Діагностика та лікування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом

23.02.2021

Гострий ішемічний інсульт є однією із пріоритетних проблем у галузі охорони здоров’я. Наріжним каменем ефективної медичної допомоги при інсульті нині лишається своєчасне реперфузійне лікування. При веденні осіб після інсульту важливими є раннє розпізнавання симптомів, скерування до відповідного медичного центру, ефективна оцінка та належні терапевтичні заходи з боку інсультної бригади. R. Hurford et al. на основі огляду досліджень підготували рекомендації щодо діагностики й лікування гострого ішемічного інсульту та транзиторної ішемічної атаки (ТІА) на допомогу неврологам-практикам. Матеріал опублікований у виданні Practical Neurology (2020; 20: 306‑318).

Серед провідних причин смерті та неврологічної непраце­здатності дорослих представників населення Великої Британії інсульт посідає четверте та перше місця відповідно (Stroke Association, 2018). Пов’язане з цим соціально-економічне навантаження є величезним. Тож інсульт – ​одне з основних захворювань, що знаходяться під прицільною увагою Націо­нальної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS).

Мета лікування пацієнтів з інсультом – ​досягти поліпшення стану за допомогою внутрішньовенного тромболізису (ВВТ) та/або ендоваскулярної тромбектомії (ЕВТ) відповідно до індивідуальних особливостей хворих. Усі пацієнти потребують ретельного спостереження щодо раннього погіршення неврологічного стану та запобігання вторинних ускладнень. Своєчасне дослід­жен­ня механізму інсульту дозволяє розпочати вторинне профілактичне лікування. Майбутні цілі включають поліпшення доступності ЕВТ, використання вдосконалених методів візуалізації для розширення терапевтичних вікон та розробку нейропротекторних засобів для запобігання вторинному ураженню нейронів.


Модель надання медичної допомоги пацієнтам із ТІА / малим інсультом

Усі пацієнти із підозрою на ТІА або неінвалідизувальний інсульт мають звернутися / бути скеровані до фахівця протягом 24 год. Особам із підозрою на ТІА слід негайно прийняти 300 мг ацетилсаліцилової кислоти (АСК) при зверненні до клініки та перед застосуванням методу нейровізуалізації (NICE, 2019).

Обстеження включає такі терапевтичні заходи:

  • лабораторні дослід­жен­ня – ​загальний аналіз крові, аналіз крові на вміст сечовини й електролітів; оцінка функціонального стану печінки; визначення вмісту C-реактивного білка, глікованого гемоглобіну; оцінка показників ліпідограми, скринінгової коагулограми;
  • електрокардіографія у 12 відведеннях;
  • нейровізуалізація – ​часто комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку без контрастування; в останніх рекомендаціях йдеться про доцільність проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) того ж дня, включно із використанням дифузійно-зваженої візуалізації (ДЗВ) та методик, чутливих до руху крові (зокрема візуалізації з градієнтими ехосигналами та зваженої за чутливістю) (NICE, 2019).

дуплексна ультразвукова доплерографія каротидної артерії або КТ/МР-ангіографія у разі доступності.

Лікування:

1. Антитромбоцитарна терапія:

  • при ТІА високого ризику (≥4 балів відповідно до шкали ABCD2 – ​клінічного інструменту для швидкого визначення раннього ризику інсульту протягом перших 2, 7 та 90 днів після епізоду) або малому інсульті – ​подвійна антитромбоцитарна терапія протягом 21 дня (навантажувальна доза клопідогрелю 300 мг + 75 мг АСК, надалі 75 мг АСК + 75 мг клопідогрелю щодня), а потім прий­мання клопідогрелю по 75 мг щодня впродовж життя (Prasad et al., 2018);
  • при ТІА низького ризику – ​навантажувальна доза АСК 300 мг із подальшим застосуванням 75 мг щодня або навантажувальна доза клопідогрелю 300 мг із подальшим прийманням 75 мг щодня.

2. Високоінтенсивна статинотерапія (наприклад, аторвастатином у дозі 80 мг на ніч).

3. Антигіпертензивне лікування у разі потреби.

4. Спостереження у лікаря через місяць.

