17 вересня, 2025

Пероральні антикоагулянти в реальній практиці при неклапанній фібриляції передсердь у Європі: перший систематичний огляд і мережевий метааналіз

Фібриляція передсердь (ФП) – найпоширеніша стійка серцева аритмія, пов’язана з підвищеним ризиком інсульту та системних емболій. Глобальна поширеність ФП оцінювалася в 0,7% у 2019 році; в Європі показники сягають від 1 до 3%. Більшість випадків ФП класифікуються як неклапанна ФП (НФП), тобто ФП, що виникає у пацієнтів без ревматичного мітрального стенозу, заміни клапана серця або реконструкції мітрального клапана. Антикоагулянтна терапія знижує ризик ішемічного інсульту та інших системних емболічних подій при НФП.

Історично для профілактики використовували антагоністи вітаміну К (АВК), з них найчастіше – варфарин. АВК мають вузьке терапевтичне вікно, взаємодії з їжею та ліками, а також потребують регулярного моніторування ефекту для запобігання підвищеному ризику кровотечі через надмірну антикоагуляцію. З огляду на проблеми, пов’язані з АВК, для тривалої профілактики інсульту в пацієнтів із НФП було розроблено декілька прямих пероральних антикоагулянтів (ППАК), у т. ч. апіксабан, дабігатран, едоксабан і ривароксабан. Ці препарати можна застосовувати у фіксованих дозах без рутинного моніторування коагуляції, при цьому ефективність та безпека є зіставними або перевершують такі варфарину. На додачу до рандомізованих контрольованих досліджень, які стали основою для схвалення ППАК регуляторними органами, з’являється щоразу більша кількість даних, отриманих в умовах реальної клінічної практики. Наразі доступні дані від одноцентрових ретроспективних досліджень до великих довгострокових проспективних реєстрів щодо впливу ППАК на ризик інсульту, серйозних кровотеч, а також загальної та судинної смертності при НФП. Метою нового систематичного огляду було зібрати та проаналізувати дані з реальної практики щодо ефективності та безпеки ППАК у пацієнтів із НФП в Європі.

Методи

Систематичний огляд літератури було проведено відповідно до рекомендацій Кокранівської співпраці та належної звітності для систематичних оглядів і метааналізів (PRISMA). 5 грудня 2022 року через OvidSP здійснено пошук у базах даних MEDLINE, MEDLINE In-Process, Embase та Кокранівській базі даних рецензованих журнальних статей, опублікованих із січня 2013 по грудень 2022 року. Предметом пошуку були порівняльні обсерваційні дослідження, проведені в Європі, в яких оцінювали ефективність та/або безпеку ППАК у пацієнтів із НФП. Результати, що становили інтерес, включали інсульт, системну емболію, ішемічний / геморагічний інсульт, смертність від усіх причин, серцево-судинну смертність, велику / шлунково-кишкову / внутрішньочерепну кровотечу та комбіновану кінцеву точку інсульту або системної емболії. Для оцінки відношень ризиків, що порівнюють едоксабан з іншими ППАК та АВК за досліджуваними кінцевими точками, було проведено баєсівський мережевий метааналіз. Застосовано модель випадкових ефектів для врахування клінічної та методологічної гетерогенності в дослідженнях.

Результати

Огляд досліджень

57 публікацій із 24 унікальних баз даних відповідали вимогам для включення до систематичного огляду, з них 33 були включені до базового аналізу. Серед цих 33 досліджень 29 були ретроспективними, а 4 – проспективними когортними дослідженнями. Найбільша кількість включених досліджень була проведена в Німеччині (n=6), у більшості з яких аналізували бази даних Інституту ризиків для здоров’я (Health Risk Institute) та заяви про медичні витрати. Велика Британія була другою за кількістю представлених країн (n=4), де 3 дослідження збирали дані з британського реєстру клінічних досліджень (Clinical Practice Research Datalink). 4 дослідження проведено в Італії, усі з використанням різних джерел даних. У дослідженнях із Франції (n=5) аналізували дані, отримані переважно із Французької національної системи даних охорони здоров’я, проте в 1 дослідженні повідомлялося про дані з 33 геріатричних центрів по всій Франції. Дослідження, проведені в Іспанії (n=2) та Нідерландах (n=1), отримували дані з медичних записів, тоді як у Шотландії (n=1), Норвегії (n=2), Ісландії (n=1) та Данії (n=3) аналізувалися дані з національних реєстрів. 2 дослідження були проведені у Швеції; в 1 з них аналізували національні записи даних, а інше зосереджувалося на даних із конкретного регіону Стокгольма. 3 дослідження містили дані з понад однієї країни.

У 12 дослідженнях повідомлялося про ефективність або безпеку ППАК порівняно з іншими ППАК; у 26 – порівнювали ППАК та АВК. Досліджувана популяція коливалася від 135 до >50 000 пацієнтів із середнім показником 11 000 осіб у кожній групі лікування. Зазвичай пацієнти – літні люди, середній вік яких коливався від 66 до 86 років у всіх включених дослідженнях.

Результати мережевого метааналізу

Загалом дослідження продемонстрували перевагу ППАК над АВК за більшістю показників ефективності та безпеки.

