2 лютого, 2016
Клінічні випадки
До дільничного педіатра звернулись батьки дівчинки віком 3 роки, у якої останні 4 дні спостерігались сухий кашель, осиплість голосу, свистяче дихання і підвищення температури тіла. Кашель мав «гавкаючий» характер, погіршувався вночі.
Анамнез. Народилась на 36-му тижні вагітності (перша вагітність у матері), пологи пройшли без ускладнень. Протягом першого року життя перебувала на грудному вигодовуванні. Сімейний анамнез не обтяжений. Житлово-побутові умови задовільні, з тютюновим димом не контактує. Мала контакт з хворим на ГРВІ.
Фізикальний огляд. Дитина без хронічних захворювань. Маса тіла 13,6 кг, зріст 86 см. Температура тіла 37,5 ºС. Частота дихання 32/хв, частота серцевих скорочень 131 уд./хв, артеріальний тиск 84/67 мм рт. ст. Афонія відсутня. Катаральні прояви: виявлено незначну закладеність носа, гіперемію зіву, гіперемію задньої стінки глотки. Ларингоскопія: набряк і звуження переважно в підскладковому просторі. Шкірні покрови теплі, рожеві і сухі, висипання відсутні. Доступні для пальпації лімфовузли не збільшені. За даними аускультації легень патології не виявлено. Дихальна недостатність відсутня. Алергія раніше не спостерігалась.
Враховуючи наявність ознак крупу, були виключені епіглотит, наявність чужорідного тіла у дихальних шляхах, стеноз гортані, набряк Квінке, ретрофарингеальний абсцес та бактеріальний трахеїт.
Лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові: незначний лімфоцитоз.
На підставі клінічної картини і виключення більш важких захворювань, які могли б викликати схожі симптоми, встановлено діагноз: гострий стенозуючий ларинготрахеїт (несправжній круп).
Призначено амбулаторне лікування: дексаметазон перорально 0,6 мг/кг одноразово, Бофен (ібупрофен) по 5 мл суспензії кожні 8 годин. На наступний день загальний стан значно покращився. Кашель поступово зменшувався, і на 5-ту добу лікування було відмінено.
Коментар
Необхідно пам’ятати, що круп – це невідкладний стан, що потребує екстреної діагностики і призначення терапії. Лікування крупу має бути спрямоване на відновлення прохідності дихальних шляхів за рахунок зменшення або ліквідації спазму і набряку слизової оболонки гортані, звільнення просвіту гортані від патологічного секрету.
Дитину не можна залишати одну, її необхідно заспокоїти, взяти на руки, оскільки форсоване дихання при неспокої і крику підсилює почуття страху і явища стенозу. Температура в приміщенні не повинна перевищувати 18° С. Показані тепле лужне пиття, наприклад молоко. Традиційно прийнято вважати важливим зволоження повітря (ефект «тропічної атмосфери») в приміщенні. Однак у рандомізованому дослідженні Neto і співавт. (2002) було показано, що зволоження повітря в приміщенні не впливає на поліпшення клінічних симптомів середньотяжкого крупу. Аналізуючи фармакотерапію крупу, слід підкреслити, що з позицій доказової медицини ефективність антигістамінних препаратів, бронхолітиків і спазмолітиків не доведена. Основу медикаментозної терапії несправжнього крупу становлять глюкокортикоїди. Можливе застосування дексаметазону всередину або парентерально, будесоніду через небулайзер, преднізону в ректальних супозиторіях. З метою розрідження і видалення мокротиння з дихальних шляхів призначають муколітичні препарати. Ефективність антибактеріальної терапії при вірусному несправжньому крупі не доведена. Призначення антибіотиків виправдане лише при крупі, ускладненому бактеріальною інфекцією.
Клінічний випадок 2
В дитячу лікарню звернулись батьки хлопчика віком 5 років, який страждає на затяжний кашель.
