11 травня, 2016
Лікування кашлю у дітей: які засоби та препарати ефективні?
Після встановлення причини кашлю для кожного захворювання повинна бути обрана відповідна патогенетична і симптоматична терапія, в якій важливе місце відводиться лікуванню кашлю. Для того щоб оцінити ефективність лікарських препаратів і немедикаментозних засобів для лікування кашлю, звернемося до даних доказової медицини.
Зволожене повітря
Зволожене повітря (тепле або прохолодне) часто рекомендується лікарями і використовується батьками для полегшення кашлю. Точний механізм дії не встановлено; імовірно він включає поліпшення дренажу закладених верхніх дихальних шляхів.
Згідно з результатами Кокранівського огляду [1], парові інгаляції не можуть бути рекомендовані для лікування застуди та кашлю через низьку якість доказів.
Ехінацея
Препарати на основі ехінацеї пурпурової (Echinacea purpurea) позиціонуються як імуномодулятори, які підвищують захисні сили організму. Ехінацея в тому чи іншому вигляді міститься в багатьох препаратах для лікування кашлю та застуди.
Кокранівський огляд, проведений в 2006 р., ідентифікував 16 контрольованих досліджень, в яких вивчалися ефекти препаратів ехінацеї при кашлі та застуді [2]. Беручи до уваги численні методологічні недоліки цих досліджень, автори вказують на відсутність адекватних даних про ефективність ехінацеї у дітей.
Мед
Пастеризований мед може використовуватися у дітей віком старше 1 року. У дослідженні Paul і співавт. мед був значно ефективнішим відсутності лікування і препарату декстрометорфану зі смаком меду в зменшенні частоти і тяжкості кашлю [3]. У рандомізованому контрольованому дослідженні за участю 139 дітей віком від 2 до 5 років з гострими респіраторними захворюваннями, що супроводжуються кашлем, 2,5 мл меду, які призначалися перед сном, зменшували частоту і тяжкість кашлю і покращували сон у 59% дітей; поліпшення було більш вираженим порівняно з декстрометорфаном, дифенгідраміном і плацебо. У той же час експерти Кокранівської співпраці, ѓрунтуючись на результатах огляду, вказують на відсутність достатніх доказів «за» або «проти» використання меду при кашлі у дітей [4].
Декстрометорфан і кодеїн
Декстрометорфан і кодеїн містяться в багатьох комбінованих препаратах для лікування кашлю. Ці протикашльові засоби ефективно пригнічують кашель у дорослих пацієнтів, однак у дітей такий ефект не був продемонстрований. Taylor і співавт. провели рандомізоване контрольоване дослідження кодеїну, декстрометорфану і плацебо у дітей з гострим нічним кашлем без ознак фонових хронічних легеневих захворювань [5]. Ні кодеїн, ні декстрометорфан не зменшували кашель порівняно з плацебо. Інші дослідження, в яких вивчалися ці препарати у дітей з кашлем, не були плацебо-контрольованими [6-8].
У 2007 р. експерти Центрів з контролю і профілактики захворювань США (CDC) опублікували звіт, в якому вказувалося, що ефективність протикашльових препаратів, що містять кодеїн або декстрометорфан, у дітей не доведена, і їх використання може призводити до тяжких побічних ефектів у дітей віком до 2 років.
Гвайфенезин
Гвайфенезин, що отримують з гваякового дерева, випускається як монопрепарат і входить до складу численних комбінованих засобів. Передбачається, що гвайфенезин діє як експекторант – збільшує обсяг і зменшує в’язкість мокротиння.
Кокранівський метааналіз досліджень безрецептурних препаратів для лікування гострого кашлю у дітей і дорослих виявив відсутність якісних клінічних даних, на підставі яких можна було б довести ефективність або неефективність гвайфенезина [9].
Листя плюща
Листя плюща (Hedera helix L.) містить сапоніни, які імовірно мають муколітичний, спазмолітичний, бронхорозширюючий і антибактеріальний ефекти. Екстракт листя плюща у вигляді монопрепарата і в складі комбінованих засобів широко застосовується в багатьох країнах Європи. Наприклад, в 2007 р. в Німеччині понад 80% призначень рослинних експекторантів становили препарати, що містять екстракт плюща.
