Антигіпертензивна та гіполіпідемічна терапія: як підвищити ефективність?

Стаття у форматі PDF

Артеріальна гіпертензія (АГ), гіперхолестеринемія та цукровий діабет (ЦД) є найпоширенішими в популяції модифікованими факторами ризику розвитку серцево­судинних захворювань (ССЗ). Незважаючи на багаторічні зусилля щодо освіти й інформування пацієнтів про необхідність контролю цих чинників, значна частка хворих не отримує терапії, а серед тих, хто забезпечений лікуванням, не всі досягають контролю. Сучасні можливості підвищення ефективності антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії, зокрема в осіб із високим серцево­судинним (СС) ризиком, обговорювали учасники ХХІ Національного конгресу кардіологів України, що відбувся 22‑25 вересня 2020 року в режимі онлайн.

Завідувач відділу артеріальної гі­пертензії Медичного університету м. Лодзь (Польща), професор Мацей Банах розповів про застосування фіксованих комбінацій як шляху підвищення прихильності хворих до лікування АГ. Спікер нагадав слухачам, що АГ посідає перше місце серед причин передчасної смерті, які можна попередити. «На рахунку» АГ 10 млн летальних випадків щорічно. Для порівняння: ішемічна хвороба серця (ІХС) забирає 4,9 млн, геморагічний інсульт – ​2 млн, а ішемічний – ​1,5 млн життів на рік (Forouzanfar et al., 2017). При цьому серед осіб з АГ менш ніж половина (46%) знає про свій діа­гноз, 40% отримує лікування, із них лише третина ефективно контролює артеріальний тиск (АТ) (Chow et al., 2013).

Акцентуючи на необхідності контролю АТ, лектор нагадав результати метааналізу 61 проспективного дослід­жен­ня за участю 1 млн пацієнтів, згідно з якими зростання АТ у середньому на 2 мм рт. ст. на 7% підвищує ризик смерті через ІХС і на 10% – ​через інсульт (James et al., 2013). Ефективний контроль АТ дозволяє знизити ймовірність розвитку серцевої недостатності (СН) на 50%, інсульту – ​на 40%, СС­смерті – ​на 20% (Moses et al., 1996).

Одна з важливих причин неефективної терапії АГ – ​низький комплаєнс хворих. Суттєво його підвищити дозволяє використання фіксованих комбінацій лікарських засобів. У настанові щодо ведення осіб з АГ, розробленій Європейським товариством кардіологів та Європейським товариством із гіпертензії (ESC/ESH, 2018), рекомендоване призначення фіксованих комбінацій (1 таблетка на день) як стартової терапії у більшості хворих, особливо в контексті досягнення цільового рівня АТ, для поліпшення прихильності до лікування, а також застосування монотерапії лише в осіб із високим/нормальним АТ та пацієнтів старечого віку.

Початкове подвійне комбіноване лікування ефективніше за монотерапію у зниженні АТ. Із поєднаною терапією вдається частіше досягати контролю АТ упродовж першого року використання, що дозволяє зменшити ризик СС­­подій. Подвійні комбінації добре переносяться і не підвищують або незначно підвищують ризик епізодів гіпотензії.

Стратегія фармакотерапії пацієнтів із неускладненою АГ передбачає наступні кроки (ESC/ESH, 2018):

• стартова терапія – ​подвійна комбінація інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) + блокатор кальцієвих каналів (БКК) чи діуретик (в одній таблетці);
• другий крок – ​потрійна комбінація іАПФ чи БРА + БКК + діуретик; прикладом може бути комбінація компонентів валсартан + амлодипін + гідрохлоротіазид (ГХТЗ) (Тіара Тріо^®, ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця»);
• третій крок – ​потрійна комбінація + спіронолактон або інший діуретик, α­- чи β- ­блокатор.

Професор зауважив, що на сьогодні є достатня доказова база щодо ефективності та безпеки поєднаного застосування різних класів антигіпертензивних засобів, зокрема переваг певних комбінацій в осіб із супутніми хронічними хворобами. Так, комбінацію валсартан + амлодипін + ГХТЗ можна призначати пацієнтам з АГ та ЦД, цереброваскулярною патологією, СН, захворюваннями периферичних артерій.

У дослід­жен­ні L.A. Simons et al. (2017) використання фіксованої комбінації антигіпертензивних засобів в одній таб­летці підвищувало комплаєнс пацієнтів порівняно з терапією кількома таблетками монопрепаратів та, відповідно, їхню виживаність. За даними метааналізу, висока прихильність до лікування фіксованими комбінаціями антигіпертензивних засобів порівняно з низькою була пов’язана із вдвічі нижчим ризиком смерті з усіх причин (Chowdhury et al., 2013).