Відповідно до рекомендацій щодо модифікації способу життя, не варто сідати за кермо автомобіля протягом одного місяця з дати епізоду. Якщо немає залишкових симптомів або спостерігається майже повне відновлення, можна повернутися до водіння. Якщо залишкові прояви зберігаються (особливо геміанопсія, гемінеглект), ймовірно, знадобиться додаткове обстеження, перш ніж можна буде керувати автомобілем. Окрім того, слід відмовитися від куріння, контролювати вагу, збільшити щоденну фізичну активність і зменшити споживання солі за потреби.


Організація медичної допомоги особам з інсультом

Початок застосування рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (rtPA) для проведення системного ВВТ при гос­трому ішемічному інсульті потребував запрова­д­жен­ня значних змін в організації лікування інсульту. Поява формулювання «час – ​це мозок» (time is brain), яке підкреслює, що нервова тканина людини швидко руйнується в міру прогресування інсульту, сприяла розробці ефективних інструментів, як, наприклад, прос­тий, але надійний тест для діагностування інсульту в домашніх умовах «Обличчя, рука, мова, час» (FAST) (Wolters et al., 2015).

Організація надання медичної допомоги при інсульті залежить від географічних чинників, але основні терапевтичні правила й заходи є загальними, зокрема у Великій Британії. Скерування пацієнтів, яким показано ЕВТ, до спеціального інсультного центру може підвищити ймовірність сприятливого результату, навіть якщо інші медичні заклади знаходяться ближче. У центрах первинної допомоги при інсульті зазвичай ініціюють процедуру ВВТ, а також переводять кандидатів для проведення ЕВТ до центру комплексного лікування інсульту (Milne et al., 2017). Сільські лікарні без інсультної бригади можуть зв’язуватися з міськими закладами за допомогою засобів телемедицини (Hurford, Tyrrell, 2013; Meyer et al., 2008). Ключовим аспектом будь-якої моделі догляду хворих після інсульту є те, що вони мають нагоду без затримки отримати консультацію з фахівцем, дос­туп до нейровізуалізації, медичну допомогу в інсультному відділенні тощо.

Слід зауважити, що поки у пацієнта зберігаються симптоми, без належного обстеження неможливо встановити характер події – ​чи це ТІА, чи інсульт. Особи із завершеною ТІА (усунення симптомів протягом 24 год) або малим, неінвалідизувальним інсультом потребують негайного дослід­жен­ня патогенетичного механізму та вторинного профілактичного лікування (NICE, 2019).

Діагностика

Збір анамнезу

Як відомо, анамнез має вирішальне значення при встановленні діагнозу. В умовах гострого інсульту клінічні деталі є дуже важливими (зокрема, повідомлені членами сім’ї або свідками події). Раннє визначення того, чи перебуває па­цієнт у терапевтичному вікні для проведення реперфузійного лікування, задає темп для подальших досліджень.

Також необхідно зафіксувати час появи симптомів інсульту, та як швидко вони розвинулися. Симптоми інсульту зазвичай раптові, хоча є винятки – ​переривчасті прояви синдрому предикторів капсулярного інсульту або продромальні симптоми оклюзії базилярної артерії мозку. Ступінь тяжкості в перші години після інсульту часто варіює, і за початковим поліпшенням може відбуватися погіршення стану, особливо при оклюзії внутрішньочерепних судин.

Короткий аналіз історії хвороби пацієнта, особливо судинних чинників ризику, впливає на процес постановки діагнозу. Фактори ризику, пов’язані з ішемічним інсультом, включають куріння, артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію, цук­ровий діабет, захворювання серця та периферичних судин, зловживання психоактивними речовинами. Наявність стенозу сонної артерії або фібриляції передсердь в анамнезі може допомогти у встановленні діагнозу (Hankey, 2017). З’ясування переліку раніше застосовуваних ліків буде корисним для визначення ймовірних коморбідних захворювань, факторів ризику розвитку інсульту, а також того, чи приймає пацієнт пероральні антикоагулянти, що є потенційним протипоказанням для проведення тромболізису.

Є низка станів, які можуть маскуватися під інсульт. На них припадає щонайменше 20‑25% гострих проявів, тому важливо проаналізувати анамнез хворого для можливого виявлення їх у минулому. За даними дослід­жен­ня L.M. Gibson та W. Whiteley (2013), найпоширенішими були судоми, синкопе, сепсис, мігрень та пухлини мозку. Помилки в діагностуванні інсультів у вертебробазилярному басейні трапляються втричі частіше, ніж у каротидному, оскільки перші часто проявляються неспецифічними ізольованими симптомами, зокрема запамороченням або головним болем (Banerjee et al., 2018).

