25 січня, 2016

Діагностика і лікування кашлю у дітей — міжнародні рекомендації

Міжнародний класифікатор МКБ-10 відносить кашель до рубрики «R00-R09. Симптоми і ознаки, що належать до систем кровообігу і дихання» з шифром «R05 – Кашель».

Відповідно до рекомендацій Європейського респіраторного товариства (ERS) і Американської колегії торакальних лікарів (ACCP) під хронічним кашлем у дорослих пацієнтів слід розуміти кашель тривалістю більше 8 тижнів, кашель загальною тривалістю менше 3 тижнів прийнято називати гострим, а тривалістю від 3 до 8 тижнів – підгострим [3, 4]. До теперішнього часу єдиного підходу до визначення хронічного кашлю у дітей немає. У рекомендаціях ACCP, Австралії, Нової Зеландії, Фінляндії та багатьох публікаціях на цю тему для дітей прийнятий менший поріг тривалості для хронічного кашлю – 4 тижні. Причому якщо в рекомендаціях Європейського респіраторного товариства (ERS) немає окремої вказівки на відмінності в часовому інтервалі для хронічного кашлю для дітей і дорослих, то в рекомендаціях ACCP вказаний поріг (> 4 тижнів) пропонується використовувати у дітей до 14 років включно [3], а підлітків старше 14 років слід лікувати за «дорослим» протоколом.

Опубліковані в 2008 р. рекомендації Британського торакального товариства (British Thoracic Society, BTS) цілком присвячені проблемі кашлю у дітей та підлітків [1] і, на думку багатьох експертів, є найбільш прийнятними для використання в реальній клінічній практиці; також на цих рекомендаціях грунтується український протокол з ведення кашлю у дітей віком від 6 років, затверджений МОЗ в 2015 р.

В рекомендаціях BTS використовуються дефініції, прийняті для дорослих пацієнтів, тобто кашель у дітей слід вважати хронічним при його тривалості більше 8 тижнів. Крім того, автори виділяють «пролонгований гострий кашель» (підгострий) з тривалістю від 3 до 8 тижнів, який часто зникає спонтанно, однак вимагає окремого діагностичного підходу, особливо якщо є додаткові тривожні симптоми або кашель прогресує.

Окремий пункт рекомендацій BTS присвячений визначенню того, чи є кашель вологим і продуктивним або сухим. Зазначається, що це має велику цінність для правильної постановки діагнозу. Точним критерієм для визначення того, вологий кашель чи сухий, є дані бронхоскопії щодо кількості мокротиння при відкашлюванні. Кашель, який на звук характеризується як вологий (продуктивний), означає або збільшення секреції слизу в дихальних шляхах, або порушення механізмів його кліренсу. Часто буває важко визначити, чи є кашель продуктивним у дітей молодшого віку, оскільки більшість з них, особливо молодше 5 років, не відхаркують мокротиння, а ковтають його (це часто супроводжується блюванням, і в блювотних масах можна оцінити колір і кількість мокротиння). За наявності сухого кашлю можна припустити вплив алергену (якщо дитина є алергіком), вірусну інфекцію, туберкульоз або вдихання подразнювальних речовин.

До лікування гострого і хронічного кашлю

Автори підкреслюють, що за наявності гострого кашлю антибіотики, як правило, не ефективні та не повинні призначатись для лікування гострого кашлю, викликаного звичайною застудою. Лікуючи гострий кашель при таких захворюваннях, як позалікарняна пневмонія, круп, бронхіоліт і астма, слід дотримуватися чинних рекомендацій, розроблених на основі даних доказової медицини. При коклюші слід призначати ранню терапію макролідними антибіотиками. При кашлі алергічної етіології у дітей в сезон пилкування доцільним є застосування антигістамінних препаратів та інтраназальних кортикостероїдів.