На дотримання хворим режиму терапії впливають різні демографічні, соціоекономічні й медичні фактори. Крім того, комплаєнс нижчий у пацієнтів, які приймають більше таблеток на день (Castellano et al., 2014). Тож у всіх випадках, коли це можливо, рекомендовано призначення фіксованих комбінацій та зменшення кількості таблеток, які хворий має отримати протягом дня.

Фіксовані комбінації – ​це не лише зручність застосування та підвищення прихильності пацієнтів до лікування, але й комплементарна дія компонентів, що забезпечує ліпший контроль АТ. Так, поєднання препаратів валсартан (БРА) + амлодипін (БКК) + ГХТЗ (діуретик), завдяки впливу на основні патофізіологічні механізми АГ, ефективно знижує АТ, зокрема у пацієнтів із резистентною АГ (Destro et al., 2010). У випробуванні M. Domеnech і A. Coca (2010) зазначена потрійна комбінація краще знижувала АТ, ніж подвійні тих самих компонентів, при цьому ризик виникнення побічних ефектів у групах подвійної та потрійної терапії був подібний.

У нещодавньому дослід­жен­ні, проведеному A.M.K. El­Etriby та S. Rakha (2020) в Єгипті за участю 1080 пацієнтів із неконтрольованою АГ, які не відповідали на подвійну анти­гіпертензивну терапію та мали фактори СС­ризику (як­то дисліпідемія, ожиріння, інсульт, СН, ІХС тощо), потрійне лікування комбінацією препаратів валсартан + амлодипін + ГХТЗ протягом 12 тижнів забезпечувало цільовий рівень АТ <140/90 мм рт. ст. у 76,85% учасників (рис. 1).

Окрему увагу професор Банах приділив антигіпертезивній терапії в умовах пандемії коронавірусної хвороби. Він нагадав, що основними факторами ризику тяжкого перебігу COVID‑19 є АГ, ЦД, ІХС, захворювання органів дихання, при цьому найбільш несприятливий прогноз мають пацієнти, в яких унаслідок особливостей імунної відповіді розвивається цитокіновий шторм, що призводить до пошкод­жен­ня різних тканин, зокрема міокарда (Guo et al., 2020). На запитання, яке постало на початку пандемії щодо безпеки застосування іАПФ, на сьогодні отримано чітку відповідь: використання іАПФ, як, зокрема, інших антигіпертензивних засобів безпечне й необхідне для зменшення ризиків ускладнень в осіб з АГ. Ефективна терапія АГ, дисліпедемії, ЦД є шляхом до полегшення перебігу та зниження смертності внаслідок COVID‑19.

Пацієнти із ЦД потребують пильної уваги щодо первинної та вторинної профілактики СС­подій. Нюанси ведення хворого на ЦД після інфаркту міокарда (ІМ) та результати 10­-річного спостереження за ним на прикладі клінічного випадку представила завідувачка кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професорка Марина Миколаївна Долженко. За словами спікерки, пацієнт В.С., 40 років, 10.04.2009 р. був доставлений до Інституту кардіо­логії зі скаргами на пекучий біль за грудиною, що виник під час занять у тренажерному залі. У хворого п’ять років тому виявлено ЦД; дієти не дотримується, споживає алкоголь, куріння заперечує.

До обговорення клінічного випадку були запрошені провідний науковий співробітник відділення ін­тервенційної кардіо­логії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН Ук­раїни (м. Київ), д. мед. н., професор Максим Юрійович Соколов і керівниця відділу клінічної діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), д. мед. н. Любов Костянтинівна Соколова.

Професор М.Ю. Соколов розповів, що пацієнтові було встановлено діагноз ІМ та виконано ангіографію, яка показала оклюзію передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, помірний стеноз у стовбурах лівої та правої коронарних артерій. Із метою відновлення кровотоку хворому проведене перкутанне коронарне втручання (ПКВ) із механічним руйнуванням тромбу й атеросклеротичної бляшки, на якій він сформувався, та встановленням стенту.

Слід зазначити, що переваги ПКВ перед фібринолітичною терапію щодо зниження ризику повторного ІМ, інсульту або смерті протягом 30 днів після події були продемонстровані ще 2003 р. у дослід­жен­ні DANAMI (Andersen et al., 2003). У 2019 р. було оприлюднено результати DANAMI‑2, які довели, що й через 16 років пацієнти після ПКВ мають нижчий ризик госпіталізації або смерті від ІМ, ніж ті, хто отримував фібринолітичну терапію (Thrane et al., 2020).

