22 грудня, 2016
Артериальная гипертензия: медико-социальные аспекты
25-27 мая в г. Днепре прошла научно-практическая конференция, посвященная одной из наиболее актуальных проблем современной медицины – артериальной гипертензии (АГ). В рамках мероприятия прозвучали доклады ведущих кардиологов Украины, обсуждались вопросы эпидемиологии и лечения АГ, а также сопутствующих заболеваний – цереброваскулярной патологии, фибрилляции предсердий, сахарного диабета (СД) – у пациентов с повышенным артериальным давлением (АД).
Теме рациональной комбинированной фармакотерапии АГ посвятил выступление заведующий отделом симптоматических гипертензий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
– В 2015 г. были опубликованы результаты исследования SPRINT, ставшие своеобразной сенсацией в кардиологии. Исследователи поставили перед собой задачу пересмотреть целевые цифры АД у пациентов старше 50 лет и получить доказательства за или против интенсивного снижения АД (<140/90 мм рт. ст.). Были отобраны пациенты (n=9361) старше 50 лет с исходным уровнем систолического АД (САД) ≥130 мм рт. ст. В исследование также были включены больные пожилого возраста (старше 75 лет), составившие 25% от общего числа участников. Все они были разделены на 2 группы: в группе стандартной терапии среднее количество назначенных антигипертензивных препаратов (АГП) составило 1,8, целевые показатели САД равнялись <140 мм рт. ст. В группе интенсивной терапии больным назначали в среднем 2,8 АГП, целевое САД составило <120 мм рт. ст. Исследование прекратили досрочно, так как были получены однозначные доказательства преимущества интенсивной комбинированной антигипертензивной терапии. В группе усиленного лечения, где пациенты достигали целевого САД <120 мм рт. ст., относительный риск кардиоваскулярной смерти снижался на 43% по сравнению с группой стандартной терапии, смерти в результате любых причин – на 27%.
Распространенность АГ в Украине, по данным отечественных эпидемиологов, составляет 30% среди городского населения и 36% среди сельского. Только 63 и 68% жителей городов и сел соответственно знают о наличии у них повышенного АД. При этом охват медикаментозной терапией составляет 38% в этих двух когортах, а эффективность лечения в городской популяции выше –14 vs 8%. За последние десятилетия возросло и количество пациентов с АГ, которые имеют ≥3 фактора риска (ФР) сердечно-сосудистых событий. Так, в 1980 г. 2 ФР имели 39%, ≥3 – 21% больных; в 2010 г. 2 ФР регистрировали у 26% пациентов с АГ, ≥3 ФР – у 61%. Эти данные говорят о необходимости интенсификации медикаментозной терапии АГ. Потребность в комбинированной терапии испытывают в среднем 70% пациентов с АГ, причем 50% из них нуждаются более чем в двух препаратах.
В реальной клинической практике достичь снижения САД <140 мм рт. ст. достаточно сложно. С этой целью может быть использована монотерапия препаратами первой линии в максимальных терапевтических дозах. Однако, как показывают клинические исследования, добавление любого другого препарата первой линии к уже принимаемому пациентом приводит к гораздо более значимому снижению АД, чем повышение дозы до максимальной при использовании монотерапии.
При умеренной АГ у пациентов с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском назначают монотерапию АГП в низкой дозе. При неэффективности этого лечения увеличивают дозу или меняют препарат. Если подобная тактика не приводит к достижению целевых цифр АД, назначают комбинацию из 2 или 3 АГП. При значительном повышении АД, высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске с более низкими целевыми уровнями АД назначают комбинацию из 2 препаратов в низкой дозе. При неэффективности дозу повышают либо добавляют к комбинации третий препарат.
Преимущества комбинированной терапии на старте лечения были показаны в исследовании STRATHE (Strategies in Treatment of Hypertension). В нем сравнивали эффективность различных режимов лечения: пациенты 1-й группы с самого начала получали низкодозовую комбинацию, 2-й – монотерапию β-адреноблокатором (БАБ), а затем могли быть переведены на терапию ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатором кальциевых каналов (БКК), если АД превышало 140/90 мм рт. ст. К концу 9-го мес лечения целевых цифр АД в 1-й группе достигли 62% пациентов, во 2-й – 49%.
Интересными для практических специалистов являются результаты испытания VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation), продемонстрировавшие важность раннего контроля АД. Так, лица с быстрым снижением АД имеют весомые преимущества в отношении прогноза. В частности, относительный риск сердечных событий уменьшился на 12%, инсульта – на 17%, летальных исходов – на 10% в подгруппе с немедленным ответом на лечение по сравнению с подгруппой без такового.
