Алкогольна хвороба печінки: міжнародні рекомендації та реальні можливості лікаря-практика

08.10.2020

Стаття у форматі PDF

Зі зрозумілих причин XXII Національну школу гастроентерологів, гепатологів України «Профілактична гастроентерологія і дієтологія з позицій доказової медицини» було організовано в онлайн-форматі. Упродовж тижня на заході було представлено низку тематичних доповідей, цікавих й актуальних для лікарів-клініцистів цього профілю.

Завідувачка кафедри терапії, інфекційних хвороб і дерматовенерології після­дипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор ­Олена ­Юріївна ­Губська докладно охарактеризувала міжнародні рекомендації щодо терапії алкогольної хвороби печінки (АХП) та реальні можливості практичного лікаря у веденні таких пацієнтів. Пропонуємо ключові положення доповіді професора О.Ю. ­Губської у форматі «запитання – відповідь».

? Наскільки поширена АХП?

У світі щорічно мають місце 3,3 млн асоційованих зі вживанням алкоголю смертей, тобто йдеться про близько 6 летальних випадків щохвилини. АХП щороку стає причиною інвалідизації 22,2 млн осіб, а смертність від цього захворювання лише в США становить 5,5 випадку на 100 тис. населення на рік. Американська статистика свідчить, що в період із 2008 по 2016 рік особливо зросла смертність у віковій групі 25-34 роки.

Чи створено спеціалізовані рекомендації, присвячені терапії АХП?

Так, різноманітні аспекти АХП розглядаються в декількох рекомендаціях, виданих провідними фаховими товариствами світу: Американською асоціацією з вивчення хвороб печінки (2019), Американською колегією гастроентерології (2018), Європейською асоціацією з вивчення печінки (2018) тощо.

? Яким є патогенез АХП?

Як зрозуміло з назви хвороби, її пусковою ланкою виступає вживання алкоголю. Одним із найпереконливіших доказів шкідливого впливу алкоголю на стан печінки є різке зменшення в США смертності внаслідок захворювань цього органа в період дії так званого сухого закону. Між кількістю та тривалістю споживання алкоголю й поширеністю/вираженістю АХП існує прямий зв’язок. Основними ланками патогенезу АХП слугують імунологічні дефекти, прозапальні цитокіни, антигенна стимуляція, ендотоксинемія, оксидативний стрес, зміни кишкового мікробіому тощо (Friedman S.L., 2020).

? Як розпочинається АХП?

Стартовим етапом АХП виступає алкоголь-­асоційований стеатоз. Ще з початку другої половини ХХ століття відомо, що АХП асоціюється з порушенням метаболізму жовчних кислот і посиленням ліпогенезу. Порушуючи окисно-відновні процеси в печінці, алкоголь погіршує β-окиснення в циклі трикарбонових кислот. Надалі розвивається стеатогепатоз – накопичення жирів у поєднанні із запаленням. Наступним етапом є фіброзування печінки, оскільки хронічне споживання етанолу активує зірчасті гепатоцити.

? Чи правда, що печінка має високу здатність до регенерації?

Дійсно, так. Це відображає навіть давньогрецький міф про Прометея, печінку котрого щодня клював орел, а протягом ночі вона відновлювалася. Проте варто зауважити, що на тлі хронічного вживання алкоголю печінка втрачає здатність регенерувати. Це є наслідком глибоких порушень метилювання ДНК і ремоделювання хроматину, котрі перешкоджають нормальній транскрипції та відновленню гепатоцитів.

Кого слід обстежувати з приводу АХП?

Першим етапом виступає рутинний скринінг на вживання алкоголю для всіх пацієнтів, які отримують медичну допомогу в амбулаторіях первинної медичної допомоги, у відділеннях невідкладної допомоги й інших стаціонарних відділеннях. Хворим, які зло­вживають алкоголем (за шкалою AUDIT), слід надавати відповідну консультацію та скеровувати їх на лікування.

? Яким є алгоритм діагностики та початкового ведення пацієнтів з АХП?

Розпочинати варто з простих опитувальників на кшталт уже згадуваної шкали AUDIT. Якщо сумарна оцінка за цією шкалою перевищує 8 балів, у пацієнта має місце зловживання алкоголем. Наступний крок – проведення біохімічного аналізу крові з визначенням печінкових проб і скерування пацієнта до нарколога (консультація та, за потреби, медикаментозне лікування) й гастроентеролога/гепатолога. На цьому етапі виконуються неінвазивні інструментальні дослідження (ультразвукове дослідження (УЗД), еластографія). Якщо фіб­роз відсутній або є слабко вираженим, курацію пацієнта й далі здійснює лікар первинної ланки. Якщо ж фіброз/цироз є вираженим, необхідні ендоскопічне дослідження та скринінг на гепато­целюлярну карциному.

? Чи існують визначені біомаркери зловживання алкоголем?