Пацієнтові під час виписки із клініки 05.05.2009 р. було призначене таке лікування: подвійну антитромботичну терапію – ​100 мг/добу ацетил­саліцилової кислоти і 75 мг/добу клопідогрелю, 35 мг триметазидину двічі на день, ­20 мг/добу розувастатину, ­­10 мг/­добу бісопрололу, 2,5‑5 мг/добу периндоприлу, 120 мг/добу гліклазиду з модифікованим вивільненням. Однак постає запитання: чи обґрунтоване призначення гліклазиду такому хворому?

Як зауважила Л.К. Соколова, 2009 р. вже була наявна доказова база щодо доцільності призначення метформіну таким пацієнтам, тому він донині залишається препаратом вибору для ініціації цукрознижувальної терапії у більшості осіб із ЦД. Але зазначалося, що пацієнт вживав алкоголь, який є протипоказанням для застосування метформіну, тож, можливо, це стало приводом для призначення гліклазиду. В 2009 р. препарати сульфонілсечовини були єдиною альтернативою метформіну, а перевагою гліклазиду з модифікованим вивільненням є низький ризик гіпоглікемії.

Через чотири місяці після ІМ пацієнтові було проведено ехокардіографію, яка показала збереження фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ) і його гіпертрофію. В 2011 р. під час проведення велоергометрії у хворого різко підвищився АТ – ​до 230/120 мм рт. ст., що стало сигналом про необхідність корекції антигіпертензивної терапії. Пацієнта перевели на комбіновану терапію препаратами валсартан + амлодипін + ГХТЗ.

Застосування кожного з цих лікарських засобів підтримано величезною доказовою базою. Так, здатність амлодипіну знижувати ризик СС­ускладнень було доведено у дослід­жен­нях VALUE (2004), CAMELOT (2004), ASCOT­BPLA/CAFE (2005), ACCOMPLISH (2008). За даними подвійного сліпого плацебо­контро­льованого випробування PREVENT (2000), терапія амлодипіном протягом трьох років сприяла зворотному розвитку атеросклерозу в осіб з ІХС. Згідно з результатами дослід­жен­ня VALVACE (2005), валсартан мав переваги перед іАПФ (як­от раміприл, каптоприл, ена­лаприл) у зниженні ризику рестенозу в стенті, при цьому даний ефект дозозалежний.

Так, у групі пацієнтів, що отримували 80 мг валсартану, рестеноз стенту спостерігався у 19,5%, тоді як прий­мання 160 мг знижувало цей показник до 10,4%, 320 мг – ​до 3,7% (р<0,0001).

Пацієнту В.С. призначили фіксовану комбінацію 5 мг амлодипіну / 12,5 мг ГХТЗ / 160 мг валсартану (Тіара Тріо^®).

Біоеквівалентність генеричного препарату Тіара Тріо^® референтному Ексфорж НСТ було доведено в рандомізованому перехресному клінічному дослід­жен­ні у здорових добровольців (Кравчук та співавт., 2019). Але чи доцільно призначати пацієнтові з ЦД комбінацію, що містить ГХТЗ?

На переконання Л.К. Соколової, застосування комбінації валсартану, амлодипіну та ГХТЗ є цілком доречним (ESC, 2019). Коли ГХТЗ призначали як антигіпертензивний засіб, його дози значно перевищували використовувані в сучасних комбінованих препаратах. Якщо у високих дозах ГХТЗ може посилювати інсулінорезистентність, то при 12,5 мг він такого ефекту не виявляє. Крім того, серед різних анти­гіпертензивних препаратів є такі, що містять БРА + ГХТЗ, і завдяки добрій переносимості характеризуються низькою частотою відмов від терапії (Mancia et al., 2011).

Максим Юрійович акцентував на тому, що пацієнтам, які перенесли ІМ, після ПКВ показано статинотерапію, причому критичне значення має її системність. Хво­рому В.С. було призначено розувастатин по 20 мг/добу (Превентор, ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця»). Біо­еквівалентність генеричного засобу Превентор референтному Крестор доведено в рандомізованому перехресному клінічному дослід­жен­ні за участю здорових добровольців (Кравчук та співавт., 2019).