Учитывая результаты перечисленных выше исследований, становится понятным, почему стратегия применения фиксированных комбинаций АГП получает все большую популярность среди клиницистов. Такой режим терапии отличается лучшей эффективностью и переносимостью, кроме того, удается уменьшить количество принимаемых таблеток, что способствует улучшению комплайенса (вне зависимости от того, какой препарат используется). Об этом свидетельствуют и данные исследований.
В испытании UNIA использование фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла 2 мг / индапамида 0,625 мг у больных с АГ 1-2 степени обеспечивало достоверное снижение офисного САД на 28,05 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – на 14,68 мм рт. ст., среднесуточного САД – на 13,08 мм рт. ст., ДАД – на 6,46 мм рт. ст. Такая терапия была безопасной и хорошо переносилась больными.
В исследовании ПЕРСПЕКТИВА терапия фиксированной комбинацией периндоприла и амлодипина у пациентов с нелеченой или плохо контролируемой на фоне предшествующего лечения АГ приводила к достоверному снижению САД и ДАД на 38,8 и 20,5 мм рт. ст. соответственно; целевых уровней АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 70,9% участников. Лечение также сопровождалось достоверным улучшением комплайенса: количество больных с высокой приверженностью к выполнению рекомендаций возросло с 13,8 до 54,8%. Этот аспект важен для практической кардиологии, ведь низкий комплайенс часто приводит к отказу от лечения.
Таким образом, в настоящее время комбинированная терапия АГ является предпочтительной стратегией лечения пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Часто используется клиницистами комбинация ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и БКК. Прием комбинации двух АГП позволяет достичь адекватного контроля АД приблизительно у 80-85% пациентов. Если целевые цифры АД не были достигнуты, необходимо добавить третий препарат (диуретик).
Заведующий отделом артериальной гипертензии ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Коваль в своем докладе коснулся темы оптимизации АГ и профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что считается важнейшей проблемой превентивной кардиологии.
– Повышенное АД является главным ФР таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, фибрилляция предсердий, почечная недостаточность и др. Один из ключевых вопросов в гипертензиологии: является ли АГ фактором риска или самостоятельной болезнью? В нашем научном отделе сформировалось мнение, что АГ – это хроническое неизлечимое (с учетом современных научных и клинических данных) заболевание, которое в большинстве случаев имеет прогрессирующий характер и приводит (непосредственно или через развитие целого ряда заболеваний) к жизнеопасным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.
Риск ИБС и мозгового инсульта прогрессивно повышается начиная с уровней САД 115 мм рт. ст. и ДАД 75 мм рт. ст. Для пациентов в возрасте от 40 до 70 лет повышение САД на каждые 20 мм рт. ст. и ДАД на 10 мм рт. ст. в пределах АД 115/75-185/115 мм рт. ст. в 2 раза увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенное АД у пациентов молодого возраста ассоциируется с большим риском общей и сердечно-сосудистой смертности (но не связанной с мозговым инсультом) (Ridker P. M. et al., 2016). Ожидаемая продолжительность жизни среди лиц старше 50 лет больше на 5,1 года у нормотензивных мужчин и на 4,9 года у нормотензивных женщин, чем у лиц с АГ того же пола. При этом САД является более информативным предиктором, чем ДАД. А суточное мониторирование АД более информативно для прогноза сердечно-сосудистых событий и смертности, чем офисное АД.
В большинстве исследований снижение сердечно-сосудистого риска показано в основном при снижении АД у пациентов с АГ 2-3 степени – абсолютно всем из них показано немедленное начало медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение показано также больным с АГ 1 степени, ассоциированной с СД, пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием или высоким сердечно-сосудистым риском.
Ранее считалось, что молодые пациенты с систолической АГ не нуждаются в медикаментозном лечении, а больным пожилого возраста гипотензивную терапию назначать следует при САД ≥160 мм рт. ст. или 140-159 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости такого лечения. В настоящее время этот вопрос активно дискутируется. Так, в рекомендациях Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) (2013) отмечено снижение на 8-16% риска мозгового инсульта у больных АГ 1 степени с низким и умеренным риском на фоне гипотензивного лечения. Также показано торможение развития АГ на фоне медикаментозного лечения у лиц с нормальным повышенным АД, однако следует отметить, что эти данные недостаточны и противоречивы. Очевидно лишь одно: отсроченное начало лечения приводит к повышению риска и невозможности регресса поражения органов-мишеней.
