Kidney Week 2020: сучасні досягнення нефрології

05.01.2021

У жовтні відбувся значимий захід для світової нефрології – ​Kidney Week, який цьогоріч Американське товариство нефрології (American Society of Nephrology) проводило у віртуальному форматі. Традиційно основна увага була приділена хронічній хворобі нирок (ХХН). Із найцікавішими дослідженнями, презентованими на цій науковій зустрічі, пропонуємо ознайомитися нашим читачам.

Нові дані щодо вададустату – ​препарату для лікування анемії в пацієнтів із ХХН

Корекція анемії у хворих на ХХН досі залишається непростим завданням, а отже, розроблення нових лікарських засобів для вирішення цієї проблеми перебуває у фокусі уваги багатьох фармацевтичних компаній. Одним із таких перспективних інноваційних препаратів є пероральний інгібітор HIF‑пролілгідроксилази вададустат. На Kidney Week 2020 було презентовано результати нового субаналізу програми PRO2TECT, у якій вивчається ефективність вададустату.

Раніше дослідження III фази показало, що вада­дустат не поступається дарбепоетину-α за середньою зміною рівня гемоглобіну через 52 тиж спостереження. Однак у цьому випробуванні вададустат не зміг досягти первинної кінцевої точки безпеки через менший середній час до настання першої серйозної серцево-­судинної події (смерть, нефатальний інфаркт міокарда чи мозковий інсульт).

Новий регіональний аналіз, проведений G. Chertow і співавт., не виявив підвищеного серцево-судинного ризику при застосуванні вададустату в пацієнтів зі США, котрі не перебувають на діалізі. Можливою причиною регіональних відмінностей експерти вважають різні цільові рівні гемоглобіну в національних рекомендаціях із лікування анемії в пацієнтів із ХХН. ­Зокрема, в пацієнтів зі США цільовий рівень гемо­глобіну становив ­100-110 г/л, в інших країнах – ​­100-120 г/л, а отже, лікування в них могло бути агресивнішим.

Гломерулярна патологія асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком

Пацієнти з гломерулярними захворюваннями мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, але він варіює за різних форм цієї патології, що встановили H. Gunning і співавт., провівши аналіз канадського ниркового реєстру.

Загалом кардіоваскулярний ризик був приблизно у 2,5 раза вищим серед пацієнтів із захворюваннями клубочків порівняно із загальною популяцією. Коли дані було розподілено за типом захворювання, ви­явилося, що пацієнти з мембранозною нефропатією (відносний ризик (ВР) 2,6; 95% довірчий інтервал (ДІ) ­1,7-3,9) та вогнищевим сегментарним гломерулосклерозом (ВР 3,7; 95% ДІ ­2,6-5,3) мали значно вищий ризик серцево-судинних подій порівняно з IgA‑нефропатією, за котрої ризик був найменшим і прийнятим за одиницю. В осіб із хворобою мінімальних змін ризик істотно не відрізнявся від IgA‑нефропатії (ВР 1,3; 95% ДІ ­0,8-2,4).

Як підкреслюють автори дослідження, без цієї інформації лікарі можуть недооцінювати кардіоваскулярний ризик у пацієнтів із гломерулярною патологією та недостатньо використовувати стратегії первинної серцево-­судинної профілактики в цій популяції хворих.

Фінеренон сповільнює прогресування ХХН і знижує серцево-судинний ризик у пацієнтів із ЦД 2 типу

Фінеренон – ​перший нестероїдний селективний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, який показав обнадійливі результати в пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу та ХХН у дослідженні ­FIDELIO-DKD (n=5674). Результати цього випробування було представлено на Kidney Week 2020.

Первинною комбінованою кінцевою точкою дослідження FIDELIO-DKD була частота прогресування ХХН, яка включала випадки розвитку ниркової недостатності, стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації щонайменше на 40% від початкового рівня чи смерті від ниркових причин. Лікування фінереноном сповільнювало прогресування ХХН на 18% (ВР 0,82; 95% ДІ ­0,73-0,93; р=0,001).
Вторинною комбінованою кінцевою точкою випробування була частота кардіоваскулярних подій, у т. ч. серцево-­судинної смерті, нефатального інфаркту міо­карда, нефатального інсульту та госпіталізації щодо серцевої недостатності. Досліджуваний засіб знизив частоту серцево-судинних подій на 15% порівняно з плацебо.

Необхідно звернути увагу на те, що у ­FIDELIO-DKD практично всі пацієнти отримували блокатор ренін-­ангіотензинової системи (інгібітор ангіотензинпере­творювального ферменту чи блокатор рецепторів ангіо­тензину). Отже, й у клінічній практиці потрібна буде щонайменше подвійна терапія, а в ідеалі навіть потрійна комбінація з інгібітором натрійзалежного котранспортера глюкози‑2 (НЗКТГ‑2). Проте, як зазначають експерти, таке тріо ще потрібно буде додатково вивчати.

