11 травня, 2016
Рецидив кашлю і лихоманки у дитини − чого слід побоюватися?
Клінічний випадок
У педіатричне відділення надійшла дівчинка 5,5 років, у якої останні 2 тижні відзначалися лихоманка, сухий кашель і іноді посткашльове блювання. За тиждень до госпіталізації дільничний лікар після поверхневого огляду встановив діагноз гострої респіраторної вірусної інфекції. Лабораторні або інструментальні дослідження не проводилися; призначено лікування: сироп кореня солодки, який не містить спирту, по 5 мл після їди 3 рази на добу.
Через 5 днів після візиту дільничного педіатра стан дівчинки покращився, температура тіла нормалізувалася, кашель став менше турбувати дитину. Проте через 2 дні лихоманка з’явилася знову, спостерігався 1 епізод блювання після кашлю. Температура тіла досягала 39,6 ºС, нападоподібний кашель мав малопродуктивний характер. Для полегшення стану мама давала дівчинці Бофен (ібупрофен у формі оральної суспензії) по 7,5 мл (150 мг) 3 рази на день, продовжувала призначення сиропу кореня солодки.
Анамнез. Єдина дитина в сім’ї. Народилася доношеною, антенатальний і постнатальний анамнез не обтяжені. Розвиток нормальний відповідно до віку. Вакцинована згідно з календарем, місяць тому отримала вакцинацію проти грипу. Домашні умови хороші, батьки не курять. У дитячому садку контактувала з кількома дітьми з симптомами застуди. Контакти з хворими на туберкульоз не відомі. Інші країни не відвідувала.
Фізикальний огляд. Загальний стан середньої тяжкості. Температура тіла 39,1 ºС, частота дихання 29 / хв, частота серцевих скорочень 126 уд. / хв, артеріальний тиск 101/60 мм рт. ст. Насичення крові киснем за даними пульсоксиметрії при диханні кімнатним повітрям – 98%. При аускультації і перкусії легень патології не виявлено. Аускультація серця: нормальні серцеві тони; шуми відсутні. При пальпації живіт м’який, ознаки органомегалії не спостерігаються. Виявлено невелике збільшення шийних лімфатичних вузлів. Шкірні покриви бліді, висипу немає.
З огляду на рецидивний характер лихоманки і кашлю, було проведено рентгенографію грудної клітки: правобічна полісегментарна пневмонія, неускладнений перебіг.
Дані лабораторних досліджень при надходженні: лейкоцити 18,0 × 109 / л (нейтрофіли 71%, лімфоцити 21%, моноцити 8%), гемоглобін 93 г / л, тромбоцити 70 × 109 / л, швидкість осідання еритроцитів 97 мм / год.
Призначено емпіричну антибіотикотерапію: амоксицилін / клавуланат 125 мг / 31,25 мг в 5 мл по 6 мл оральної суспензії (25 мг / кг / добу) 3 рази на добу. Для полегшення кашлю і прискорення санації інфекційного вогнища було продовжено прийом сиропу кореня солодки 5 мл 3-4 рази на добу.
Через 3 дні лікування спостерігалася позитивна динаміка, на 5-й день дитина була виписана додому із зазначенням приймати амоксицилін / клавуланат за раніше призначеною схемою для досягнення загальної тривалості терапії 7 діб.
Обговорення
При двофазному характері фебрильного респіраторного захворювання завжди слід розглядати можливість вторинної бактеріальної інфекції. Незважаючи на відсутність даних специфічних досліджень, первинні симптоми у дитини вказують на грип, який, як відомо, асоціюється з високою частотою вторинної інвазивної стрептококової інфекції. Виявлення правобічної полісегментарної пневмонії не було очікуваним, враховуючи доброякісний характер результатів фізикального обстеження, що підкреслює роль візуалізуючих досліджень при відповідному клінічному контексті. Проти діагнозу затяжної вірусної інфекції свідчив «світлий проміжок», характерний для вторинної інфекції. Нормальні результати пульсоксиметрії і частота дихання можуть пояснюватися збереженням відносно великого об’єму легеневої паренхіми навколо вогнища пневмонії.
Також несподіваними є нормальні результати аускультації і перкусії легень (при обстеженні дитини з пневмонією, як правило, виявляється ділянка з приглушеними дихальними звуками).
Необхідно пам’ятати про те, що у дітей з підозрою на пневмонію лихоманка є чутливим, але неспецифічним предиктором рентгенографічних відхилень. Корисними предикторами можуть бути задишка і ослаблення дихання за даними аускультації [1].
Відповідно до українського протоколу діагностики та лікування пневмонії у дітей [9], у віковій групі 6 міс – 6 років при типовому неускладненому перебігу, враховуючи передбачувану етіологію (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), стартовими антибіотиками можуть бути амінопеніциліни (амоксицилін) або макролід в монотерапії. Амоксицилін / клавуланат, використаний у наведеному клінічному прикладі, може призначатися при неефективності стартової терапії. Також слід зазначити, що в наведеному випадку були відсутні показання для госпіталізації (лікування можна було здійснювати амбулаторно).