Доцільно зауважити, що всі пацієнти з ЦД повинні отримувати статинотерапію для зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Хворий В.С. має дуже високий СС-ризик, і цільовий рівень ХС ЛПНЩ для нього становить <1,4 моль/л, тож, можливо, доцільним є призначення йому розувастатину в більшій дозі – ​40 мг/добу. Любов Костянтинівна підкреслила, що в умовах пандемії COVID‑19 не можна нехтувати лікуванням хронічних захворювань, зокрема статино­терапією. Якщо ці патології є некомпенсованими, ризик тяжкого перебігу COVID‑19 та будь-якої іншої інфекційної хвороби різко зростає.

Як зазначив професор Соколов, через 10 років після проведення стентування пацієнтові В.С. було зроблено коронаграфію лівої та правої коронарних артерій. Вона показала, що в артеріях, які під час ІМ були помірно стенозовані, прогресування атеросклерозу не відбулося. В судині, внаслідок оклюзії якої стався ІМ, спостерігався субтотальний стеноз (функціональна оклюзія), але він спричинений не рестенозом стенту, а новою атеросклеротичною бляшкою. Тож було прий­няте рішення провести хворому повторне ПКВ – ​коронарне стентування передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії. Другий стент встановили дистальніше першого, внаслідок чого повністю відновилися кровоток у магістральній артерії та кровопостачання серцевої перегородки. В осіб із ЦД часто мають місце множинні ураження, але у па­цієнта В.С., завдяки оптимальній фармакотерапії та високому комплаєнсу, спостерігався локальний дефект.

На додачу, Л.К. Соколова приділила увагу сучасним рекомендаціям щодо цукрознижувальної терапії у па­цієнтів із ЦД після перенесеного ІМ. Якщо раніше метою лікування ЦД було зниження рівня глікованого гемо­глобіну, то нині – ​це оптимізація якості життя хворого та запобігання ускладненням. Якщо пацієнт належить до групи дуже високого або високого СС-ризику, то, незалежно від рівня глікованого гемоглобіну, додатково до метформіну йому слід призначати цукрознижувальні препарати специфічних класів – ​інгібітори натрій­залежного котранспортера глюкози 2-го типу (ІНЗКТГ‑2) або агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1. Дані групи препаратів прогностично сприятливіші у пацієнтів, в яких можливий розвиток СН чи хронічної хвороби нирок (ADA, 2020). Є дані про позитивні СС-ефекти та нефропротекторну дію ІНЗКТГ‑2 в осіб із ЦД (Wiviott et al., 2019).

Спікери підсумували призначення, які отримав пацієнт із ЦД 2-го типу та дуже високим СС-ризиком: амлодипін/ГХТЗ/валсартан, прасугрел, метформін і дапагліфлозин, розувастатин, бісопролол, ацетилсаліцилова кислота. Через 11 років після ІМ хворий В.С. продовжує працювати та жити нормальним життям. 

Як зауважила професорка М.М. Долженко, наведений клінічний випадок засвідчив, що перенесений ІМ, завдяки вчасно проведеному стентуванню, раціональній фармако­терапії та високому комплаєнсу пацієнта навіть за наявності ЦД не є вироком.

Гострою темою всіх кардіологічних форумів наразі є особливості лікування осіб із високим СС-ризиком в умовах пандемії COVID‑19. Цій тематиці з акцентом на проблемі ожиріння присвятила доповідь завідувач відділу дисліпідемії ННЦ «Інститут кардіології імені ака­деміка М.Д. Стражеска» (м. Київ), д. мед. н., професор Олена Іванівна Мітченко. Лектор зазначила, що ожи­ріння – ​один із найпоширеніших факторів СС-ризику серед міського населення України: близько 30% страждає на ожиріння і ще 40% – ​надлишкову масу тіла. Якщо загалом у популяції АГ виявляють у 45%, то серед осіб із ожирінням І ст. таких 62%, ІІ‑ІІІ ст. – 75% (Мітченко та спів­авт., 2013). Па­цієнтів з ожирінням відносять до групи високого ризику тяж­кого перебігу COVID‑19, адже на тлі ожиріння посилюється системне запалення, пов’язане з розвитком цитокінового шторму.

О.І. Мітченко звернула увагу слухачів на роль рецепторів АПФ‑2 у процесі проникнення коронавірусу SARS-CoV‑2 у клітини та вплив інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) іАПФ/БРА на посилення експресії цих рецепторів у легенях, СС-системі, нирках та інших органах (Fang et al., 2020). Чи означає це, що застосування даних препаратів є небажаним в осіб із COVID‑19? 

