбулаторных пациентов с ХСН (n=104 – M. Gustafsson et al., 2015; n=195 – E. Platz et al., 2016). В большинство исследований входили больные СН, имевшие сниженную или сохраненную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Однако ни в одном случае стратификация по величине ФВ ЛЖ не проводилась. В четырех работах из исследования исключали пациентов с сопутствующей патологией, которая могла повлиять на количество линий B (S. Coiro et al., 2015; E. Platz et al., 2016; L. Gargani et al., 2015; C. Cogliati et al., 2016).
Сонографическое оборудование, протоколы визуализации, анализ
В отличие от больных с острой одышкой и ОСН пациентов с ХСН обследовали с помощью карманных ультразвуковых аппаратов (M. Gustafsson et al., 2015; E. Platz et al., 2016). Протоколы визуализации были такими же, как при оценке динамики линий B. Изучали от 5 до 28 зон грудной клетки, определяя или общее количество линий B, или сумму баллов за «положительные» зоны. В одном исследовании у пациентов с ХСН изучались задние зоны легких (M. Gustafsson et al., 2015). В четырех работах специалисты, которые оценивали линии B, не имели доступа к клиническим данным (E. Platz et al., 2016; L. Gargani et al., 2015; F. Frassi et al., 2007; C. Cogliati et al., 2016). Однако только в двух из них (E. Platz et al., 2016; L. Gargani et al., 2015) было указано, как именно проводился анализ – в реальном времени или по записи обследования. Во всех работах, включавших больных с острой одышкой и ОСН, проводили ЭхоКГ, а в двух случаях также выполняли поиск плеврального выпота (L. Gargani et al., 2015; C. Cogliati et al., 2016). Ни в одном исследовании, включавшем пациентов с ХСН, не указывалось, была ли проведена ЭхоКГ. M. Gustafsson и соавт. (2015) отметили, что они искали у больных плевральный выпот.
Исходы и метаанализ
В одной публикации, посвященной пациентам с острой одышкой, приведена летальность в блоке интенсивной терапии (E. Platz et al., 2016). Во всех прочих исследованиях, которые выполняли у больных с острой одышкой, ОСН и ХСН, представляли комбинированный исход, включавший обострение СН / госпитализацию из-за обострения СН + смерть от любой / сердечно-сосудистой причины. Повторное обследование выполнялось в промежутке от 3 до 18 мес. Исход верифицировали различными методами. В исследованиях острой одышки, ОСН и ХСН средний возраст больных или его медиана колебались от 50 лет до 81 года. Медиана ФВ ЛЖ была равна 37-48%.
За период наблюдения частота госпитализаций из-за обострения СН составила 6,9-25,0%, а общая смертность – 4,0-16,7%.
Метаанализ выполняли для тех исследований ОСН и ХСН, в которых были указаны комбинированные исходы – обострение СН / госпитализация из-за обострения СН + смерть. Для 308 больных, выписанных из стационара, куда они поступали из-за ОСН, объединенный относительный риск (ОР) смерти и повторной госпитализации из-за обострения СН через 3-5 мес был равен 5,5 (95% доверительный интервал, ДИ 2,24-13,80; p<0,001). Следовательно, если по данным СГЛ‑28 обнаружено ≥15 линий B, пациент относится к группе риска неблагоприятного исхода (рис. 2). Объединенный ОР нужно интерпретировать в контексте анализа гетерогенности, который сопоставлял исходы в трех исследованиях (I2=40,3%; p=0,187). Для 289 больных с ХСН ОР смерти и повторной госпитализации из-за обострения СН через 6 мес составил 3,41 (95% ДИ 2,02-5,75; p<0,001). Таким образом, если СГЛ‑5/СГЛ‑8 выявляет ≥15 линий B, пациент входит в группу риска неблагоприятного исхода (рис. 2).
Рис. 2. Некорригированный ОР смерти или госпитализации из-за обострения СН при оценке количества линий B на момент выписки из стационара больных с ОСН и ХСН (n=597). Точками разделения служит число линий B ≥15
(СГЛ‑28 перед выпиской у пациентов с ОСН) и ≥3 (СГЛ‑5/СГЛ‑8 у амбулаторных больных с ХСН).