При лікуванні дітей із хронічним кашлем (тривалість >8 тиж) рекомендовано насамперед припинити вплив аероіритантів (тютюнового диму та ін.). Нещодавно було проведено дослідження впливу різних факторів на розвиток кашлю в дітей перших 8 років життя [6]. Отримані результати показали, що в дітей, які дихають повітрям, значно забрудненим вихлопними газами, ризик розвитку рецидивуючого сухого нічного кашлю зростає на 45%. Ведення дітей із хронічним кашлем передбачає, передусім, встановлення точного діагнозу, а потім – специфічне лікування цього стану. Перш ніж у дитини буде встановлено діагноз «затяжний бронхіт бактеріальної природи», слід виключити наявність інших станів, що спричинюють кашель, і провести бактеріологічне дослідження мокротиння.

Екcперти BTS вважають, що за наявності неспецифічного ізольованого кашлю в дітей, які не мають ознак інших захворювань, перш за все необхідно встановити часовий ліміт (6-8 тиж) для плану лікування і провести вичерпний аналіз отриманого результату, аби переконатися, що кашель припинився і не розвинулося жодних специфічних ознак. Вважається, що у таких дітей проведення пробних курсів протиастматичної, протиалергійної терапії та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби не є корисним, і зазвичай вони не призначаються. Якщо проведення пробної протиастматичної терапії дало змогу встановити, що причиною кашлю є саме бронхіальна астма, слід провести ефективне лікування й чітко зафіксувати його результати.

При встановленні діагнозу психогенного кашлю лікар у першу чергу повинен упевнитися, що кашель не викликаний органічними причинами. При лікуванні такого кашлю можуть бути ефективними психотерапія та модифікація поведінкового режиму.

Якщо діагноз встановлено, терапія кашлю має носити симптоматичний характер. Насамперед рекомендовані такі заходи:

дитина повинна перебувати в комфортному середовищі (20-22 °С, достатньо вологе повітря);
в оточенні дитини не повинно бути подразнюючих різких запахів, диму тощо;
показаний ліжковий режим;
доречним може бути зігріваючий компрес на ділянку грудної клітки, після якого дитину слід тепло вдягнути;
як відволікаючий засіб можна використовувати гарячі ванни для ніг;
бажане періодичне вдихання теплого вологого повітря;
рекомендоване пиття у великій кількості;
дієта повинна включати рідкі каші, картопляне пюре з великою кількістю молока; слід виключити прянощі.

За потреби призначення засобів для лікування кашлю у дітей застосовують ненаркотичні препарати. Популярність рослинних засобів, таких як сироп кореня солодки, зумовлена їх універсальністю (заспокоюють як сухий, так і вологий кашель) та безпечністю (прийом у призначених дозах зазвичай не викликає побічних реакцій). Вони розріджують мокротиння, сприяють зменшенню запалення слизових оболонок дихальних шляхів і подразнювальної дії на бронхи.

Рекомендації CICADA

CICADA (Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment) – клінічні настанови для оцінки і лікування персистуючого кашлю у дітей і дорослих [2]. Документ розроблено комітетом експертів різних галузей медицини згідно з професійними потребами практикуючих фахівців. Слід зазначити, що керівництво CICADA стосується затяжного і хронічного кашлю і не дає рекомендацій щодо терапії гострого кашлю.

За визначенням CICADA, кашель – це рефлекторний акт з елементами довільного контролю. Кашльовий рефлекс є частиною соматосенсорної системи, включає вісцеральне відчуття, рефлекторну рухову реакцію і пов’язану з нею поведінкову реакцію. Клінічна оцінка кашлю базується на встановленні тривалості симптому, етіологічного фактора, а також відповіді (або її відсутності) на терапію.

Цілі початкової оцінки затяжного або хронічного кашлю – охарактеризувати стан пацієнта на підставі анамнезу хвороби; виявити тривожні симптоми, які можуть вказувати на існуюче серйозне захворювання; визначити специфічне захворювання, яке викликало хронічний кашель (у такому разі кашель називають специфічним).

Симптоми, які можуть вказувати на серйозне захворювання при хронічному кашлі у дітей:

виражена задишка, особливо в спокої і вночі;
повторні епізоди хронічного вологого, продуктивного кашлю;
системні симптоми: підвищення температури тіла, зниження маси тіла, затримка росту;
труднощі при прийомі їжі (поперхування, блювання);
рекурентна пневмонія;
стридор або інші респіраторні шуми;
відхилення від норми при фізикальному обстеженні легенів;
відхилення від норми на рентгенограмі ОГП.

