20 вересня, 2017
У пациентов с диабетом и гипертензией титрация дозы амлодипина значительно снижает артериальное давление: ретроспективный объединенный анализ
Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) являются глобальными проблемами здравоохранения. Эти заболевания часто сопутствуют друг другу, при этом коморбидность АГ и СД ассоциируется с повышенной кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью. В 2000 г. распространенность АГ составляла 26,4% мировой популяции (972 млн взрослых). По прогнозам, в 2025 г. количество взрослых пациентов с СД увеличится на 60% и достигнет 1,56 млрд (P.M. Kearny et al., 2005). Распространенность СД в 2011 г. составляла 8,3%, или 366 млн взрослых, в 2030 г. ожидается рост этого показателя до 552 млн пациентов (D.R. Whiting et al., 2011).
Повышенные уровни артериального давления (АД) являются мощным предиктором кардиоваскулярных заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и инсульт (W.B. Kannel, 1996; S. Lewington et al., 2002). У больных диабетом АГ обнаруживается в 60% случаев (CDC, 2014) и в 2 раза чаще, чем у пациентов того же возраста без СД (N.P. Chokshi et al., 2013). По сравнению с нормотензивными больными СД у пациентов с этим заболеванием и сопутствующей АГ в 2 раза выше риск кардиоваскулярных событий и смерти (R.C. Turner et al., 1998; G. Chen et al., 2011).
Учитывая высокую распространенность АГ у пациентов с СД и значительное повышение кардиоваскулярного риска, обусловленное АГ, ведение таких больных требует адекватного контроля АД для снижения риска будущих кардиоваскулярных событий. Согласно руководству Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, обследованию и лечению высокого артериального давления (JNC 8) целевые уровни АД, измеряемого в положении сидя, у пациентов с СД и/или хронической болезнью почек составляют 140/90 мм рт. ст. В руководстве Американской диабетической ассоциации (ADA) и объединенных рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH)/Европейского общества кардиологов (ESC) в качестве целевых уровней АД у пациентов с СД приводятся цифры <140/80 и <140/85 мм рт. ст. соответственно.
При этом указывается, что у некоторых категорий больных СД, в частности у пациентов молодого возраста и у лиц с более высоким риском инсульта, уровень систолического АД (САД) можно снижать до более низких значений (например, <130 мм рт. ст.) при условии, что эти показатели достигаются при использовании меньшего количества препаратов и без развития побочных эффектов. Пересмотренные целевые цифры АД (<140/85 мм рт. ст.) для пациентов с СД также приводятся в последней редакции руководства по ведению АГ ESH/ESC. Тем не менее эффективный терапевтический контроль АД у больных СД с сопутствующей АГ часто затруднителен, и многие пациенты не достигают целевых уровней АД, несмотря на прием антигипертензивных препаратов.
Схемы антигипертензивной терапии, основанные на ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента, блокаторах рецепторов ангиотензина II, блокаторах кальциевых каналов (БКК) и диуретиках/β-блокаторах, в целом обладают сопоставимым эффектом в плане снижения кардиоваскулярного риска у пациентов с СД и без этого заболевания. Амлодипин (Норваск, Pfizer Inc., США) – хорошо изученный длительнодействующий БКК, широко применяемый для лечения АГ, в том числе у пациентов с СД. В исследованиях с участием больных АГ были продемонстрированы дополнительные преимущества титрации амлодипина с 5 до 10 мг 1 раз в сутки в отношении снижения АД. Цель настоящего анализа – оценить дополнительный антигипертензивный эффект повышения дозы амлодипина до 10 мг у пациентов с СД и АГ, не ответивших адекватным снижением АД на лечение амлодипином 5 мг.
Материалы
В post-hoc анализ включили объединенные данные 6 рандомизированных контролированных или открытых клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность амлодипина 5 мг 1 раз в сутки с титрацией до 10 мг 1 раз в сутки у пациентов с легкой и среднетяжелой АГ. Больные получали амлодипин в дозе 5 мг в течение 4-8 нед, а затем в дозе 10 мг еще на протяжении 4-8 нед. В зависимости от наличия диабета на момент включения в исследование пациентов разделили на 2 группы – с СД и без этой патологии.
Конечными точками, характеризующими эффективность, были изменения САД и диастолического АД (ДАД) в определенной точке времени и процент пациентов, достигших целевых уровней АД. Безопасность оценивали по частоте неблагоприятных событий (НС) в целом, а также тяжелых НС и НС, послуживших причиной досрочной отмены исследуемой терапии.