Обстеження пацієнта

Необхідно негайно оглянути пацієнта з інсультом, при цьому зосередитися на рівні свідомості, відхиленні голови та/або погляду, цілеспрямованості рухів тощо. Початковий скринінг стану дихальних шляхів, дихання, кровообігу й життєво важливих функцій дозволить перевірити стан серцево-судинної системи та можливість проведення дуплексного сканування.

До 80% пацієнтів із гострим ішемічним інсультом мають підвищений артеріальний тиск (АТ), зокрема систолічний ≥140 мм рт. ст., який спонтанно нормалізується протягом нас­тупних тижнів, але пов’язаний із гіршими результатами як при ішемічному інсульті, так і внутрішньомозковому крововиливі (ВМК) (Qureshi et al., 2007; Toyoda et al., 2006; McManus, Liebeskind, 2016). Причина минущої постінсультної гіпертензії невідома, але потенційні механізми включають порушення церебральної авторегуляції або неінсультні причини, такі як затримання сечі та психологічний стрес (Fischer, Rothwell, 2011).

Необхідно провести радше сфокусоване, ніж розширене неврологічне обстеження, щоб ідентифікувати зону судинного ураження, а також кількісно оцінити фізичні порушення за допомогою шкали тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS). Обмеження для клінічного обстеження при надгострій клінічній ситуації включають ознаки незрілості фізичних функцій (як-от гіпертонус або жваві рефлекси). Пацієнти з ажитацією або дисфазією мають перебувати під пильною увагою при оцінці парезу кінцівок, рухів очей або полів зору.

NIHSS є найчастіше використовуваною шкалою оцінки неврологічного дефіциту, застосування якої потребує небагато часу (≤10 хв) (Brott et al., 1989). Вона може слугувати для моніторингу тяжкості та виявлення неврологічних порушень, відбору пацієнтів для реперфузійної терапії тощо. Обмеження методу включають недостатню оцінку уражень недомінантної півкулі мозку, представлених апраксією або анозогнозією, а також низьку чутливість до порушень кровопостачання у вертебро­базилярному басейні (Lyden et al., 2004; Sato et al., 2008).

Швидке розпізнавання типу інсульту підвищує достовірність діагнозу та сприяє ефективному неврологічному обстеженню. Ураження великої кровоносної судини свідчить про атероемболічну першопричину події, тоді як лакунарний інфаркт пов’язаний з ураженням дрібних судин мозку. За лакунарного інфаркту наявні контралатеральні моторні, сенсорні або сенсомоторні порушення, синдром «дизартрії / незграбної кисті» (природа якого також може бути кортикальною) та атаксичний геміпарез.

Для оцінки стану пацієнтів із гострим вестибулярним синдромом часто використовують триступеневий протокол HINTS: Head-Impulse (тест імпульсного руху голови) – ​Nystagmus (оцінка ністагму) – ​Test-of-Skew (тест на визначення косої девіації), призначений для діагностування «біля ліжка хворого». Цей метод має високу чутливість (100%) та специфічність (96%) і потребує близько 1 хв (Kattah et al., 2009; Krishnan et al., 2019). Оскільки позитивне прогностичне значення окремого тесту імпульсного руху голови (що передбачає наявність однобічної периферичної вестибулопатії) становить лише 69%, його результати слід тлумачити з обережністю (Wren et al., 2009).

Методи дослід­жен­ня

Візуалізація

Швидку нейровізуалізацію доцільно проводити у па­цієнтів із гострим інсультом. У рекомендаціях Американської асоціації з вивчення інсульту (ASA) йдеться про те, що єдиним необхідним попереднім дослід­жен­ням має бути визначення рівня глюкози в капілярній крові (Jauch et al., 2013). Введення внутрішньовенної (в/в) канюлі часто потрібне для візуалізації контрастної речовини або перфузії та дозволяє одночасно отримати кров для аналізу. Зазвичай це передбачає перевірку на наявність інфекцій, функції нирок та, якщо пацієнт приймає антикоагулянти, аналіз скринінгової коагулограми.

