25 січня, 2016
Діагностика і лікування кашлю у дітей — українські рекомендації
Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Кашель у дітей віком від шести років» було затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 327 від 8 червня 2015 р. і є чинним до травня 2018 р. В документі, призначеному для лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-педіатрів дільничних, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги, зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги дітям з кашлем. Як зазначають автори, при створенні цього протоколу було враховано епідеміологічну відмінність України від розвинених країн (наприклад, поширеність туберкульозу в Україні в 2012 році складала 137 випадків на 100 тис. населення; у Великобританії – 20 випадків на 100 тис. населення; у США – 4,7 випадків на 100 тис. населення). Далі викладено основні положення протоколу.
Термінологія
За тривалістю кашель поділяється на гострий (до 3 тижнів), підгострий (3-8 тижнів), хронічний (довше ніж 8 тижнів).
Рецидивуючий кашель (не пов’язаний із ГРІ) – повторні (2 та більше разів на рік) епізоди кашлю, окрім тих, що пов’язані із ГРІ; триває довше ніж 7-14 днів/епізод. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.
Поствірусний кашель – починається одночасно з вірусною інфекцією та триває понад три тижні.
Специфічний кашель – кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.
Неспецифічний ізольований кашель – постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патологічних змін на рентгенограмі органів грудної клітки; характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанту БА характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.
Психогенний кашель включає кашель-звичку та сигнальний подразнюючий кашель. Кашель-звичка характерний для періоду одужання; пов’язаний зі звичкою дитини кашляти, що виникла впродовж хвороби; проходить через декілька тижнів.
Сигнальний кашель – характерний для дітей, які проявляють байдужість до того, що вони порушують громадський спокій своїм кашлем; пов’язаний із тим, що дитина, не усвідомлюючи того, намагається привернути до себе увагу оточуючих. Цей кашель припиняється уві сні або коли дитина зосереджується на чомусь.
Дії лікаря загальної практики – сімейного лікаря та/або лікаря-педіатра відповідно до вимог МОЗ України
Профілактика
Первинна профілактика кашлю полягає у пропагуванні здорового способу життя та профілактики хвороб, що супроводжуються кашлем.
Необхідні дії лікаря
А). Обов’язкові.
Пропагувати серед громади здоровий спосіб життя: надавати роз’яснення щодо негативного впливу тютюнового диму на здоров’я в цілому та на кашель зокрема; проводити роз’яснення щодо найбільш поширених алергенів (харчових, побутових) та їх впливу на стан здоров’я; навчати громаду з обережністю ставитися до контакту з речовинами, що можуть містити алергени.
Здійснювати первинну профілактику хвороб, що супроводжуються кашлем (бронхіальна астма, ГРІ, туберкульоз легень тощо) згідно з відповідними медико-технологічними документами.
Б). Бажані.
Пропагувати щеплення дітей від інфекційних хвороб, контрольованих засобами імунопрофілактики; оскільки ці інфекційні хвороби (дифтерія, коклюш, гемофільна інфекція, кір, краснуха, туберкульоз, грип, пневмококова інфекція, вітряна віспа, менінгококова інфекція) можуть бути причиною кашлю.
В період епідемічної захворюваності на грип надавати батькам дітей друковані інформаційні матеріали.
Діагностика
У пацієнта з кашлем лікар має виключити невідкладні стани, що супроводжуються кашлем; органічні причини захворювання; визначити тривалість кашлю та топіку ураження.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки показана за наявності ознак запалення нижніх дихальних шляхів, при прогресуванні кашлю, при кровохарканні або ознаках недіагностованої хронічної хвороби дихальних шляхів, при кашлі понад 14 днів, при невизначеності у відношенні пневмонії, при гарячці, яка триває більше трьох днів на фоні антибіотикотерапії, при асиметричності аускультативної картини, при розширенні грудної клітки, при деформації грудної клітки, при потовщенні дистальних фаланг пальців.
Бронхоскопія показана дітям з кашлем, який імовірно викликаний аспірацією стороннього тіла, задишкою, що виникла раптово.
Спірометрія має проводитися з метою визначення легеневих об’ємів та прохідності дихальних шляхів.
Проби на зворотність бронхообструкції: проводяться дітям від 6 років (медико-технологічні документи, що регламентують надання медичної допомоги при бронхіальній астмі).
Алергічні шкірні тести проводяться з метою визначення схильності дитини до атопії.