Результаты
В анализ включили 710 пациентов с известным статусом диабета, в том числе 100 участников с СД и 610 без такового. Среди пациентов с СД было больше женщин (55,1%), средний возраст – 60,6 года, средние исходные уровни САД/ДАД – 159,1/92,6 мм рт. ст., средние уровни САД/ДАД на фоне терапии амлодипином 5 мг – 150,8/87,5 мм рт. ст. В свою очередь, в группе больных без СД было больше мужчин (57,4%), средний возраст – 58,7 года, средние уровни САД/ДАД – исходные и при лечении амлодипином 5 мг – 160,0/96,2 и 150,3/90,9 мм рт. ст. соответственно. По сравнению с пациентами без СД у больных СД отмечались более высокие масса тела и индекс массы тела.
У пациентов с СД титрация амлодипина с 5 до 10 мг привела к снижению САД на 12,5 мм рт. ст. (р<0,0001) и ДАД на 6 мм рт. ст. (р<0,0001) по сравнению с показателями на фоне приема амлодипина 5 мг (рис., А). Средние достигнутые уровни САД/ДАД составили 138,3±1,35/81,5±0,86 мм рт. ст. У пациентов без диабета уровни САД и ДАД после повышения дозы амлодипина до 10 мг снизились на 12,4 (р<0,0001) и 7,3 мм рт. ст. соответственно (р<0,0001) и в конце наблюдения составили 137,9±0,56/83,5±0,36 мм рт. ст.
Целевых уровней АД, рекомендованных руководством JNC 8 (<140/90 и <150/90 мм рт. ст. для пациентов в возрасте <60 и ≥60 лет соответственно), достигли 64% пациентов с СД.
Наиболее частыми НС у больных СД были периферические отеки (4,0%), синусит (2,0%) и инфекции верхних дыхательных путей, у участников без СД – периферические отеки (7,5%), назофарингит (3,9%), боль в спине (1,3%) и инфекции верхних дыхательных путей (1,0%). Вследствие НС лечение преждевременно прекратили 3,0% пациентов с СД и 3,3% больных без СД.
Обсуждение
В настоящем ретроспективном объединенном анализе было продемонстрировано, что повышение дозы амлодипина с 5 до 10 мг обеспечило клинически и статистически значимое дополнительное снижение САД и ДАД у пациентов с сочетанием СД и АГ, не ответивших адекватным снижением АД на лечение амлодипином 5 мг. Кроме того, дополнительная польза в отношении снижения АД, достигаемая благодаря титрации амлодипина, была одинаковой у участников с СД и без СД. Амлодипин 10 мг хорошо переносился, при этом его профиль безопасности в популяции больных СД был таким же, как и у пациентов без СД, и не отличался от профиля безопасности в других исследованиях высокодозовой терапии амодипином.
На сегодня доказано, что даже небольшое снижение АД может значительно уменьшать кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. Метаанализ данных 61 проспективного наблюдательного исследования, в котором участвовали пациенты без сосудистых заболеваний на момент включения, показал, что снижение уровня САД на 2 мм рт. ст. приводит к снижению смертности от инсульта на 10%, смертности от ИБС и других сосудистых причин – на 7% (S. Lewington et al., 2002). Схожие результаты были получены в проспективном исследовании с участием больных СД, в котором снижение уровня САД на 10 мм рт. ст. ассоциировалось с уменьшением риска осложнений, связанных с диабетом (включая инфаркт миокарда, внезапную сердечную смерть, стенокардию и инсульт, снижение относительного риска на 12%; р<0,0001), риска смерти от этих осложнений (на 15%; р<0,0001) и риска инфаркта миокарда (на 11%; р<0,0001) (A.I. Adler et al., 2000).
Таким образом, можно ожидать, что наблюдаемое дополнительное снижение АД, достигнутое благодаря титрации дозы амлодипина с 5 до 10 мг (-12,5 мм рт. ст. для САД и -6,5 мм рт. ст. для ДАД), у пациентов с АГ и СД обеспечит значительное снижение частоты осложнений, связанных с диабетом. При этом повышение дозы амлодипина может быть более предпочтительной стратегией, чем добавление еще одного препарата, поскольку эта популяция больных имеет и без того высокую лекарственную нагрузку (для достижения целевых цифр АД требуется в среднем 4,3 антигипертезивных препарата).
Выводы
Проведенный анализ показал, что у пациентов с СД и без СД повышение дозы амлодипина с 5 до 10 мг 1 раз в сутки и обеспечивает статистически значимое дополнительное снижение уровней САД и ДАД. Полученные результаты позволяют расширить спектр терапевтического применения амлодипина и использовать препарат в качестве эффективной стратегии ведения АГ у пациентов с СД.
Список литературы находится в редакции. Статья печатается в сокращении.
Jeffers B.W., Bhambri R., Robbins J. Uptitrating amlodipine significantly reduces blood pressure in diabetic patients with hypertension: a retrospective, pooled analysis. Vasc Health Risk Manag. 2014 Nov 14; 10: 6519.
Перевел с англ. Алексей Терещенко
Статья напечатана при поддержке Представительства «Файзер Эйч. Си. Пи. Корпорейшн» в Украине.
WUKNOR0315014
Кардиология/ревматология/кардиохирургия/№1/2015