Нейровізуалізацію при надгострому інсульті продовжують проводити здебільшого на основі даних КТ (Brazzelli et al., 2013). Неконтрастна КТ голови – ​швидкий, чутливий та економічно вигідний метод для виключення внутрішньочерепного крововиливу (ВЧК); зазвичай його достатньо для прийняття рішення щодо тромболізису (Wardlaw et al., 2004). Однак КТ має набагато нижчу чутливість та специфічність стосовно гострої ішемії. Ступінь пошкод­жен­ня паренхіми можна визначити за допомогою 10-пунктової шкали ASPECTS (програми Alberta для оцінки ранніх ішемічних змін на КТ при інсульті головного мозку) (Barber et al., 2000).

Мультимодальна КТ-візуалізація включає КТ-перфузію та/або КТ-ангіографію, а також неконтрастну КТ із метою полегшення вибору кандидатів для реперфузійної терапії. Швидку мультимодальну КТ можна виконувати під час лікування гострого інсульту. В інсультних центрах мають бути наявні чіткі протоколи із зазначенням клінічних умов для проведення процедур, щоб запобігти затриманню призначення rtPA (Salottolo et al., 2011).

Слід терміново виконати КТ-ангіографію шийних та інтракраніальних судин у разі підозри на оклюзію великої внутрішньочерепної артерії. Остання є маркером поганого прогнозу при малому інсульті й TIA (Salottolo et al., 2011). До того ж спостережні дані свідчать про те, що для пацієнтів з оклюзією інтракраніальної великої артерії, але без інвалідизувальних симптомів може виявитися корисним тромболізис (Heldner et al., 2015).

МРТ має набагато більшу чутливість щодо ішемії, ніж КТ, особливо у випадку малого інсульту, коли є можливість передбачити погані коротко- та довгострокові результати (Hurford et al., 2019). Крім того, порівняння різних послідовностей дозволяє встановити приблизний час з моменту початку події (Vilela, Rowley, 2017).

Принципи лікування гострого інсульту

Основна мета лікування при гострому ішемічному інсульті – ​врятувати ішемізовану, але життєздатну тканину мозку шляхом реканалізації закупорених мозкових артерій та реперфузії ішемічної напівтіні (Astrup et al., 1981). Залежний від часу ефект реперфузійної терапії («час – ​це мозок») відображає патофізіологічний стан колатерального кровообігу в пацієнтів протягом декількох годин (Saver, 2006). На рисунку відображений структурований підхід до проведення реперфузійної терапії при гострому інсульті.

Пацієнтам зі значним підвищенням АТ (систолічний АТ ≥185 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥110 мм рт. ст.) тромболізис не рекомендований. Такі хворі можуть потребувати призначення антигіпертензивної терапії в/в препаратами (наприклад, лабеталолом або тринітрату гліцерилом). Однак бракує доказів того, що зниження АТ у даному клінічному контексті допомагає поліпшити ситуацію. За останніми даними, виявлений складний взаємозв’язок реперфузії, АТ та наслідків для па­цієнта; зокрема є свідчення, що зниження АТ перед реперфузійним лікуванням може бути недоцільним (Hong et al., 2019).

Стратегії застосування екстреної реперфузії

Внутрішньовенний тромболізис

Тканинний активатор плазміногену розщеплює його на поверхні тромбів, при цьому утворюється плазмін, потужний ендогенний фібринолітичний фермент (Medcalf, Davis, 2012). Застосування rtPA (альтеплази) в/в поліпшує функціональні результати при гострому ішемічному інсульті у разі застосування не пізніше ніж упродовж 4,5 год після появи симптомів (NICE, 2019; Hacke et al., 2008). Відносна користь rtPA не залежить від вихідної тяжкості інсульту або віку хворого (Emberson et al., 2014; Lansberg et al., 2009).

У британських рекомендаціях зазначено, що в усіх пацієнтів з інвалідизувальними симптомами слід розглядати можливість використання rtPA протягом 3 год із моменту виникнення симптомів та до 4,5 год – ​в осіб віком до 80 років. Через 4,5‑6 год після епізоду рішення щодо лікування слід приймати індивідуально. При цьому варто враховувати, що переваги є меншими, ніж при більш ранній терапії, але ризик гіршого клінічного наслідку, включно зі смертю, не зростає (Wardlaw et al., 2012). На даний час існує мало доказів на підтверд­жен­ня користі тромболізису в пацієнтів із неінвалідизувальним ішемічним інсультом (Khatri et al., 2018). Симптоматичний ВМК є найнебезпечнішим побічним ефектом rtPA. Проте крововилив, пов’язаний зі значним погіршенням неврологічного стану, спостерігається лише приблизно у 1,9% хворих, що отримали лікування (Seet, Rabinstein, 2012; Saver, 2007).