Необхідні дії лікаря
А). Обов’язкові.
Виключити невідкладні стани.
Визначити, чи потребує дитина госпіталізації на даний час.
Визначити тривалість кашлю: гострий (до трьох тижнів включно), підгострий (3-8 тижнів), хронічний (довше ніж 8 тижнів).
Провести діагностику кашлю у відповідності до його тривалості та топіки ураження дихальних шляхів (табл. 1, 2).
Таблиця 1. Рекомендовані методи обстеження в залежності від характеристик хронічного кашлю
|
Характеристика кашлю |
Імовірний діагноз |
Рекомендовані методи обстеження |
|
Часті епізоди взимку, що пов’язані з ГРІ, напади можуть відбуватися один за одним |
Рецидивуючий бронхіт |
Якщо клініка свідчить на користь вірусної етіології – немає потреби в додаткових методах обстеження. Якщо має місце пасивне куріння, проблеми соціально-побутового характеру –оглядова рентгенографія ОГК та обстеження в періоді ремісії |
|
Нав’язливий кашель (вдень і вночі) після ГРІ; повільно стихає у найближчі 2-3 місяці |
Поствірусний кашель |
При помірній вираженості кашлю немає потреби в подальшому обстеженні. В інших випадках слід розглядати оглядову рентгенографію ОГК, серологічні методи діагностики, пробне лікування кашльового варіанту бронхіальної астми |
|
Нав’язливий спастичний кашель після перенесеної ГРІ, який повільно стихає впродовж 3–6 місяців. Блювання склоподібним в’язким секретом. Діти старшого віку можуть скаржитися лише на кашель |
Коклюш чи коклюшоподібні хвороби |
В більшості випадків не потрібно додаткового обстеження. В інших випадках потрібна оглядова рентгенографія ОГК, серологічні методи обстеження або посів культури |
|
Ізольований кашель на фоні атопічного фону. Позитивний ефект від протиастматичного лікування інгаляційними КС |
Кашльовий варіант бронхіальної астми |
В більшості випадків додаткового обстеження не потребує. В інших випадках потрібна оглядова рентгенографія ОГК, спірографія з використанням бронходилататорів, індукція мокротиння, алергологічні тести, пробне лікування бронхіальної астми |
|
Наявність поперечної складки носа – «алергічний салют», покашлювання впродовж дня, посилення кашлю при зміні положення тіла, при контакті з алергеном |
Алергічний риніт з постназальним затіканням |
Огляд ЛОР-органів. В більш складних випадках можуть бути інформативними огляд лікаря-отоларинголога дитячого, оглядова рентгенографія ОГК, алергологічні тести, КТ придаткових пазух носа |
|
Кашель-звичка – тік, що зберігається після ГРІ або під час стресу. Незвичний сигнальний кашель у дитини з емоційною байдужістю. Кашель зникає при концентрації уваги та/або під час сну |
Психогенний кашель |
Важливо обстежити дитину з метою пошуку можливих причин специфічного кашлю. З іншого боку, не слід проводити глибокі обстеження, щоб не викликати ятрогенних розладів здоров’я дитини. В складних випадках направити до лікаря-невролога дитячого, лікаря-психолога |
Таблиця 2. Характеристики кашлю, що свідчать на користь певних діагнозів
|
Клінічне питання |
Клінічний приклад |
Імовірні причини |
|
Початок кашлю |
Дуже гострий початок |
Аспірація стороннього тіла |
|
Після ГРІ |
Інфекційні причини (наприклад, після ГРІ) |
|
|
Характер кашлю |
Продуктивний/вологий кашель |
Хронічні хвороби легень, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння, наприклад при бронхоектазах, що характерні для муковісцидозу |
|
Пароксизмальний спастичний з/без «гавкаючим» кашлем і блювотою |
Коклюш або коклюшоподібні хвороби |
|
|
Незвичний сигнальний кашель у дитини з емоційною байдужістю до кашлю; кашель зменшується при підвищенні уваги до дитини |
Незвичний сигнальний кашель |
|
|
Сухий рецидивуючий; зникає уві сні |
Кашель-звичка |
|
|
Кашель з металевим відтінком або гавкаючий кашель |
Трахеїт або ларингіт (наприклад, при ГРІ чи трахеобронхомаляції), туберкульозний бронхоаденіт |
|
|
Динаміка |
Прогресування кашлю |
Аспірація стороннього тіла, колапс долі легені, туберкульоз легень, внутрішньогрудне утворення, що швидко збільшується |
|