Ще в березні 2020 р. світові товариства висловили принципову позицію: пацієнтам, які захворіли на COVID‑19, слід продовжувати приймати іАПФ/БРА. Згодом з’явилися дані, що в осіб з АГ застосування під час COVID‑19 призначених раніше іАПФ/БРА поліпшує прогноз (Zhang et al., 2020). 

Крім того, на Європейському кардіологічному конгресі, що проходив у режимі онлайн 29 серпня – ​1 вересня 2020 р., було представлено результати рандомізованого випробування BRACE CORONA, в якому застосування чи відміна іАПФ/БРА у пацієнтів, госпіталізованих із приводу COVID‑19, не впливали на ризик смерті з усіх причин. На думку професора, такий результат можна пояснити тим, що хворі перебували у стаціонарі та за потреби отримували інші препарати, а також включенням у дослід­жен­ня осіб без тяжких ССЗ.

З огляду на активне використання в лікуванні АГ БРА (сартанів), спікер акцентувала на проблемі їхньої безпеки щодо наявності генотоксичних домішок. У 2018 р. у деяких препаратах, що містили сартани, було виявлено домішки нітро­заміну. Вони були відкликані по всьому світу, а контроль на виробниц­твах значно посилився. Тепер на фарм­ринку України та країн ЄС представлені лише сартани, рівень домішок нітрозаміну в яких не перевищує гранично допустимих значень. Антигіпертензивні препарати Тіара Дуо та Тіара Тріо®, що містять валсартан, мають сертифікати ДП «Центральна лабораторія з аналізу якості лікарських засобів і медичної продукції», які гарантують відсутність генотоксичних домішок.

Також було наголошено на доцільності застосування у па­цієнтів з АГ комбінації БРА та БКК (рис. 2). Адже завдяки синергічній і взаємодоповнювальній дії вони мають вищий анти­гіпертензивний ефект і нижчий ризик розвитку побічних явищ, ніж монопрепарати. Так, наприклад, якщо БКК забезпечують дилатацію переважно артерій та часто призводять до виникнення периферичних набряків, то БРА сприяють дилатації як артерій, так і вен, відповідно, зменшують імовірність набряків.

О.І. Мітченко докладно зупинилася ще на одному поширеному факторі СС-ризику – ​дисліпідеміях, нових рекомендаціях ESC та Європейського товариства з атеросклерозу (EAS) 2019 р. із діагностики й лікування дисліпідемій, а також можливості їхнього впровад­жен­ня в Україні. Згідно з цією настановою, цільовий рівень ХС ЛПНЩ для пацієнтів групи дуже високого СС-ризику було знижено до <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл), високого – ​до <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), помірного – ​до 2,6 ммоль/л (<100 мг/дл), для хворих із низьким СС-ризиком показник залишився без змін: <3,0 ммоль/л (<115 мг/дл). Для осіб з атеро­склеротичними ССЗ, в яких очікується поява нових СС-подій протягом майбутніх двох років, рекомендовано розглянути цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл). Такі низькі цільові значення ХС ЛПНЩ – ​серйозний виклик, та у Європі також поки що є труднощі з їхньою реалізацією.

Сучасні можливості підвищення ефективності гіполіпідемічної терапії обговорювали на Європейському кардіо­логічному конгресі 2020 р. Було представлено результати крос-секційного обсерваційного дослід­жен­ня DA VINCI, в якому вивчали, чи досягають пацієнти, що потребують первинної та вторинної профілактики ССЗ, цільових рівнів ХС ЛПНЩ відповідно до настанов ESC/EAS 2016 та 2019 рр. (Ray et al., 2020). Загалом було обстежено 5888 пацієнтів із 18 країн Європи, зокрема 484 українці. Автори встановили, що в середньому 54% хворих досягають цільових рівнів сумарно в первинній та вторинній профілактиці, рекомендованих ESC 2016 р., та лише 33% – ​2019 р. В Україні ситуація ще гірша – тільки 21% пацієнтів досягають сумарно в первинній та вторинній профілактиці цільових рівнів ХС ЛПНЩ відповідно до настанови ESC 2016 р.

Аналіз впливу різних варіантів ліпідознижувальної терапії показав, що частка пацієнтів, які досягають цільових значень ХС ЛПНЩ, зростає з підвищенням інтенсивності лікування. Так, досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ згідно з нас­тановами ESC/EAS 2016 і 2019 рр. статинотерапія низької інтенсивності забезпечувала у 16 і 13% хворих, середньої інтенсивності – ​у 35 і 16%, високої інтенсивності – ​у 45 і 22%, поєднання статинотерапії середньої та високої інтенсивності з езетимібом – ​54 і 21%, комбінація статину з інгібітором PCSK9 – 67 і 58% відповідно.