Існують, але їх визначення на первинній ланці в реаліях вітчизняної практики нині мало­доступне. Серед цих біомаркерів, наприклад, глюкуроніл сечі та волосся, етилсульфат сечі, фосфатидилетанол крові. Саме їх рекомендовано використовувати і на етапі АХП, і при цирозі печінки, і після її трансплантації.

? Що становлять собою сучасні погляди на інвазивні та неінвазивні методи дослідження при АХП?

Вважається, що функціональні печінкові проби й УЗД потрібно виконувати всім пацієнтам зі зловживанням алкоголем за шкалою AUDIT. Рутинне виконання біопсії печінки не рекомендується.

? Якими є діагностичні критерії алкогольного гепатиту (АГ)?

Критеріями ймовірного АГ без потенційних додаткових факторів є раптове виникнення чи погіршення жовтяниці протягом останніх 8 тиж; активне вживання алкоголю (40 г/добу для жінок і 60 г/добу для чоловіків) протягом 4 тиж і менш ніж 60 днів абстиненції до початку жовтяниці; рівень аспартатамінотрансферази >50 МО/л, співвідношення аспартатамінотрансфераза/аланін­амінотрансфераза >1,5 та вміст обох аміно­трансфераз <400 мл/л; концентрація білірубіну >3,0 мг/дл; уживання міцного алкоголю понад 5 років. Окремо існують поняття «можливий АГ», у разі котрого клінічний діагноз не визначений через заплутану етіологію захворювань печінки чи достеменно невідомий анамнез уживання алкоголю, а також «визначений АГ», тобто той, який відповідає вищезазначеним критеріям і підтверджений даними біопсії печінки.

? Якими є клінічні симптоми АХП?

На жаль, симптоматика АХП практично завжди є пізньою. Клінічна картина включає запах алкоголю при диханні та низку неспецифічних ознак (утома, біль у животі, сонливість удень і неспання вночі, периферичні нейропатії, набір ваги через асцит або втрата ваги внаслідок зниження проксимальної м’язової маси, ­порушення когнітивних функцій, втрата сексуальної функції, аменорея).

? Які ознаки можна виявити під час фізикального обстеження пацієнта з АХП?

Із боку шкіри це павукоподібні невуси, еритема долонь, лейконіхія, екхімози; з боку слизових оболонок – пожовтіння очей; із боку опорно-рухового апарату – втрата проксимальної м’язової маси, тимчасова слабкість, конт­рактури Дюпюїтрена; з боку серцево-судинної системи – гіпотензія, тахікардія як ознака синдрому відміни алкоголю. Абдомінальними симптомами є асцит із так званою головою медузи, гепато- та спленомегалія; з боку репродуктивної системи відзначаються гінекомастія, дисгенезія гонад у чоловіків. Неврологічні симптоми включають дрібний тремор, психо­моторне збудження, минущі галюцинації чи ілюзії (ознаки синдрому відміни алкоголю) та зміни свідомості, синдром Верніке-­Корсакова (прояви печінкової енцефалопатії).

? Як слід лікувати АГ?

Для початку слід забезпечити достатній калораж харчування та корекцію специфічних дефіцитів. Пацієнти з тяжким перебігом АГ потребують призначення кортикостероїдів або навіть трансплантації печінки.

? Як визначити тяжкість АХП?

Для цього існують зручні в користуванні онлайн-калькулятори (наприклад, Hepatitis Discriminant Function for Estimating Disease Severity in Adults with Alcoholic Hepatitis), які враховують такі показники, як протромбіновий час і білірубін.

? Які метаболіти алкоголю найтоксичніші? Чи можна якось прискорити їх розпад і виведення?

Головним токсичним метаболітом етанолу є ацетальдегід, який утворюється під дією алкогольдегідрогенази. Надалі ацетальдегід під впливом ацетальдегіддегідрогенази перетворюється на оцтову кислоту. У зв’язку з обмеженими можливостями ферментних систем надмірне вживання алкоголю призводить до надмірного накопичення ацетальдегіду, що в 10-30 разів токсичніший за сам етанол. Поряд із безпосередньо токсичним впливом ацет­альдегід посилює перекисне окиснення ліпідів й утворення вільних радикалів, тобто чинить прооксидантну дію. Крім ацетальдегіду, небезпечним метаболітом є аміак, який утворюється в ході катаболізму білків й ушкоджує головний мозок. Рекомендації Італійської асоціації внут­рішньої медицини (2018) вказують на необхідність призначення лікарських засобів, які знижують уміст етанолу й ацетальдегіду в крові, для пришвидшення усунення симптомів.

? Які фармацевтичні препарати можуть допомогти зменшити вміст цих токсичних метаболітів у крові?