Симптоми, що супроводжують кашель |
Ізольований кашель |
Неспецифічний ізольований кашель, рецидивуючі вірусні бронхіти, психогенний кашель |
|
Кашель, поєднаний із свистячими сухими хрипами |
Бронхіальна астма, аспірація стороннього тіла, періодична легенева аспірація, стиснення дихальних шляхів або трахеобронхомаляція, облітеруючий бронхіоліт або інтерстиціальна хвороба легень, бронхолегенева дисплазія, серцеві хвороби із застійною серцевою недостатністю або зі значним право-лівим шунтом |
|
|
Кровохаркання |
Муковісцидоз, бронхоектази, аспірація стороннього тіла, туберкульоз легень, пухлина, легеневий гемосідероз, легеневі артеріовенозні мальформації |
|
|
Кашель зі злипками дихальних шляхів |
Фібринозний бронхіт |
|
|
Кашель з супутньою патологією, рецидивуючими пневмоніями або інфільтратами в легенях |
Муковісцидоз, імунодефіцити, первинна циліарна дискінезія, періодична легенева аспірація, аспірація стороннього тіла, туберкульоз легень, рецидивуючий (бактеріальний) бронхіт, анатомічні порушення |
|
|
Кашель, поєднаний із задишкою, що пов’язана із рестрикцією легень |
Інтерстиційна (колагенова) хвороба легень |
|
|
Тригери кашлю |
Фізичні вправи, холодне повітря |
Бронхіальна астма, респіраторні алергози |
|
Положення лежачи |
Синдром постназального затікання, ГЕРХ |
|
|
Годування |
Періодична легенева аспірація |
Б). Бажані.
Заповнення анкети оцінки кашлю.
Лікування
Лікар повинен зважено підходити до вибору між ґрунтовним обстеженням пацієнта та своєчасним лікуванням. Ґрунтовне обстеження може втратити свій сенс через природній перебіг хвороби – час на природнє (без медичного втручання) одужання буде коротшим, ніж час на ґрунтовне обстеження. Інколи, в залежності від клінічної ситуації, слід надавати перевагу пробному лікуванню за умови, що діагноз на даний час з певних причин встановити неможливо.
При встановленні специфічної причини кашлю лікування має проводитися у відповідності до вимог певних медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги за даних нозологій.
Необхідні дії лікаря
А). Обов’язкові.
Батькам надати інформацію щодо безрецептурних лікарських засобів від кашлю; щодо небезпечності лікування дитини за порадами інтернет-ресурсів; щодо природного перебігу (перебіг без медичного втручання) кашлю при певному топічному діагнозі та можливого розвитку ускладнень. З’ясувати вподобання дитини та батьків (опікунів) щодо призначення лікарських засобів, зокрема антибактеріальних лікарських засобів. Наголосити, що тютюновий дим має негативний вплив на здоров’я дитини, зокрема на кашель.
Призначити відповідне лікування. Не призначати лікарських засобів без доведеної ефективності.
Б). Бажані.
Надати інформаційний лист для пацієнта з кашлем.
Направлення до стаціонару
Діти, які потребують інтенсивного лікування чи ті, хто за соціально-побутовими показниками потребують стаціонарного лікування, госпіталізуються у відповідні стаціонари.
Госпіталізації підлягають діти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів: підозра на аспірацію або аспірація стороннього тіла; дихальна недостатність; порушення гемодинаміки; підозра на пневмоторакс або пневмоторакс; кровохаркання; зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія); сатурація кисню менша 92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі), а також діти, які потребують певних методів дослідження, уточнення діагнозу та тактики лікування.
Необхідні дії лікаря
А) Обов’язкові.
Дітей, які потребують консультацій в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, направляти в такі заклади.
Дітей, які відповідають критеріям показань до госпіталізації – госпіталізувати.
Алгоритм оцінки та ведення поширених причин гострого кашлю (<3 тижнів) у дітей
Алгоритм оцінки та ведення поширених причин підгострого кашлю (3-8 тижнів) у дітей
Алгоритм оцінки та ведення поширених причин хронічного кашлю (понад 8 тижнів) у дітей
Повна версія рекомендацій доступна на http://www.dec.gov.ua/mtd/_kashel.html.