Автори дослід­жен­ня зазначають, що серед пацієнтів групи дуже високого СС-ризику лише 18% досягають цільового рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л, тому вкрай важливе ширше застосування нестатинових ліпідознижувальних засобів. Для України на сьогодні це є проблематичним з економічних міркувань. Тому в національних рекомендаціях Українського товариства з атеросклерозу й Асоціації кардіологів України (2017) щодо первинної та вторинної профілактики поки що лишаються цільові рівні ХС ЛПНЩ, рекомендовані ESC/EAS 2016 р. Так, у пацієнтів із дуже високим СС-ризиком показник становить <1,8 ммоль/л (70 мг/дл), високим – ​менш ніж 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), низьким чи помірним – ​менш як 3,0 ммоль/л (<115 мг/дл). Однак цільові рівні ХС ЛПНЩ, рекомендовані ESC 2019 р., треба враховувати під час терапії та повідомляти про них пацієнта.

За словами лектора, першим кроком у лікуванні дисліпедемій є призначення статину. Доцільне застосування сучасних доступних препаратів, таких як розувастатин (Превентор). Другим кроком є додавання до статину езетимібу – ​інгібітора абсорбції ХС в тонкому кишечнику. В Україні езетиміб доступний лише у вигляді комбінації з розувастатином. Додавання до 10 мг розувастатину 10 мг езетимібу дозволяє досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ в удвічі більшої кількості пацієнтів (62,8%), ніж подвоєння дози розувастатину з 10 до 20 мг (30,6%). Також варто зауважити, що терапія комбінацією езетимібу й розувастатину сприяє зменшенню площі атеросклеротичної бляшки в осіб з ІХС (Wang et al., 2015).

Третій крок у лікуванні дисліпідемій – ​додавання інгібітора PCSK9 (пропротеїн конвертази субтилізин/кексин 9-го типу). PCSK9 – ​ключова ланка в регуляції обміну ліпідів крові за рахунок участі в деградації рецепторів ЛПНЩ. У дослід­жен­ні FOURIER (2017) інгібітор PCSK9 еволокумаб порівняно із плацебо стійко знижував рівень ХС ЛПНЩ у середньому на 59%, що відповідало 0,78 ммоль/л. Також було встановлено, що  терапія еволокумабом протягом трьох років достовірно знижувала ризик СС-подій та пов’язаної із ними смерті. В Україні еволокумаб вже зареєстрований, але застосовується рідко через високу вартість. У більшості європейських країн інгібітори PCSK9 входять до програм відшкодування.

Стосовно лікування гіпертригліцеридемії, коли рівень тригліцеридів (ТГ) становить >2,3 ммоль/л, професор зазначила, що препаратами першого вибору для пацієнтів групи високого СС-ризику є статини. У разі їхньої неефективності (ТГ – ​1,5‑5,6 ммоль/л) слід розглянути комбінацію статинів та ікосапент етилу або високоочищеного етилового ефіру ейко­запентаєнової кислоти (2 г двічі на добу) (ESC/EAS, 2019).

Олена Іванівна також приділила увагу новим ліпідознижувальним препаратам, що обговорювалися на Європейському кардіо­логічному конгресі 2020 р. Так, наприкінці 2019 р. Управління з санітарного нагляду за якістю продуктів харчування та медикаментів США (FDA) ухвалило до застосування з метою зниження рівня ХС ЛПНЩ бемпедоїдну кислоту, що блокує утворення ХС у печінці шляхом пригнічення активності АТФ-цитратліази. Нев­довзі очікується реєстрація інклісирану, що являє собою малі інтерферувальні РНК, які перешкоджають трансляції PCSK9. За результатами дослід­жен­ня ORION, інклісиран знижує рівень ХС ЛПНЩ більш ніж на 50% у 72% пацієн­тів. Інклісиран демонструє принципово новий підхід до лікування дисліпідемій: якщо статини пацієнт має отримувати кожного дня, інгібітори PCSK9 – ​один раз на два тижні, то інклісиран – ​один раз на шість місяців. При цьому вартість двох ін’єкцій інклісирану зіставна з такою річного курсу статинів.

Підготувала Тетяна Ткаченко

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (72) 2020 р.