Що стосується кінцевої точки смертності, то апіксабан та дабігатран мали статистично значущу перевагу, тоді як едоксабан і ривароксабан – чисельну перевагу над АВК. Щодо комбінованої кінцевої точки інсульт + системна емболія едоксабан чисельно був найкращим лікуванням з усіх проаналізованих, а стосовно ішемічного інсульту – чисельно переважав дабігатран та апіксабан. Крім того, едоксабан забезпечував значно нижчий ризик великих кровотеч і внутрішньочерепних крововиливів порівняно з ривароксабаном (рис.).

Рис. Ефективність і безпека едоксабану за результатами метааналізу
Примітка: * статистично значуща різниця.

Наукова новизна та практична цінність отриманих даних

Це перший мережевий метааналіз, у якому порівнювали ефективність та безпеку ППАК у реальних умовах серед пацієнтів із НФП у європейських країнах. Оскільки немає великих рандомізованих контрольованих досліджень, які безпосередньо порівнювали б усі доступні ППАК та АВК, доречним варіантом для оцінки порівняльної ефективності й безпеки є статистичні методи для непрямих порівнянь, зокрема мережевий метааналіз. Дані з реальної практики надають уявлення про ефективність і безпеку ППАК та АВК, доповнюючи наявну базу доказів із рандомізованих контрольованих досліджень. До цього систематичного огляду включали лише методологічно надійні дослідження, в яких здійснювався контроль чинників, що могли вплинути на результати, наприклад, із використанням методу порівняння груп за коефіцієнтом схильності (PSM) або інших форм багатовимірного коригування. Цей підхід мінімізує ризик систематичної помилки відбору пацієнтів. Окрім того, дослідження, включені до мережевого метааналізу, були відібрані після детальної оцінки методологічної та клінічної гетерогенності. Хоча для деяких порівнянь спостерігалася значна гетерогенність (I²>75%), результати загалом узгоджуються з такими попередніх глобальних метааналізів. Нещодавня поява порівняльних досліджень щодо ефективності та безпеки едоксабану в реальній практиці європейських країн має важливі наслідки для ухвалення клінічних рішень. Попередні глобальні дослідження не включали едоксабан як препарат порівняння або мали обмежені докази щодо нього здебільшого з реальних досліджень, проведених в Азії. Дослідження з Європи, які відповідали критеріям прийнятності для включення до метааналізу, вперше опубліковано у 2021 році.

Висновки

Це перший мережевий метааналіз, у якому порівняли ефективність та безпеку прямих пероральних антикоагулянтів (апіксабану, едоксабану, дабігатрану, ривароксабану) між собою та з АВК при застосуванні для профілактики інсульту в пацієнтів із НФП з європейських країн.
До метааналізу було включено загалом 33 порівняльні дослідження, проведені в різних країнах Європи, з яких 27 були визнані високоякісними.
За результатами метааналізу ППАК порівняно з АВК пов’язувалися зі схожим або зниженим ризиком смертності, інсульту / системної емболії та великої кровотечі, а також зі значними перевагами всіх ППАК щодо внутрішньочерепного крововиливу.
Едоксабан продемонстрував зіставну ефективність та безпеку з іншими ППАК, при цьому за деякими кінцевими точками (великі кровотечі та внутрішньочерепний крововилив) едоксабан мав кращі результати порівняно з ривароксабаном.
Результати цього дослідження мають важливі наслідки для ухвалення клінічних рішень у Європі, особливо з огляду на те що попередні метааналізи не включали едоксабан як препарат порівняння або мали обмежені докази його використання.

За матеріалами: Cichewicz A., Jawla S., Zuchinali P. et al. Real-world evidence comparing oral anticoagulants for NVAF in Europe: a systematic review and network meta-analysis. Future Cardiol. 2025 May; 21 (6): 371-390.
doi: 10.1080/14796678.2025.2484119.

Реферативний огляд підготував Ігор Петренко

Довідка «ЗУ»

Едоксакорд від АТ «Київський вітамінний завод» містить в 1 таблетці едоксабану 30 або 60 мг для різних клінічних ситуацій лікування або профілактики тромбоемболій.

Для профілактики інсульту та системної емболії у дорослих пацієнтів із НФП та одним чи декількома факторами ризику, як-от застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі, вік >75 років, рекомендована доза становить 60 мг едоксабану 1 р/добу. Лікування проводиться тривало.

Для лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), а також із метою профілактики рецидивів ТГВ та ТЕЛА в дорослих рекомендована доза становить 60 мг едоксабану 1 р/добу після первинного парентерального застосування антикоагулянта впродовж щонайменше 5 днів.

Тривалість лікування ТГВ і ТЕЛА (ВТЕ), а також профілактики рецидивів ВТЕ встановлюється індивідуально після ретельної оцінки користі від лікування порівняно з ризиком кровотеч. Рекомендована доза при НФП і ВТЕ становить 30 мг едоксабану 1 р/добу для пацієнтів із ≥1 із нижчезазначених клінічних факторів:

ниркова недостатність помірного чи тяжкого ступеня (кліренс креатиніну 15-50 мл/хв);
маса тіла ≤60 кг;
одночасне застосування циклоспорину, дронедарону, еритроміцину або кетоконазолу.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р