Що стосується профілю безпеки, то в групі фінеренону була вдвічі вищою частота гіперкаліємії та відмови від лікування щодо цього побічного явища. Летальних випадків, спричинених гіперкаліємією, зафіксовано не було. Крім того, частота відмови від лікування в групі фінеренону через гіперкаліємію (2,3% за 2,6 року спостереження) була набагато меншою, ніж у групі спіронолактону в дослідженні AMBER (23% протягом 12 тиж).

Ефективність дапагліфлозину при ХХН залежить від етіології захворювання

Раніше в дослідженні DAPA-CKD було показано рено- та кардіопротекторні властивості дапагліфлозину (одного з інгібіторів НЗКТГ‑2) у пацієнтів із ХХН і ЦД 2 типу та без діабету. Новий вторинний аналіз цього дослідження, представлений D. Wheeler і співавт. на Kidney Week 2020, був присвячений оцінці ефективності дапагліфлозину залежно від етіології ХХН.

До аналізу було залучено >4300 пацієнтів з основного дослідження. Первинною комбінованою кінцевою точкою була частота стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації на ≥50%, розвитку термінальної стадії ХХН або смерті від серцево-судинних або ниркових причин. У загальній популяції дослідження дапагліфлозин знизив частоту первинної кінцевої точки на 39% (ВР 0,61; 95% ДІ ­0,51-0,72).

У підгруповому аналізі автори встановили, що дапагліфлозин істотно знижує ризик виникнення первинної комбінованої кінцевої точки порівняно з плацебо у хворих на діабетичну нефропатію (ВР 0,63; 95% ДІ ­0,51-0,78) та гломерулонефрит (ВР 0,43; 95% ДІ ­0,26-0,71). Натомість достовірної користі від препарату не отримали пацієнти з ішемічною/гіпертонічною ХХН (ВР 0,75; 95% ДІ ­0,44-1,26) і ХХН, спричиненою іншими чи невідомими причинами (ВР 0,58; 95% ДІ ­0,29-1,19). Найбільшу користь від призначення дапа­гліфлозину отримали хворі з IgA‑нефропатією (ВР 0,29; 95% ДІ ­0,12-0,73).

Однією зі вторинних кінцевих точок дослідження була частота винятково ниркових подій (стійке зниження швидкості клубочкової фільтрації на ≥50%, прогресування до термінальної стадії ХХН або смерть від ниркових причин). Загалом їх ризик було знижено на 44% у разі застосування дапагліфлозину порівняно з плацебо (ВР 0,56; 95% ДІ ­0,45-0,68). Що стосується підгрупових відмінностей, то результати були схожими з описаними вище. Достовірне зниження ризику спостерігалося для діабетичної нефропатії (ВР 0,55; 95% ДІ ­0,43-0,71) та гломерулонефриту (ВР 0,43; 95% ДІ ­0,26-0,72). Зниження ризику в групах ішемічної/гіпер­тонічної ХХН (ВР 0,74; 95% ДІ ­0,40-1,36) і ХХН, спричиненої іншими чи невідомими причинами (ВР 0,81; 95% ДІ ­0,35-1,83), не досягло статистичної значимості.

Ще однією вторинною кінцевою точкою була частота серцево-судинних подій (серцево-судинної смерті чи госпіталізації щодо серцевої недостатності). Достовірне зменшення ризику цих подій у разі призначення дапагліфлозину порівняно з плацебо було ­зафіксоване лише в пацієнтів із діабетичною нефропатією (ВР 0,67; 95% ДІ ­0,50-0,90).

Також тільки в підгрупі пацієнтів із діабетичною нефропатією відзначено суттєве зниження загальної смертності при використанні дапагліфлозину порівняно з плацебо (ВР 0,72; 95% ДІ ­0,54-0,97).

Отже, дапагліфлозин ефективний майже при всіх формах ХХН, але найбільшу користь від цього препарату отримують хворі на діабетичну нефропатію.

Циклічна терапія кортикостероїдами та циклофосфамідом ефективніша за застосування такролімусу й ритуксимабу в пацієнтів з ідіопатичною мембранозною нефропатією

Метою відкритого порівняльного дослідження G. Fernandez Juarez і співавт. було визначити оптимальну стратегію лікування пацієнтів з ідіопатичною мембранозною нефропатією та стійким нефротичним синдромом (n=86). Вони порівняли такі схеми:

  • циклічне (поперемінне) лікування кортикостероїдами та циклофосфамідом протягом 6 міс (кожен препарат по 1 міс);
  • послідовне лікування такролімусом (6 міс у повній дозі з поступовим зменшенням протягом наступних 3 міс) і ритуксимабом (1 г на 6-му місяці).