Ось абсцисс представляет собой логарифмическую шкалу
Вклад СГЛ в повышение точности прогноза
Вклад СГЛ в повышение точности прогноза оценивали в двух исследованиях (S. Coiro et al., 2015; E. Platz et al., 2016). Одно из них включало 60 больных ОСН (S. Coiro et al., 2015). Прогнозировали повторную госпитализацию из-за обострения СН или смерть от любой причины через 3 мес от момента выписки из стационара. В качестве дополнительной прогностической информации использовали число линий B ≥30 (СГЛ‑28) при выписке. Оказалось, что если эту информацию добавляют к функциональному классу (ФК) СН по NYHA и логарифму исходного уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP), то прогноз становится точнее (интегральное дискриминантное улучшение, IDI 15%; p=0,02 и длительное суммарное повторно классифицируемое улучшение, NRI 65%; p=0,03).
В подгруппе, включавшей 51 больного, добавление логарифма уровня BNP не повышало точности прогноза по сравнению с его оценкой на основании только ФК СН. Напротив, число линий B (≥30) при выписке точность прогноза, возможно, увеличивает (IDI 17%; p=0,09 и длительное NRI 66%; p=0,07). Такие же результаты получены в исследовании, включавшем 185 амбулаторных пациентов с ХСН (II-IV ФК). Так, сопоставляли вклад в повышение точности прогноза смерти от любой причины или повторной госпитализации из-за обострения СН через 6 мес для СГЛ‑8 (≥3 линий B) и аускультации: IDI 6,4% (95% ДИ 1,0-14,4) и 0,194 по изменению площади под кривой – ∆AUC (95% ДИ 0,147-0,315; p=0,001) (E. Platz et al., 2016). Вклад в повышение точности прогноза первичного исхода для СГЛ, которую сравнивали со шкалой застоя, составил по IDI 6,6% (95% ДИ 1,9-15,1), а по ∆AUC 0,136 (95% ДИ 0,082-0,228; p=0,002).
Обсуждение
Систематический обзор клинических исследований, в которых взрослым пациентам с СН проводили СГЛ, выявил два важных факта. Во-первых, у больных, госпитализированных с диагнозом ОСН, количество линий B снижается уже через 3 ч от начала терапии. Кроме того, их число меняется спустя несколько минут после того, как обследованный переходит из положения сидя в положение лежа. Во-вторых, если у пациента с ОСН при выписке проводят СГЛ‑28 и находят ≥15 линий B, это указывает на 5-кратное увеличение риска смерти или повторной госпитализации из-за обострения СН. То же справедливо и для амбулаторных больных с ХСН: ≥3 линий B, найденных с помощью СГЛ‑5/СГЛ‑8, говорит о примерно 4-кратном возрастании риска смерти или госпитализации из-за обострения СН через 6 мес.
Однако исследования, в которых изучали больных ОСН, были гетерогенны, а размер общей выборки достаточно мал. Как следствие, результаты генерировались той гипотезой, которую систематический обзор был призван проверить.
Можно ли использовать СГЛ для мониторинга легочного застоя?
Как традиционные, так и новые подходы к лечению должны обладать доказанной эффективностью. Врачам и организаторам клинических испытаний следует понимать, насколько адекватна коррекция периферического и легочного застоя (J. Butler et al., 2017; A. Ambrosy et al., 2013). Для этого требуются количественные методы, способные определить, нуждается ли пациент в смене терапии и можно ли его выписывать без риска декомпенсации СН или смерти. Мы включили в анализ небольшое число клинических испытаний. Тем не менее систематический обзор смог показать, что с помощью СГЛ удается отследить динамику легочного застоя на фоне лечения. Конечно, в клинических испытаниях протоколы СГЛ и оценка легочного застоя были разными, а стандартизированная терапия отсутствовала.
Поэтому сопоставлять результаты этих исследований было трудно. Следовательно, относиться к выводам обзора нужно с известной осторожностью. Более того, у специалистов, которые интерпретировали результаты СГЛ, часто был доступ к клиническим данным, что могло привести к систематической ошибке.
У больных, госпитализированных из-за обострения ОСН, СГЛ‑11 позволяет оценить, как меняется число «положительных» зон благодаря лечению, длящемуся от 3 ч до 4,2 суток. Правда, эти данные должны быть проверены в более крупных и лучше организованных испытаниях. Как показало одно исследование ОСН, при повторной СГЛ пациента следует укладывать в одну и ту же позицию. Это исключает динамику, обусловленную не терапией, а положением тела больного. A. Lala и соавт. (2015) подтверждают такую рекомендацию. Они установили, что импеданс легких зависит от положения, которое занимает пациент. По данным небольшого исследования (n=25), при СН со сниженной ФВ ЛЖ среднее количество линий B исходно равно 53,4±17,2. Это слегка превышает аналогичный показатель (48±48) в смешанной когорте больных (сниженная + сохраненная ФВ ЛЖ), у которых использовали СГЛ‑28.