Анамнез. Народився у термін 37 міс від третьої вагітності. На грудному вигодовуванні не перебував. Ранній психомоторний розвиток без особливостей. Профілактичні щеплення проведені за календарем. Зі слів матері, після вакцинації АКДП відзначалася місцева реакція у вигляді ущільнення та гіперемії. Спадковість за алергічними захворюваннями не обтяжена. Житлово-побутові умови: сім’я проживає в однокімнатній квартирі, батько і мати дитини регулярно курять у приміщенні.
На першому році життя відзначалися легкі прояви атопії у вигляді гіперемії щік і сідниць; проводилось топічне лікування з позитивним ефектом. З другого року життя в осінній період почав з’являтися кашель, який тривав іноді до 1,5 місяців. Хлопчику періодично призначалися курси антибактеріальної терапії (азитроміцин, амоксицилін/клавуланат), протикашльові, антигістамінні препарати, ацетилцистеїн без позитивного ефекту.
За півроку до звернення пацієнта став турбувати кашель у нічний час. Протягом останніх двох місяців зберігався малопродуктивний кашель (переважно в ранкові та вечірні години, періодично вночі). Гомеопатичні засоби ефекту не давали, у зв’язку з цим батьки звернулися в дитячу лікарню.
Фізикальний огляд. Під час огляду стан задовільний. Свідомість ясна. Реакція на огляд адекватна. Дитина вільно вступає в контакт. Шкірні покриви бліді, чисті, помірно вологі і еластичні. Лімфатичні вузли периферичних груп дрібні, еластичні, не спаяні між собою і з навколишньою клітковиною, безболісні при пальпації.
Носове дихання дещо утруднене, є незначні виділення слизового характеру. Зів чистий, мигдалини пухкі, без нашарувань. Частота дихальних рухів – 25 за хвилину. Допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. При аускультації легенів – розсіяні сухі хрипи; при перкусії ясний легеневий звук. Частота серцевих скорочень – 100 уд./хв, тони серця ясні, ритмічні; артеріальний тиск 100/60 мм рт. ст. Відхилення з боку органів черевної порожнини відсутні. Нервово-психічний розвиток відповідає віку.
Лабораторні дослідження. У клінічному і імунологічному аналізах крові відхилень не виявлено. Показники функції зовнішнього дихання в нормі. Сенсибілізації до неінфекційних алергенів (пилкових, побутових, епідермальних, харчових) за результатами шкірних проб не виявлено.
Інструментальні дослідження. При рентгенографії органів грудної клітки гострих вогнищевих інфільтративних змін не виявлено. Відзначено посилення легеневого малюнка в прикореневих відділах за рахунок судинного компонента і розрідження по периферії. Серце розташоване звичайно, форма і розміри не змінені. Куполи діафрагми рівні, чіткі, синуси диференціюються.
На підставі даних анамнезу, результатів лабораторних і інструментальних досліджень встановлено діагноз: хронічний кашель, обумовлений пасивним курінням. Фармакотерапія не призначалась, батькам дитини рекомендовано негайно припинити куріння в помешканні.
Коментар
У дітей пасивне куріння відіграє важливу роль у формуванні патофізіологічних механізмів, в першу чергу з боку респіраторного тракту. Доведено, що пасивне куріння призводить до гіпертрофії бронхіальних залоз, порушення мукоциліарного кліренсу, зниження фагоцитарної активності альвеолярних макрофагів, кількості Т-лімфоцитів, синтезу імуноглобулінів IgM, IgG, IgA, гіперпродукції IgE, підвищення активності n. vagus з формуванням гіперкринії і бронхоспазму. Крім того, у дітей молодшої вікової групи відзначається фізіологічна ваготонія, яка посилюється на тлі пасивного куріння.
Таким чином, першочерговим заходом для покращення симптомів в наведеному клінічному випадку має бути повне припинення куріння батьками дитини.
Клінічний випадок 3
До педіатра звернулись батьки дівчинки віком 2 роки 5 міс, у якої спостерігались підвищення температури до 38° С, частий малопродуктивний кашель, утруднене дихання, закладеність носа. Хворіє 5-й день.