Із цією метою може застосовуватися ­Аргітек (ПрАТ «­Фармацевтична фірма «­Дарниця»), діючою речовиною якого є аргініну глутамат. ­Аргітек забезпечує біохімічні процеси нейтралізації та виведення з організму високотоксичного метаболіту обміну азотистих речовин – аміаку. Гіпоамоніємічні ефекти препарату реалізуються шляхом зв’язування аміаку в центральній нервовій системі та його екскреції з організму. ­Аргітеку властиві такі ефекти L-аргініну, як стабілізація клітинних мембран гепатоцитів, інгібування перекисного окиснення ліпідів у клітинах печінки, стимуляція енергозабезпечення та репаративних процесів. Важливо також, що аргінін покращує мікроциркуляцію та виступає донатором NO, сприяючи розширенню судин. Це прискорює кровообіг у тканинах й органах, покращуючи процес зв’язування аміаку та його доставку до місця утилізації.

? Якою має бути тактика ведення пацієнта, в котрого все ж розвинувся алкогольний цироз печінки?

Насамперед важливо оцінити харчовий статус пацієнта, оскільки в таких хворих часто має місце недоїдання чи неправильне харчування. Крім того, хворі з алкогольним цирозом потребують певних додаткових обстежень: ендоскопії верхніх відділів травного тракту з метою виявлення варикозного розширення вен і скринінгу гепатоцелюлярної карциноми (УЗД із тестуванням на α-фето­протеїн або без такого). Хворих на алкогольний цироз печінки необхідно попереджати, що факторами ризику гепатоцелюлярної карциноми є куріння й ожиріння, тому варто відмовитися від шкідливих звичок і нормалізувати масу тіла. Цим пацієнтам також рекомендовано вчасно проводити щеплення проти гепатитів А та В, пневмококової пневмонії та грипу.

? Частим ускладненням хвороб печінки є асцит. Яке лікування вважається оптимальним у таких випадках?

Лікування асциту та гепаторенального синд­рому здійснюється відповідно до встановлених рекомендацій. Для усунення симптомів напруженого асциту може застосовуватися лапароцентез. Ця діагностично-лікувальна процедура виконується також для виключення спонтанного бактеріального перитоніту.

Якими є базисні підходи до лікування хронічних захворювань печінки?

Одним із таких підходів є застосування гепато­тропних препаратів, зокрема урсодеоксихолевої кислоти (наприклад, ­Урсохол®, ПрАТ «­Фармацевтична фірма «­Дарниця»). Урсо­деоксихолевій кислоті (препарату ­Урсохол®) властиві всі основні ефекти, необхідні для корекції стану та функцій печінки, а саме імуномодулювальний (зменшення експресії антигенів HLA на гепатоцитах і холангіоцитах), проти­запальний (зниження продукції прозапальних цитокінів), антифібротичний (пригнічення проліферативної активності фібробластів), антиапоптотичний (протидія спричиненому токсичними жовчними кислотами апоптозу) й антиоксидантний. Одночасно доцільно призначати препарати лактулози (­Лактунорм, ПрАТ «­Фармацевтична фірма «­Дарниця»), застосування котрої в разі печінкової енцефалопатії має ґрунтовну доказову базу.

? Що з медикаментів призначати при печінковій енцефалопатії?

Крім уже згаданої лактулози (­Лактунорм), призначаються рифаксимін й амінокислотні суміші (­Аргітек), що дає змогу пришвидшити зв’язування та виведення токсичного аміаку та зміцнити мембрани гепатоцитів.

Резюме

Слід усвідомлювати, що АХП є поширеною та складною медико-соціальною проб­лемою, що потребує уваги наукової та клінічної медичної спільноти й подальших досліджень. Зокрема, необхідно вивчати тактику ведення пацієнтів із тяжким АГ. Поряд із цим існує потреба в нових біомаркерах оцінки перебігу АХП і в ширшому впровадженні наявних біомаркерів у повсякденну клінічну практику.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

15.11.2020 Гастроентерологія Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки: аспекти діагностики

Виразкова хвороба (ВХ) – ​хронічне рецидивне захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення та ремісії, основною морфологічною ознакою котрого є утворення дефекту (виразки) в стінці шлунка та/або дванадцятипалої кишки (ДПК)....

15.11.2020 Гастроентерологія Актуальні питання сучасної гастроентерології

24-25 вересня в місті Дніпро відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «XII Український гастроентерологічний тиждень». Інститут гастроентерології організував конференцію в режимі онлайн, що дає змогу в цей непростий період не втрачати якості знань і підготовки лікарів. Відбулося цікаве спілкування та була проведена плідна робота з дотриманням усіх протиепідемічних заходів....

15.11.2020 Гастроентерологія Сучасні тенденції в лікуванні захворювань органів травлення: від гастропротекції до метаболічної терапії

Насичена програма XII Українського гастроентерологічного тижня, що відбувся 24-25 вересня, включала доповіді провідних українських експертів щодо діагностики та лікування кислотозалежних захворювань, гелікобактерної інфекції, функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і патології печінки....

15.11.2020 Гастроентерологія Тривала терапія інгібіторами протонної помпи чи фундоплікація: що обрати при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?

Незважаючи на несприятливі епідеміологічні умови, наукове життя вітчизняної медичної спільноти триває. Так, 24-25 вересня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю під назвою «XII Український гастроентерологічний тиждень»....