Рішення продовжити прийом сиропу кореня солодки є виправданим. За рахунок бронхолітичної і протизапальної дії при прийомі сиропу кореня солодки полегшується сухий нав’язливий кашель, а завдяки відхаркувальному і муколітичному ефектам відбуваються трансформація кашлю у вологий і швидка санація респіраторного тракту. Крім того, завдяки синергічній дії екстракт кореня солодки може підвищувати ефективність етіологічної (антимікробної) терапії.
За останні роки резистентність основних бактеріальних збудників інфекцій дихальних шляхів значно збільшилася, що вимагає переоцінки підходів до емпіричної антибіотикотерапії інфекційних захворювань респіраторного тракту в педіатричній популяції. Народжуючись без власної флори в носоглотці, немовлята швидко колонізуються бактеріями, що передаються під час контакту з дорослими і особливо з іншими дітьми. З розвитком імунітету до окремих бактеріальних штамів в респіраторному тракті послідовно з’являються все нові мікроорганізми. У дитячій популяції антибіотикорезистентність назофарингеальної флори розвивається швидше, ніж у дорослих, перш за все в результаті частої повторюваності і високої щільності бактеріальної колонізації носоглотки у дітей [2].
Для подолання резистентності респіраторних патогенів вивчаються різні стратегії, з яких однією з найбільш перспективних є застосування ад’ювантних агентів, що потенціюють активність антибіотиків.
В 2016 р. de Breij і співавт. провели дослідження, метою якого було ідентифікувати речовини, здатні посилювати антимікробну дію основних антибіотиків щодо мультирезистентних бактерій, зокрема метицилінрезистентного S. aureus (MRSA). Після скринінгу більш ніж 350 сполук-кандидатів було встановлено, що 18β-гліциризинова кислота, отримана з кореня солодки, потенціює активність низки антибіотиків щодо MRSA. 18β-гліциризинова кислота посилювала антибактеріальний ефект тобраміцину, гентаміцину, амікацину і поліміксину В, що проявлялося в зниженні мінімальних інгібуючих концентрацій в 32-64 рази [3].
Раніше в дослідженні американських і японських учених було продемонстровано, що гліциризин допомагає долати резистентність Pseudomonas aeruginosa [4].
Bassyouni і співавт. (2012) вивчили екстракти різних частин 19 лікарських рослин і встановили, що найбільш виражений антимікробний ефект відносно MRSA має екстракт кореня солодки [5]. В інших дослідженнях було продемонстровано потужну антибактеріальну дію екстракту кореня солодки або його компонентів щодо Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Micrococcus luteus, S. aureus та інших мікроорганізмів [6-8].
На сьогодні препарати солодки широко застосовуються для лікування захворювань, що супроводжуються кашлем (в педіатричній практиці використовується безспиртовий сироп кореня солодки). Власний антимікробний (противірусний та антибактеріальний) ефект, а також потенціювання активності антибіотиків щодо резистентних респіраторних патогенів є додатковими аргументами для призначення сиропу солодки дітям з кашлем, особливо при значному ризику або наявності ознак приєднання бактеріальної інфекції, як це спостерігалося в наведеному клінічному випадку.
Література
1. Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH, Kushner DC, Herman TE. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann Emerg Med. 1986; 15: 792-6.
2. Jacobs MR, Dagan R. Antimicrobial resistance among pediatric respiratory tract infections: clinical challenges. Semin Pediatr Infect Dis. 2004 Jan, 15 (1): 5-20.
3. de Breij A, Karnaoukh TG, Schrumpf J et al. The licorice pentacyclic triterpenoid component 18β-glycyrrhetinic acid enhances the activity of antibiotics against strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016 Apr; 35 (4): 555-62.
4. Yoshida T, Yoshida S, Kobayashi M et al. ‘Pivotal Advance: Glycyrrhizin restores the impaired production of β-defensins in tissues surrounding the burn area and improves the resistance of burn mice to Pseudomonas aeruginosa wound infection’, Journal of Leukocyte Biology 2010, 87: 35-41.
5. Bassyouni RH. et al. Antimicrobial potential of licorice: Leaves versus roots. African Journal of Microbiology Research Vol. 6 (49), pp. 7485-7493.
6. Shinwari ZK, Khan AL, Lee I. Ethnobotnical, phytochemical, pharmacological and conservational studies on Glycyrrhiza glabra: An overview in Pakistan. In: V.K. Gupta, Traditional and Folk Herbal Medicine Recent Researches Vol 1 (2012).
7. Sedighinia F, Afshar AS, Soleimanpour S. Antibacterial activity of Glycyrrhiza glabra against oral pathogens: an in vitro study. Avic enna J. Phytomed. 2012; 2 (3): 118-124.
8. Nowakowska Z. A review of anti-infective anti-inflammatory chalcones. Eur. J. Med. Chem. 42 (2): 125-137.
9. Протокол діагностики та лікування пневмонії у дітей. Наказ МОЗ України від 13.01.2005, № 18.