Анамнез. Останній рік часто і тривало хворіє на респіраторні інфекції. Відвідує дитячий садок з 1,5 року. Алергологічний сімейний анамнез не обтяжений. Профілактичні щеплення проводилися за віком, реакцій на вакцинацію не відзначалося. Житлово-побутові умови задовільні, з тютюновим димом не контактує. Вдома мати призначала дитині парацетамол і сироп глауцину/ефедрину.
Фізикальний огляд. На час звернення стан дитини розцінено як середньої тяжкості за рахунок респіраторного, бронхообструктивного синдромів. Температура тіла – 37,6° С; шкіра звичайного кольору, висипань немає. Відзначались гіперемія слизової оболонки ротоглотки, незначнi слизові виділення з носа. Лімфатичні вузли без особливостей. Перкуторний тон над областю легенів з коробочним відтінком. При аускультації легень – жорстке дихання з дещо подовженим видихом, велика кількість сухих хрипів, у тому числі нечисленні свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки. Частота дихання – 33/хв. При огляді: частий малопродуктивний вологий кашель; з боку серця – тони ритмічні, дещо напружені, частота серцевих скорочень 120 уд./хв. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка і селезінка не збільшені. Випорожнення і сечовипускання в нормі.
Лабораторні дослідження. Результати загальноклінічного аналізу крові: гемоглобін – 120 г/л, лейкоцити – 5,6×109/л, ШОЕ – 16 мм/год; відносний лімфоцитоз.
Інструментальні дослідження. Враховуючи тривалість лихоманки і клініку респіраторного синдрому, дівчинці було проведено рентгенографію органів грудної клітки: відзначено двостороннє посилення бронхосудинного малюнка без вогнищевих змін, розширення коренів легень, низьке стояння сплощених куполів діафрагми, підвищення прозорості легеневих полів, горизонтальне розташування ребер.
З урахуванням анамнезу захворювання, скарг, симптоматики і даних лабораторно-інструментального дослідження було встановлено клінічний діагноз: гострий обструктивний бронхіт, що супроводжується кашлем.
Сироп глауцину/ефедрину відмінено, призначено лікування: сироп кореня солодки, що не містить спирту, по 2,5 мл 4 рази на добу із запиванням достатньою кількістю рідини (чаю або теплої води). Бофен (ібупрофен у формі пероральної суспензії) по 5 мл (100 мг) за потребою, але не частіше ніж кожні 8 годин і не більше 3 разів на добу. Антибіотики та інші лікарські засоби не застосовувалися.
Стан дитини покращився вже на 2-гу добу лікування за рахунок зменшення клінічних проявів бронхоспазму; задишка і тахіпное не відзначалися, нормалізувалась температура тіла. На 3-ю добу кашель став більш продуктивним, сухі свистячі хрипи змінилися вологими. Рекомендовано продовжувати застосування безспиртового сиропу кореня солодки ще протягом 5 днів.
Коментар
Наведений клінічний випадок є прикладом застосування нераціонального лікування батьками без консультації з лікарем. Так, мати призначила дитині комбінований препарат глауцину гідроброміду і ефедрину гідрохлориду у вигляді сиропу. Як відомо, глауцин є ненаркотичним засобом, що пригнічує кашльовий центр. Згідно з сучасними рекомендаціями, при лікуванні захворювань, що супроводжуються кашлем, у дітей не слід застосовувати препарати, які пригнічують кашльовий рефлекс, оскільки це утруднює видалення мокротиння і може подовжувати тривалість хвороби. Крім того, серед допоміжних препаратів призначений сироп глауцину/ефедрину містив 96% етиловий спирт, що унеможливлює його застосування у дітей молодшої вікової групи.
Після встановлення клінічного діагнозу дитині було призначено ібупрофен (нестероїдний протизапальний препарат, дозволений для застосування в педіатрії) і сироп кореня солодки, що не містить спирту. Серед переваг екстракту кореня солодки, які мають цінність у наведеному клінічному випадку, слід зазначити комплексний терапевтичний вплив з вираженими протизапальним і муколітичним компонентами, що дозволяє зменшити прояви бронхообструктивного синдрому і прискорити одужання.