У 2011 р. німецькі вчені опублікували систематичний огляд досліджень, в яких вивчалася ефективність препаратів плюща в лікуванні кашлю і ГРВІ у дітей та дорослих [10]. У базах даних Medline, Embase і Кокранівській бібліотеці було знайдено 10 досліджень, які відповідали критеріям включення (контрольовані, рандомізовані контрольовані і наглядові). Ці дослідження було опубліковано між 1985 і 2009 рр. і проведено в різних країнах (Німеччина n = 5, Швейцарія n = 2, Латинська Америка n = 2, Україна n = 1). В цілому ці дослідження включили 17 463 пацієнта. У 3 дослідженнях брали участь лише діти, в 2 дослідженнях – тільки дорослі і в 5 дослідженнях – і діти, і дорослі пацієнти. У 8 дослідженнях вивчалися монопрепарати екстракту листя плюща, в 3 дослідженнях – комбіновані препарати, що містять також екстракт чебрецю. В українському дослідженні (Болбот Т. і співавт., 2004) у 50 дітей з гострим бронхітом сироп плюща порівнювався з ацетилцистеїном.
За винятком одного дослідження, проведеного в Німеччині, всі інші клінічні випробування мали серйозні методологічні проблеми, такі як помилка відбору, допущення прийому супутніх препаратів (в т. ч. антибіотиків і кортикостероїдів) або відсутність обліку такої терапії, відсутність даних про частоту дострокового припинення терапії і його причини, відсутність групи плацебо т.д. У більшості досліджень навіть не проводився статистичний аналіз, а просто повідомлялися результати.
Незважаючи на те що у всіх дослідженнях було зроблено висновок про ефективність екстракту листя плюща в лікуванні ГРВІ, що супроводжуються кашлем, автори огляду підкреслюють, що ці результати не можуть вважатися достовірними через низьку якість доказів [10].
Корінь солодки
Препарати солодки (Glycyrrhiza glabra) належать до традиційних засобів для лікування кашлю. Крім відхаркувальної і бронхолітичної дії, екстракт кореня солодки має протизапальний та імуномодулюючий ефекти. При застуді також важливі противірусні та антибактеріальні властивості рослини. Корінь солодки схвалено німецькою Комісією Е (аналог FDA США) для лікування кашлю та катару верхніх дихальних шляхів [11].
Ацетилцистеїн і карбоцистеїн
Ацетилцистеїн (N-ацетил-L-цистеїн) і карбоцистеїн – синтетичні препарати, муколітичний ефект яких пов’язаний з порушенням цілісності дисульфідних зв’язків кислих мукополісахаридів гелю мокротиння.
У 1997 р. вчені з Данії виконали огляд літератури і опитування лікарів загальної практики, щоб оцінити частоту призначення ацетилцистеїну у дітей і проаналізувати обґрунтованість такого призначення [12]. Автори опитали 720 лікарів і провели пошук відповідних публікацій в базі даних Medline.
З 15 знайдених досліджень більшість (n = 12) становили неконтрольовані клінічні спостереження. Ще 3 дослідження мали суттєві методологічні недоліки. Опитування показало, що майже третина лікарів призначали ацетилцистеїн дітям з різними захворюваннями, що супроводжуються кашлем. На підставі отриманих результатів автори прийшли до висновку, що сімейні лікарі часто призначають ацетилцистеїн дітям з кашлем, незважаючи на те що застосування цього препарату не підтримується даними літератури.
Кокранівський огляд, присвячений оцінці застосування ацетилцистеїну і карбоцистеїну у дітей з гострими захворюваннями верхніх і нижніх дихальних шляхів, включив 6 досліджень (497 пацієнтів). Результати показали, що деякі позитивні ефекти від призначення цих муколітиків (наприклад, зменшення кашлю на 7-й день лікування) не мають клінічної значущості. У віковій групі до 2 років висновки про ефективність зробити було неможливо через відсутність даних. Автори також вказують на сумнівну методологічну якість досліджень з ацетилцистеїном і карбоцистеїном [13].