Что касается оценки сердечно-сосудистого риска, существующие модели шкал риска имеют ряд ограничений. И в настоящее время проводится поиск и всестороннее изучение новых прогностически значимых маркеров риска, таких как интерлейкин‑1, -6; фибриноген, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, гомоцистин и др. Только в Украине за последние несколько лет выполнен ряд работ по изучению новых маркеров прогрессирования АГ: исследование маркеров структурно-функционального ремоделирования сердца по данным спекл-трекинг эхокардиографии (Дзяк Г. В., Колесник М. Ю., 2014) и нарушения упруго-пластических свойств сосудов (Сиренко Ю. Н., Радченко А. Д., 2013; Дзяк Г. В., Колесник Э. Л., 2015); изучение циркулирующих в крови факторов воспаления, ангиогенеза (Коваль С. Н., 2012), пролиферации, фиброобразования, поражения эндотелия и почек (Свищенко Е. П., Мищенко Л. А., 2012-2014; Митченко Е. И. и соавт., 2013; Ковалева О. Н. и соавт., 2013; Бильченко А. В., 2014; Визир В. А., Березин А. Е., 2012-2014). Таким образом, в настоящее время осуществляется не только пересмотр существующих терапевтических подходов к лечению АГ, но и поиск новых маркеров ее прогрессирования.
Доктор медицинских наук, профессор Елена Александровна Кваша (ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев) привела данные анализа 35-летней динамики распространенности и эффективности контроля АГ на популяционном уровне среди женщин, проживающих в городе.
– Нами проведен анализ распространенности АГ в женской городской популяции за период с 1980 по 2015 год. В 1980 г. патология регистрировалась у 30,6% городских жительниц, в 2015 г. этот показатель возрос до 32,3%. При этом АГ 1 степени регистрируется у 36,7% женщин, АГ 2 степени у 40,8%, 3 степени – у 23,0%. За указанный период удельный вес АГ 1 степени снизился с 42,5 до 36,7%, АГ 2 степени – возрос с 34,4 до 40,8%, АГ 3 степени практически не изменился и к 2015 г. составил 23%.
В структуре АГ (в зависимости от ее формы) также произошли изменения: доля систолической АГ выросла с 15,1 до 32,0%, диастолической АГ – снизилась с 15,4 до 5,5%. Количество женщин со смешанной формой АГ уменьшилось на 7%.
Следует отметить улучшение показателей информированности женщин о своем заболевании, а также охвата и эффективности медикаментозного лечения. Так, в 1980 г. лишь 44,7% женщин знали о наличии АГ, к 2005 г. этот показатель увеличился до 88,1%, а в 2015 г. составил 69,3%. При этом медикаментозную терапию получали в 1980 г. всего 32% женщин, в 2005 г. – 56,1%, в 2015 г. – 39,9%. Эффективным лечение было в 1980 г. у 10,6%, в 2005 г. – у 24,5%, в 2015 г. – у 21,4% пациенток.
Характер принимаемой пациентками антигипертензивной терапии практически не изменился: в 2000 г. монотерапию по поводу АГ получали 48,8%, а комбинированную терапию – 51,2%. К 2015 г. количество женщин, получающих монотерапию, снизилось до 41,4%, а находящихся на комбинированном лечении – возросло до 58,6%.
Среди АГП, которые принимают пациентки в качестве монотерапии, значительно увеличилась доля ИАПФ – с 19,0% в 2000 г. до 55,0% в 2015 г., БАБ – с 15,4 до 37,4%, блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) – с 0,5% в 2005 г. до 8,2% в 2015 г. Диуретики, БКК и препараты второй линии в качестве монотерапии сегодня принимают <2% женщин, хотя в 2000 г. этот показатель достигал 23-38%.
В комбинированной терапии АГ лидирующие позиции занимает комбинация ИАПФ + диуретик (26,2%). С 2010 г. прослеживается увеличение частоты назначений таких комбинаций, как ИАПФ + БАБ (11,0%), ИАПФ + БКК (6,0%), БАБ + диуретик (4,8%) и другие (28,6%).
Что касается распространенности факторов сердечно-сосудистого риска, то по сравнению с 1980 г. к 2015 г. возросла распространенность курения (с 2 до 11,9%), гиперхолестеринемии (с 51,6 до 76,3%) и дислипопротеинемии (с 66,3 до 88,9%), избыточной массы тела (с 35 до 39,3%) и низкой физической активности (с 52,4 до 61,2%). Частота встречаемости некоторых ФР в женской городской популяции снизилась: ожирения – с 58,5 до 49,3%, гипертриглицеридемии – с 27 до 18,6%.