Асоційована з реперфузією геморагічна трансформація час­тіше зустрічається в осіб із великими інфарктами. Порушення неврологічних функцій після інфузії rtPA є звичайним явищем, але переважно відображає початкове ішемічне пошко­­д­жен­ня. При вивченні серії випадків було виявлено, що лише в 1 із 511 пацієнтів стан погіршився через ВМК під час інфузії rtPA. Найбільше порушення функціонування, пов’язане із ВМК, відбулося після повної інфузії rtPA та значною мірою асоціювалося з початковою ішемією, а не з ВМК (James et al., 2018). Погіршення стану хворих потребує термінового проведення повторної нейровізуалізації для з’ясування причини; інфу­зію rtPA зазвичай призупиняють до отримання результатів.

Оролінгвальний ангіоневротичний набряк являє собою часте ускладнення лікування rtPA. Більшість випадків є легкими та минають самостійн, але тяжкі, що виникають орієн­товно в 1% пацієнтів, потребують підтримання прохідності дихальних шляхів. Підвищений ризик розвитку цього стану мають хворі, які приймають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, або особи з ішемією інсулярної зони мозку (Hurford et al., 2015). В інсультних центрах мають бути розроблені відповідні протоколи для оцінки стану пацієнтів та термінового лікування ангіоневротичного набряку.

Ендоваскулярна тромбектомія

Незважаючи на загальну користь від rtPA, у пацієнтів з оклюзією проксимального відділу великої внутрішньо­черепної артерії наявні низькі показники реканалізації при тромболізисі, а ймовірність сприятливого результату становить 25% (Bhatia et al., 2010; Mishra et al., 2014). Переваги ЕВТ на додаток до оптимальної фармакотерапії були доведені у дев’яти рандомізованих дослід­жен­нях порівняно з лише оптимальним медикаментозним лікуванням (включно з rtPA в/в у більшості випадків) в осіб з оклюзією судин у каротидному басейні (Bracard et al., 2016; Muir et al., 2017; Khoury et al., 2017).

У рекомендаціях Національного інституту охорони здоров’я та досконалості надання медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2019) зазначено, що ЕВТ слід проводити у пацієнтів з інвалідизувальним гострим ішемічним інсультом (≥6 балів за NIHSS) через ураження судин у каротидному басейні впродовж 6 год та вертебробазилярному басейні до 24 год після появи симптомів. Хворі з нижчим показником за NIHSS, але функціональними симптомами недієздатності також можуть бути кандидатами для проведення процедури через високий ризик погіршення стану, пов’язаний з оклюзією великих судин (Mokin et al., 2019).

Користь ЕВТ значною мірою залежить від часу виконання (Saver et al., 2016). Так, у кількох клінічних випробуваннях мав місце сприятливий результат цієї процедури порівняно з медикаментозним лікуванням у хворих з оклюзією судин у каротидному басейні через більш ніж 6 год, однак дані було отримано за участю невеликої кількості пацієнтів (Jovin et al., 2015; Goyal et al., 2015; Evans et al., 2018). За результатами двох випробувань – ​DEFUSE3 і DAWN, терапевтичне вікно було ще більше розширене за допомогою КТ-перфузії або перфузійної ДЗВ: до 16 та 24 год відповідно (Albers et al., 2018; Nogueira et al., 2018). Було показано, що при застосуванні візуалізаційних методів можна відібрати кандидатів із достатнім колатеральним кровопостачанням для виконання ЕВТ із приводу оклюзії великих судин, що з високою імовірністю матиме сприятливий результат.

Оптимальний режим анестезії під час процедури ЕВТ ще не визначений. Ретроспективні дані свідчать про те, що загальна анестезія може бути шкідливою (однак є імовірність їхньої необ’єктивності через індивідуальні характеристики пацієнтів), тоді як в одноцентрових рандомізованих дослід­жен­нях спостерігалися її нейтральні або позитивні ефекти (Davis et al., 2012; Zhang et al., 2019). Багатоцентрові рандомізовані випробування тривають (Evans et al., 2017).