Клінічні стани, які необхідно виключити у дітей:

вроджені вади розвитку дихальних шляхів;
вдихання чужорідного тіла;
захворювання легеневої паренхіми: хронічна обструктивна хвороба легенів, інтерстиційний фіброз легенів, бронхоектатична хвороба, саркоїдоз, хронічний пневмоторакс;
інфекційні захворювання: туберкульоз, абсцес легенів, коклюш.

Рекомендації з лікування хронічного кашлю у дітей наведені в таблиці.

Таблиця. Рекомендації з лікування хронічного кашлю у дітей

Синдром	Рекомендації з лікування	Сила рекомендації
Усі види кашлю	Батькам – припинити куріння	Сильна
Кашель і алергічний риніт	Згідно з існуючими рекомендаціями з лікування риніту, включаючи топічні назальні кортикостероїди, антигістамінні препарати, терапію алергенами	Слабка
Кашель і синдром обструктивного апное уві сні	Тонзилектомія і аденоїдектомія	Слабка
Кашель і бронхіальна астма	Згідно з існуючими рекомендаціями з лікування БА, включаючи навчання, самодопомогу, інгаляційні бронходилататори, інгаляційні кортикостероїди	Сильна
Кашель і затяжний бронхіт бактеріальної етіології	Антибіотикотерапія	Сильна
Кашель і ГЕРХ	Емпірична терапія інгібітором протонної помпи у високій дозі (наприклад, стандартна доза двічі на день протягом 8-12 тижнів), якщо є обгрунтована підозра на те, що ГЕРХ викликає кашель	Недостатньо доказів
Кашель і ГЕРХ	Лапароскопічна фундоплікація для лікування хронічного кашлю	Сильна рекомендація проти хірургічного лікування
Неспецифічний і рефрактерний кашель	Зменшити тривожність дитини і батьків	Сильна
	Усунути будь-які фактори, які загострюють кашель	Слабка
	Мінімізувати прийом лікарських засобів, крім таких, що зменшують роздратування, таких як мед (якщо немає протипоказань)	Сильна
	Спостереження, вичікувальна тактика, повторний огляд	Сильна
	Емпірична терапія інгаляційними кортикостероїдами	Недостатньо доказів
	Емпірична терапія інгібіторами протонної помпи
	Застосування логопедичних технік, що зменшують змикання голосової щілини на вдиху
	Використання протикашльових препаратів, що містять наркотичні засоби	Сильна рекомендація проти використання

Підсумовуючи сучасні міжнародні рекомендації з лікування кашлю у дітей, необхідно підкреслити, що першочерговим завданням лікаря є визначення причини кашлю і виключення тяжких захворювань, які можуть викликати кашель. Більшість випадків гострого кашлю пов’язані з респіраторними інфекціями верхніх дихальних шляхів і потребують лише підтримувальних заходів. Не слід призначати препарати, що пригнічують кашльовий рефлекс, антигістамінні засоби та деконгестанти, оскільки за ефективністю при гострому кашлі вони не відрізняються від плацебо і можуть призводити до побічних ефектів. Специфічні причини кашлю (бронхіальна астма, круп, пневмонія і т.д.) необхідно лікувати згідно з відповідними керівництвами.

Література

1. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008 Apr; 63 Suppl 3:iii1-iii15. Epub 2007 Sep 28.

2. Gibson P.G., Chang A.B., Glasgow N.J. et al. CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust. 2010 Mar 1; 192(5): 265-71.

3. Chang A.B., Glomb W.B. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl.): 260S-83S.

4. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R. et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24 (3): 481-92.

5. Worrall G. Acute cough in children. Can Fam Physician. 2011 Mar; 57(3): 315-318.

6. Sucharew H., Ryan P.H., Bernstein D., Succop P., Khurana Hershey G.K., Lockey J. et al. 2010. Exposure to traffic exhaust and night cough during early childhood: the CCAAPS birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 21: 253-259.

Актуальна тема: Кашель у дітей – як і чим лікувати?

До лікування гострого і хронічного кашлю

Рекомендації CFPC

Рекомендації CICADA