Через 24 міс спостереження пацієнти першої групи мали на 44% вищі шанси зберегти повну чи часткову ремісію нефротичного синдрому порівняно з хворими другої групи (ВШ 1,44; 95% ДІ ­1,08-1,92). У стані повної ремісії наприкінці дослідження були 60% пацієнтів першої групи та 26% другої (ВШ 2,36, 95% ДІ ­1,34-4,16). Різниця між групами за частотою досягнення ремісії ставала помітною вже через 3 міс від початку лікування. Імунологічна відповідь була також швидшою в першій групі. Частота рецидиву в тих, хто вже досяг ремісії на тлі досліджуваного лікування, становила 2,7% у першій групі та 12% у другій.

Як зазначають дослідники, інгібітори кальциневрину продемонстрували хорошу ефективність в індукуванні ремісії, але характеризуються досить високою частотою рецидиву після припинення терапії. Частота небажаних явищ була зіставною в обох групах; летальних побічних ефектів зафіксовано не було.

Регіонарний цитрат або системний гепарин: що краще для діалізних фільтрів?

Пошуку відповіді на це запитання було присвячене багатоцентрове рандомізоване дослідження RICH, у якому взяли участь 638 критично хворих пацієнтів із гострим ураженням нирок на замісній нирковій терапії. Нагадаємо, що згідно з настановою KDIGO в таких пацієнтів перевага віддається регіонарному цитрату, але ця рекомендація має невелику силу – ​2b. Саме тому було сплановано та проведено випробування RICH.

З’ясувалося, що регіональне застосування цитрату подовжує «життя» діалізного фільтра в середньому на 11,2 год (95% ДІ ­8,2-14,3 год; р<0,001) порівняно із системною гепаринотерапією. Проте за другою первинною кінцевою точкою (90-денною загальною смертністю) статистично значимої різниці встановлено не було (ВР 0,91; 95% ДІ ­0,72-1,12; р=0,38). Не відрізнялася між групами також смертність за 28, 60 днів і рік.

Що стосується профілю безпеки, то регіонарне застосування цитрату суттєво зменшило ймовірність кровотеч (ВР 0,27; 95% ДІ 0,15-0,49; р<0,001), але збільшило ризик розвитку інфекційних ускладнень (ВР 1,71; 95% ДІ ­1,23-2,39).

Наразі дослідницька група здійснює фармако­економічний аналіз, щоби визначити економічно ефективнішу технологію.

Підготувала Наталя Александрук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Нефрологія

23.02.2021 Нефрологія Урологія та андрологія Трансплантологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Хронічне відторгнення ниркового алотрансплантата: діагностика, профілактика, лікування

Серед причин втрати алотрансплантата нирки основне місце посідає хронічне відторгнення трансплантата (30-80% за даними різних авторів). Тому пошук дієвих форм профілактики та лікування цього ускладнення є одним з найбільш актуальних завдань сучасної трансплантологічної науки. ...

23.02.2021 Нефрологія Урологія та андрологія Трансплантологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасний протокол імуносупресії при трансплантації нирок

Імуносупресивна терапія є одним із ключових факторів для успішної трансплантації та подальшого здоров’я пацієнта. Профілактична імуносупресивна терапія після трансплантації нирки має тривати визначений час, за необхідності показане призначення різних комбінацій препаратів та підбір протоколу імуносупресії, який враховує індивідуальні особливості та супутні патології в конкретного пацієнта з відповідною зміною лікарських засобів....

23.02.2021 Нефрологія Урологія та андрологія Трансплантологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні можливості покращення результатів трансплантації нирки

Наприкінці минулого року відбулася науково-практична конференція «Проблеми та виклики сучасної трансплантології», на якій обговорювалися новітні можливості покращення результатів трансплантації, а також підходи до вирішення таких складних завдань, як реконструкція судинної ніжки трансплантата нирки та трансплантація нирки від АВ0-несумісного родинного донора....

31.07.2020 Нефрологія Урологія та андрологія Вибір ефективного і безпечного знеболювального препарату у хворих із порушеннями функції нирок

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – група лікарських засобів, які найбільш широко застосовуються у клінічній практиці лікарів багатьох спеціальностей. НПЗП в основному призначають для лікування больового синдрому, запалення та лихоманки. Зазвичай вони добре переносяться відносно здоровими людьми, але в осіб із певними факторами ризику ця група препаратів може викликати НПЗП-індуковані ураження нирок [4]....