Гомеопатичні засоби
На жаль, на фармринку України досі представлено велику кількість гомеопатичних засобів для лікування кашлю та застуди, незважаючи на відсутність скільки-небудь значущих доказів їх ефективності.
Гомеопатія, розроблена в Німеччині в кінці XVIII ст., базується на двох принципах: «подібне лікує подібне» (тобто хворобу можна вилікувати субстанцією, що викликає такі ж симптоми у здорових людей) і «закон мінімальної дози» (чим нижча доза препарату, тим вища його ефективність). Багато гомеопатичних засобів містять настільки низькі розведення (в інструкції розведення позначаються як D6, D10 і т.д.), що в них не залишається жодної молекули речовини.
Згідно з оновленим звітом Національного центру комплементарного і інтегративного здоров’я (NCCIH) при Національному інституті здоров’я США (NIH) за 2015 р. на сьогодні немає жодного захворювання, в лікуванні якого гомеопатичні препарати продемонстрували б ефективність за критеріями доказової медицини. Більш того, самі принципи гомеопатії суперечать фундаментальним законам фізики і хімії. Управління з контролю за якістю продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA) ніколи не оцінювало ефективність і безпеку гомеопатичних препаратів.
Незважаючи на те що в більшості гомеопатичних препаратів діючі речовини відсутні як такі, ці препарати можуть містити етиловий спирт і інші компоненти, здатні нашкодити здоров’ю дітей. З огляду на це Міністерство охорони здоров’я Канади в 2015 р. зобов’язало всіх виробників гомеопатичних препаратів, призначених для лікування кашлю та застуди у дітей віком до 12 років, в реєстраційному досьє надавати наукові докази ефективності і безпеки.
Література
1. Singh M., Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2011 року; (5): CD001728.
2. Linde K., Barrett B., Wolkart K., Bauer R., Melchart D. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD000530.
3. Paul I.M., Beiler J., McMonagle A., Shaffer M.L., Duda L., Berlin C.M., Jr. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161 (12): 1140-6.
4. Oduwole O., Meremikwu M.M., Oyo-Ita A., Udoh E.E. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 року; (1): CD007094.
5. Taylor J.A., Novack A.H., Almquist J.R., Rogers J.E. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr. 1993; 122: 799-802.
6. Jaffe G., Grimshaw J.J. Randomized single-blind trial in general practice comparing the efficacy and palatability of two cough linctus preparations, «Pholcolix» and «Actifed» compound, in children with acute cough. Curr Med Res Opin. 1983; 8: 594-599.
7. Weippl G. Therapeutic approaches to the common cold in children. Clin Ther. 1984; 6: 475-482.
8. Smith M.B.H., Feldman W. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993; 269: 2258-2263.
9. Smith S.M., Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD001831.
10. Holzinger F., Chenot J.-F. Systematic Review of Clinical Trials Assessing the Effectiveness of Ivy Leaf (Hedera Helix) for Acute Upper Respiratory Tract Infections. Evid Based Complement Alternat Med. 2011 року; 2011: 382789.
11. Blumenthal M, Goldberg A, Brinckmann J (eds). Herbal Medicine: Expanded Commission E Monographs. 1st ed., (Newton, MA: Integrative Medicine Communications. 2000).
12. Duijvestijn Y.C. et al. Ned Tijdschr Geneeskd. Acetylcysteine in children with lung disorders prescribed by one-third of family physicians: no support in the literature. 1997 Apr 26; 141 (17): 826-30.
13. Chalumeau M., Duijvestijn Y.C.M. Acetylcysteine and carbocysteine to treat acute upper and lower respiratory tract infections in children without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Library. Published online 31 May 2013.
14. https://nccih.nih.gov/health/homeopathy. Last modified March 16, 2016
15. http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodnatur/legislation/docs/ehmg-nprh-eng.php. Last modified July 31, 2015.