Частота ускладнень, пов’язаних з ЕВТ, відповідає такій за інших екстрених процедур, а серйозні побічні явища трапляються рідко (Behme et al., 2014). Хоча несприятливі ефекти зустрічаються приблизно у 15% пацієнтів (включно зі спазмом судин, перфорацією або розшаруванням артерій, симптоматичним ВМК тощо), на клінічний результат це загалом не впливає (Balami et al., 2018).

Блок інтенсивної терапії гострого інсульту та ранні ускладнення

У рекомендаціях наголошено, що слід направляти всіх пацієнтів із гострим ішемічним інсультом безпосередньо до блоку інтенсивної терапії гострого інсульту (Behme et al., 2014). Ключові терапевтичні заходи передбачають застосування мультидисциплінарного підходу (як-от лого-, фізіо-, ерготерапія) та сестринський догляд (Paley et al., 2018; Bray et al., 2014). Основна мета та функції медичного персоналу інсультного блоку – ​запобігання розвитку повторних інсультів шляхом підтримання фізіологічного гомеостазу та моніторинг неврологічного статусу (Middleton et al., 2011). Також пацієнтові доцільно виконати приліжкову кардіотелеметрію, якщо фібриляцію передсердь не підтверджено.

Погіршення неврологічного стану після перенесеного інсульту потребує термінового проведення нейровізуалізації. Ранні неврологічні ускладнення включають рецидивну ішемію, набряк мозку або геморагічну трансформацію. Повторну візуалізацію мозку приблизно через 24 год після введення rtPA слід виконати для отримання даних щодо частоти ВМК для перевірки ефективності лікування. Щойно геморагічні ускладнення будуть виключені через 24 год, слід розпочати антитромбоцитарну терапію, зазвичай АСК у дозі 300 мг щодня протягом двох тижнів із подальшою монотерапією клопідогрелем упродовж життя.

Пацієнти з великим півкульним інфарктом внаслідок гострої оклюзії проксимального відділу середньої мозкової або внутрішньої сонної артерій мають підвищений ризик розвитку злоякісного набряку мозку зі смертністю до 78% (Hacke et al., 1996). Декомпресивна гемікраніектомія збільшує шанси на виживання, але у пацієнтів все одно нерідко має місце інвалідність високого ступеня внаслідок її проведення (Alexander et al., 2016). Незважаючи на це, після процедури більшість хворих оцінюють якість свого життя як задовільну (van Middelaar et al., 2015).

За даними сучасних досліджень, в оновлених рекомендаціях NICE (2019) верхню вікову межу для розгляду декомпресивної гемікраніектомії було скасовано. Поточні критерії прийнятності для її проведення такі:

  • хірургічне втручання можна виконати через 48 год від початку інсульту;
  • клінічні порушення, які вказують на розвиток інфаркту середньої мозкової артерії, при оцінці за шкалою NIHSS >15 балів;
  • зниження рівня свідомості (≥1 за NIHSS);
  • інфаркт ≥50% ділянки середньої мозкової артерії за даними КТ-сканування або об’єм інфаркту >145 см3 при ДЗВ.

Висока частота розвитку дисфагії після інсульту є фактором ризику аспіраційної пневмонії та пов’язана зі збільшенням ступеня інвалідності й смертності (Martino et al., 2005). У рекомендаціях йдеться про доцільність оцінки функції ковтання у пацієнтів біля ліжка та відповідної адаптації перорального приймання для запобігання аспірації (NICE, 2019). Обсерваційні дані свідчать, що відстрочена оцінка функції ковтання асоційована з вищою імовірністю аспіраційної пневмонії (Smith et al., 2018; Bray et al., 2017). Профілактика антибіотиками виявилася не­ефективною (Kalra et al., 2015).

Неамбулаторні пацієнти з ішемічним інсультом мають високий ризик тромбозу глибоких вен (Kelly et al., 2004). Профілактику шляхом застосування низькомолекулярного гепарину не рекомендовано через імовірність геморагічної трансформації, хоча деякі дослід­жен­ня не показали додаткового ризику (Sherman et al., 2007). Пристрої для переривчастої пневматичної компресії ефективні (порівняно з компресійними панчохами) для зниження ризику тромбозу глибоких вен. Їх доцільно використовувати всім неамбулаторним хворим на інсульт.