Повторная визуализация выполнялась через разные промежутки времени. Тем не менее оба исследования выявили, что терапия СН статистически значимо уменьшает число линий B. Остается неясным, зависят ли частота встречаемости линий B и доля пациентов, у которых лечение изменяет их количество, от ФВ ЛЖ.
Можно ли с помощью СГЛ определить прогноз СН?
Ряд недавних клинических испытаний включал пациентов с ОСН, имевших сниженную или сохраненную ФВ ЛЖ. Оказалось, что общая смертность колеблется от 12% за 90 дней до 11-21% за 180 дней наблюдения (E. Platz et al., 2015). В двух исследованиях ОСН, включенных в анализ, общая смертность была ниже – 4,0 и 7,4% (L. Gargani et al., 2015; C. Facchini et al., 2016). При этом время наблюдения за пациентами и их возраст соответствовали времени и возрасту больных из клинических испытаний. Объяснить это можно тем, что в клинических испытаниях среднее значение ФВ ЛЖ было меньше, чем по данным L. Gargani и соавт. (2015) и C. Facchini и соавт. (2016). Исследования, включенные в обзор, демонстрировали значительный разброс частоты госпитализаций из-за обострения СН. За исключением одной работы (S. Coiro et al., 2015) этот показатель оказался ниже, чем в недавних клинических испытаниях у пациентов с ОСН (6% за 30 дней), регистрах и национальных базах данных по ОСН (24-31% за 30-90 дней) (M. Gheorghiade et al., 2006; K. Joynt et al., 2011; C. O’Connor et al., 2011). В работе L. Gargani и соавт. (2015) частота всех неблагоприятных исходов, особенно повторной госпитализации из-за обострения СН, была меньше. Это привело к гетерогенности результатов метаанализа. В двух исследованиях, в которых выполняли СГЛ у пациентов с ХСН (M. Gustafsson et al., 2015; E. Platz et al., 2016), частота неблагоприятных исходов за 6 мес превышала аналогичные показатели недавних клинических испытаний у больных с ХСН и сниженной либо сохраненной ФВ ЛЖ (M. Pfeffer et al., 2003). Как бы то ни было, наш анализ показал, что у больных с ОСН и ХСН большое количество линий B – маркер высокого риска смерти и госпитализации. Похоже, СГЛ‑5/СГЛ‑8 по прогностической информативности не уступают визуализации большего числа зон, например СГЛ‑28. Крайне важно выяснить, действительно ли допустимо сканировать меньшее количество зон грудной клетки.
Если это так, время обследования сократится и СГЛ получит более широкое распространение. Наконец, в будущих исследованиях специалистам следует использовать стандартизированные методики СГЛ, и у них не должно быть доступа к клинической информации о больном. Это позволит сравнивать результаты разных исследований и будет способствовать выбору количественных критериев прогноза.
Что еще остается неизвестным?
На многие вопросы в текущей литературе ответов пока нет. Так, неизвестно, на сколько должно снижаться количество линий B при стандартном лечении ОСН. Должно ли число линий B перед выпиской у пациентов с ОСН быть таким же низким, как у амбулаторных больных с ХСН? В последующих работах очень важно стандартизировать методику СГЛ (например, число обследуемых зон), вне зависимости от того, как именно будут представлены результаты – в виде непрерывных или категориальных значений. Благодаря этому легче станет сравнивать результаты, полученные в разных работах. Также до сих пор не удалось выяснить, какова распространенность линий B при ОСН и ХСН с разной (сниженной и сохраненной) ФВ ЛЖ. Зависит ли от ФВ ЛЖ влияние терапии на результаты СГЛ? Каковы количественные критерии прогноза при разной ФВ ЛЖ?
В любом случае значимость СГЛ для наблюдения за пациентами с СН и определения их прогноза постоянно растет и не зависит от других маркеров риска и маркеров легочного застоя.
Выводы
Лечение ОСН снижает число линий B, которые определяют с помощью СГЛ. При ОСН и ХСН большое количество линий B указывает на высокий риск смерти либо госпитализации из-за обострения СН. Следовательно, СГЛ является ценным неинвазивным методом, позволяющим мониторировать динамику застоя в легких на фоне лечения. Кроме того, если при выписке из стационара у пациента с ОСН или у амбулаторного больного с ХСН СГЛ находит остаточные явления легочного застоя, это говорит о высоком риске декомпенсации.
Сокращенный перевод с англ. Глеба Данина
Журнал "Серцева недостатність та коморбідні стани" № 3, грудень 2017 р.