В 1980 г. изолированная АГ регистрировалась у 5,8%, АГ на фоне 1 и 2 ФР – у 30,2 и 31,5% женщин соответственно, АГ и 3 ФР – у 32,5%. В 2015 г. изолированная АГ выявлена лишь у 2,4% обследованных, 1 и 2 ФР риска имеют 15,8 и 44,5% пациенток соответственно, 3 ФР – 37,3%.
Вышеуказанные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра существующих схем лечения, так как возросла распространенность ФР и увеличилась доля пациенток с АГ 2 степени. Особенно обращает на себя внимание недостаточный охват женщин с АГ медикаментозным лечением и низкая эффективность терапии у тех, кто лечится регулярно.
Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко в своем докладе обратила внимание аудитории на необходимость коррекции дислипидемии у пациентов с АГ.
– В Украине в 2014-2015 гг. было продано 1 881 681 упаковка статинов, в то время как количество зарегистрированных больных с ИБС, по данным на 2012 г., составляет 9 028 604 человека. Это говорит о том, что постоянную липидснижающую терапию получает всего 156 807 пациентов. С чем это может быть связано: с низким комплайенсом пациентов или неназначением статинов врачами? Нами было проведено исследование с участием 157 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (Целуйко В. И., Яковлева Л. Н., Строкова С. А., 2012). В 1-й группе (группе вмешательства) пациентам регулярно напоминали о необходимости приема статинов по телефону, пациенты 2-й, контрольной, группы находились под наблюдением врачей по месту жительства. Через 6 мес прием статинов продолжали 48% пациентов из контрольной группы и 82% пациентов – из группы вмешательства. Очевидно, что вина пациентов в отказе от лечения статинами сильно преувеличена. Статины были назначены врачами только 39,6% больных АГ и 39,8% пациентов с ИБС.
АГ и ИБС – не единственные причины для назначения статинов. Они показаны пациентам с задокументированным сердечно-сосудистым заболеванием, СД 2 типа, а также диабетом 1 типа при наличии повреждения органов-мишеней (микроальбуминурия). Статины должны быть назначены пациентам с хронической болезнью почек при скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2, а также всем лицам с риском фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет >10%).
Клиническая эффективность статинов неоднократно была подтверждена в ряде исследований. Еще в 1994 г. в скандинавском исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) было показано, что симвастатин в сравнении с плацебо достоверно снижает общую смертность на 30%, кардиоваскулярную – на 42%, частоту наступления больших коронарных событий – на 34%. В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Cholesterol Lowering, 2001) назначение аторвастатина пациентам, перенесшим острый коронарный синдром, приводило к снижению частоты фатального и нефатального инсульта на 50% по сравнению с плацебо. В исследовании SPARCL (2006) впервые была четко доказана перспективность статинов для вторичной профилактики инсультов: у пациентов, недавно перенесших инсульт или ТИА, статинотерапия привела к снижению риска всех инсультов на 16%, фатальных инсультов – на 43%.
Назначение аторвастатина пациентам с СД способствовало снижению относительного риска мозгового инсульта на 48% по сравнению с плацебо (исследование CARDS, 2004). А в исследовании ASCOT-LLA (2004) доказана эффективность статинов у пациентов с АГ и нормальным или умеренно повышенным уровнем холестерина в крови: исследование завершено досрочно после достижения серьезных преимуществ статинотерапии – снижения риска первичной конечной точки (нефатального инфаркта и фатальных случаев ИБС) на 36%, фатального и нефатального инсульта – на 27%, сердечно-сосудистых событий – на 21%, коронарных событий – на 29%.
Опубликованный в 2010 г. метаанализ 26 рандомизированных исследований статинов с включением 170 тыс. пациентов (Baigent C., Blackwell L. et al., 2010) свидетельствует, что уменьшение холестерина в составе липопротеинов низкой плотности на 1 ммольл/л снижает общую смертность на 10%, сердечно-сосудистую – на 20%, коронарную смерть – на 20%. При этом не повышается риск смерти от других причин и развития онкопатологии. Риск рабдомиолиза очень низкий.
В Украине в 2012 г. вследствие сердечно-сосудистых заболеваний умерло 436 539 пациентов. Вероятно, более активное назначение статинов в качестве терапии позволило бы снизить этот показатель.
Степень применения статинотерапии в нашей стране крайне невысокая. Это связано не только с низкой приверженностью пациентов к данному методу лечения, но и малым количеством назначений статинов врачами. В многочисленных исследованиях показана польза статинов в предупреждении сердечно-сосудистых событий и снижении сердечно-сосудистой и общей смертности. Эти свойства статинотерапии следует активно использовать в лечении украинских пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Подготовила Мария Маковецкая