Висновки

Інсульт чинить руйнівний вплив на життя пацієнтів, тож своєчасні дії фахівця значно зменшують тягар інвалідності та летальні випадки. Важливо розпізнати інсульт на догоспітальному етапі та направити хворого до спеціалізованого відділення для отримання належної медичної допомоги. Пацієнти з неінвалідизувальним інсультом або ТІА мають бути обстежені протягом 24 год. Реперфузійна терапія шляхом проведення ВВТ та/або ЕВТ є високоефективним методом лікування, успішність результату якої залежить від часу. Всі хворі повинні проходити лікування у блоці інтенсивної терапії гострого інсульту для моніторингу фізіологічних порушень, включно з набряком мозку, та вжиття відповідних заходів, а також оперативного обстеження, що дозволить розпочати вторинну профілактичну терапію.

Ведення пацієнтів з інсультом як галузь охорони здоров’я швидко розвивається, з’являються нові терапевтичні можливості, здатні змінити життя хворих після інсульту як основної причини неврологічної недієздатності. Оновлення методів діагностики та практичний досвід матимуть велике значення для неврологів.

Підготувала Олена Коробка

Спецвипуск «Інсульт», Додаток до № 1 (56), 2021 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

17.04.2021 Неврологія Місце нейролептиків у загальносоматичній практиці, в т. ч. можливості психофармакокорекції сформованого синдрому вигорання медичних працівників

Синдром професійного вигорання (СВ, або СПВ) медичних працівників у XXI столітті набирає обертів за поширенням як стрес-реакція на виробничі й емоційні вимоги, що з’являються внаслідок надмірної відданості своїй роботі з одночасним нехтуванням сімейним життям, відпочинком тощо (ВООЗ, 2019). СВ є процесом поступової втрати емоційної, когнітивної та фізичної енергії [1-4]. Отже, доречно розглядати це явище в аспекті особистої деформації внаслідок дії тривалого впливу професійних стресів середньої інтенсивності [1, 5-8]....

17.04.2021 Неврологія Діабетична нейропатія: чому не можна обмежуватися лише контролем глікемії та симптоматичним лікуванням?

Діабетична нейропатія (ДН) рано чи пізно розвивається майже в половини хворих на цукровий діабет (ЦД), пізно діагностується, складно піддається лікуванню та загрожує серйозними наслідками, а отже, слід визнати, що вона є справжнім викликом для клініцистів. Однак певних успіхів у терапії цього ускладнення було досягнуто, коли фокус уваги змістився з контролю глікемії та симптоматичної терапії на патогенетичне лікування. Саме своєчасна й адекватна патогенетична терапія сьогодні багато в чому зумовлює прогноз ДН....

10.04.2021 Інфекційні захворювання Неврологія Тривожно-депресивний синдром та COVID‑19: інновації психофармакології

У березні 2021 року відбувся IX Всеукраїнський конгрес «Профілактика. Антиейджинг. Україна». Провідні фахівці представили доповіді щодо інноваційних розробок у галузі профілактичної та антиейджинг медицини, а також сучасні доказові підходи до лікування. Не оминули увагою й одну з найактуальніших проблем сьогодення – пандемію COVID-19 та її вплив на якість життя. Ганна Сергіївна Бондаренко, к. мед. н., лікар-невролог, виступила із промовою на тему «Тривожно-депресивний синдром в час пандемії COVID-19. Що нового в методах фармакологічної корекції?»....

10.04.2021 Неврологія Ендокринологія Цукровий діабет 2-го типу як фактор ризику розвитку та прогресування хвороби Паркінсона

Цукровий діабет (ЦД) 2-го типу та хвороба Паркінсона (ХП) – ​поширені захворювання, які часто співіснують в осіб похилого віку. Раніше в межах систематичних оглядів та метааналізів вже вивчали зв’язок між ЦД та ризиком розвитку ХП, але докази були суперечливими. H. Chohan et al. проаналізували дані обсерваційних досліджень із метою детальнішого розгляду ЦД 2-го типу як фактора ризику виникнення і прогресування ХП. Пропонуємо до вашої уваги огляд отриманих результатів, розміщених у виданні Movement Disorders (2021; doi: 10.1002/mds.28551)....